Reanimación Obstétrica y Generalidades en Cirugía

La gestación impone una sobrecarga cardiovascular adicional a la paciente. La incidencia de parada cardiorrespiratoria (PCR) en gestantes es de 1:12.000 a 1:30.000 embarazos. A partir de las 20 semanas de gestación, el crecimiento uterino puede comprimir la vena cava inferior y la aorta, comprometiendo el retorno venoso y el gasto cardíaco, lo que puede generar hipotensión o shock y desencadenar una parada cardiorrespiratoria.

Además, existe un mayor riesgo de broncoaspiración debido a la insuficiencia del esfínter gastroesofágico. La intubación orotraqueal (IOT) precoz con presión sobre el cricoides puede disminuir este riesgo y mejora la ventilación pulmonar, aunque en gestantes pueden ser necesarios tubos de menor tamaño por los cambios anatómicos. La carga de energía estándar para la desfibrilación es la misma (preferiblemente bifásica de 120 a 200 J), siendo los parches adhesivos la elección sobre las palas.

Causas de la Parada Cardiorrespiratoria en Gestantes

Enfermedad Cardiovascular

Las enfermedades cardiovasculares preexistentes o adquiridas durante el embarazo son factores de riesgo importantes para la PCR. Estas incluyen:

• Enfermedad cardíaca o valvular previa.
• Miocardiopatía periparto.
• Infarto agudo de miocardio (IAM).
• Aneurisma o disección aórtica.

Trastornos Hipertensivos del Embarazo

Los estados hipertensivos son las patologías más frecuentes durante el embarazo y una de las principales causas de morbimortalidad materno-fetal, y la principal causa de muerte de la mujer obstétrica en los países desarrollados, representando alrededor del 5% de los casos.Estos trastornos incluyen la preeclampsia, eclampsia y el síndrome HELLP.

Hipertensión Gestacional

Se define como una tensión arterial (TA) sistólica ≥ 140 mmHg y/o TA diastólica ≥ 90 mmHg, que aparece después de las 20 semanas de gestación en mujeres previamente normotensas, sin presencia de proteinuria u otros signos. Para el diagnóstico, la mujer debe estar en reposo y se deben realizar dos tomas en el mismo brazo con al menos cuatro horas de diferencia. Se recomienda que la paciente esté sentada con el brazo extendido a la altura del corazón.

Preeclampsia y Eclampsia

Existe riesgo de desarrollar una preeclampsia severa cuando las cifras de TA sistólica se elevan a ≥160 mmHg y/o una TA diastólica de ≥110 mmHg, con una diferencia de seis horas entre tomas y la paciente en reposo, acompañada de proteinuria o proteinuria severa (≥2 gramos en orina de 24 horas).

La eclampsia es la forma más grave, caracterizada por fallo cardiovascular, insuficiencia respiratoria y coagulopatía, asociada con encefalopatía, coma y convulsiones, y puede dejar déficits neurológicos persistentes. La incidencia de eclampsia es de 1:8.000 a 1:80.000 gestaciones.

El manejo de una gestante con eclampsia requiere un equipo multidisciplinar (obstetricia, anestesia, intensivistas y enfermería). Se debe colocar a la mujer en decúbito lateral izquierdo para reducir el riesgo de broncoaspiración, proteger la vía aérea y valorar el uso de dispositivos según su nivel de consciencia. El tratamiento para las convulsiones se inicia con sulfato de magnesio. Si no hay respuesta, se puede optar por la administración de diazepam intravenoso o fenitoína, pero nunca como alternativa al sulfato de magnesio. Si las convulsiones persisten, se debe proceder a la intubación y sedoanalgesia para su control.

Síndrome HELLP

El Síndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) es un trastorno hipertensivo que añade la tríada de elevación de las enzimas hepáticas, disminución de las plaquetas y hemólisis. Este síndrome conlleva una grave afectación materno-fetal y generalmente se manifiesta entre la semana 28 y 37 de gestación, aunque en un 30% de los casos puede aparecer hasta cuatro semanas posparto.

• Hemólisis: Se cree que el daño celular provoca una disminución de eritrocitos y fragmentación de los hematíes, lo que puede causar anemia. La enzima lactato deshidrogenasa (LDH) se eleva en este síndrome y es un marcador de hemólisis.
• Elevación de enzimas hepáticas: La necrosis del parénquima periportal por depósitos de fibrina en el flujo sanguíneo hepático puede ser responsable de la elevación de las enzimas hepáticas ALAT, GGT o ASAT al doble de la normalidad.
• Dolor abdominal: Las mujeres suelen presentar dolor abdominal de tipo cólico o a la palpación.

El tratamiento del Síndrome HELLP sigue la misma pauta que la preeclampsia. La finalización de la gestación dependerá de la semana y las probabilidades de éxito. El hígado graso agudo del embarazo tiene una baja incidencia (1 entre 10.000-15.000 embarazos), pero es una urgencia médica con una mortalidad del 20% en gestantes del tercer trimestre.

Hemorragia Posparto (HPP)

La hemorragia posparto es una de las principales causas de muerte materna tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Las cuatro "T" describen las causas más comunes:

• Tono (Atonía uterina): Es la causa más frecuente, representando el 70% de los casos de HPP. Se produce cuando el útero no se contrae adecuadamente después del parto.
• Trauma (Lesión del canal del parto): Generalmente por desgarros o laceraciones en el canal vaginal, cervical o uterino, a menudo asociados a partos instrumentados o episiotomías. Se manifiestan como sangrado vaginal activo y se reparan con sutura. También pueden aparecer hematomas en la vulva o vagina.
• Tejido (Retención de restos placentarios): Es crucial verificar que la placenta haya salido íntegramente para asegurar la ausencia de membranas o cotiledones en la cavidad uterina. Si se sospecha la retención de restos, se debe proceder a su extracción manual.
• Trombina (Alteraciones de la coagulación): Se debe evaluar la existencia de coagulopatías adquiridas durante el embarazo (como preeclampsia, síndrome HELLP, CID, embolia de líquido amniótico, sepsis, desprendimiento de placenta) o heredadas (hemofilia A o B, enfermedad de Von Willebrand).

Sepsis

La sepsis se define como la presencia de infección acompañada de manifestaciones sistémicas, resultando en daño a los órganos debido a la respuesta del huésped. Las toxinas microbianas liberadas en el torrente circulatorio estimulan la producción de citocinas inflamatorias por el endotelio vascular.Las infecciones más comunes incluyen:

• Endometritis: Afecta el endometrio, miometrio y parametrio, originándose por vía ascendente desde el tracto genital inferior durante el parto. La cesárea aumenta el riesgo, al igual que la duración del trabajo de parto, el tiempo de rotura de membranas, el número de tactos vaginales, la retención de restos placentarios, la HPP, la colonización por Streptococcus grupo B, la corioamnionitis previa y la obesidad. El diagnóstico es clínico, siendo la fiebre el signo más frecuente.
• Fascitis y vulvitis necrosante: Puede surgir de una incisión abdominal, episiotomía o laceración perianal. Es más común en mujeres con factores predisponentes como diabetes tipo II, inmunosupresión o enfermedad vascular. Se manifiesta con afectación de músculo y tejidos profundos, progresando a la piel con ampollas, eritema, coloración violácea, edema, dolor y necrosis.
• Mastitis: Infección del parénquima mamario, generalmente relacionada con la lactancia materna, que suele iniciarse a las 2-3 semanas del comienzo de la lactancia. La fuente principal son los microorganismos de la boca y faringe del recién nacido.
• Pielonefritis: La complicación más grave y común durante el embarazo, relacionada con la dilatación de los uréteres secundaria al aumento de progesterona. Las bacterias Gram negativas se asocian a la aparición de infecciones del tracto urinario (ITU).
• Neumonía: La neumonía adquirida en la comunidad es la más frecuente.
• Lesión de la piel: Puede ocurrir por dispositivos como la sonda vesical o catéteres periféricos.

En caso de sepsis, se deben tomar muestras de sangre para hemocultivos, idealmente en los primeros 45 minutos sin retrasar la administración de antibióticos. También se debe medir el lactato sérico para identificar la existencia de hipoxia tisular, glucólisis aeróbica u otras causas asociadas.

Manejo de la Reanimación en Obstetricia

Reanimación Cardiopulmonar (RCP)

La histerotomía de reanimación (cesárea perimortem) debe iniciarse a los 4 minutos después de la parada cardíaca. El objetivo es completar el procedimiento dentro de los 5 minutos posteriores para minimizar la hipoxia y mejorar los resultados neurológicos tanto de la madre como del feto. Se ha demostrado una mejor tasa de supervivencia si la cesárea se realiza en los primeros 5 minutos.

Tratamiento de Soporte para Coagulopatías

En casos de coagulopatías, el tratamiento de soporte incluye:

• Administración de plaquetas, con un objetivo de >50.000/mm³.
• Mantener el Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado (TTPA) en rango.
• Mantener el fibrinógeno con un objetivo de > 200 mg/dL.
• Administración de concentrados de hematíes si hay hemorragia.

Manejo de Hemorragia Posparto (HPP)

El manejo de la HPP incluye varias intervenciones:

1. Oxigenoterapia: Asegurar una saturación de oxígeno >95%. Verificar que la vía aérea permanezca protegida, siguiendo el algoritmo ABC (vía aérea, respiración, circulación).
2. Acceso venoso: Canalizar al menos dos accesos venosos de calibre n.º 14 o n.º 16 para iniciar la reanimación con líquidos, con el objetivo de una TA sistólica >90 mmHg y un relleno capilar < 5 segundos. Iniciar infusión de fluidos; el médico puede indicar la administración de hemoderivados.
3. Masaje uterino: Realizar un masaje suave y circular en el útero. Será eficaz si se nota que el útero se contrae.
4. Vaciado de vejiga: Animar a la mujer a miccionar o, en la mayoría de los casos, colocar una sonda vesical para evacuar la vejiga de manera eficaz, ya que una vejiga llena impide que el útero se contraiga completamente.
5. Fármacos Uterotónicos y Antifibrinolíticos:
   • Ácido Tranexámico: Antifibrinolítico sintético de gran actividad, administrado según orden médica.
   • Oxitocina: La OMS recomienda la oxitocina intravenosa como fármaco de primera elección, generalmente administrada en perfusión continua (20 mg en 500 ml de solución salina).
   • Misoprostol.
   • Carboprost: Análogo metilado de la prostaglandina F2α, administrado según protocolo del centro, sin superar la dosis máxima de 2 mg.
6. Compresión bimanual uterina: Una técnica efectiva cuando el sangrado persiste, introduciendo una mano por vía vaginal hasta el fondo y la otra mano presiona y masajea sobre el abdomen.
7. Balón uterino o balón de Bakri: Dispositivo que se introduce mediante un catéter. El balón, una vez inflado (generalmente con 200-300 ml de solución salina, aunque tiene capacidad de hasta 500 ml), ejerce presión sobre la pared uterina y detiene la hemorragia. Debe mantenerse hasta que el útero esté firme e ir desinflando lentamente para verificar la ausencia de sangrado. Puede permanecer colocado entre 12-24 horas. La mujer deberá llevar sonda vesical y recibir antibiótico profiláctico.
8. Traje antichoque no neumático (TANN): Dispositivo médico de neopreno diseñado para mantener la hemodinamia de la mujer durante el traslado a un centro con mayores recursos.
9. Histerectomía: Subtotal o total, como última medida en casos de HPP refractaria.
10. Reparación de trauma: Si el sangrado es por desgarros y laceraciones en la zona vaginal, perianal o uterina, se deben revisar y suturar. En caso de sospecha de hemorragia por la arteria uterina, se debe reparar en quirófano con ligadura.
11. Tromboprofilaxis: Con heparina de bajo peso molecular (HBPM) según protocolo, a partir de las 12-24 horas de la resolución del cuadro.

Atención Postparto y Recuperación

En la mayoría de los casos, la gestación y el posparto transcurren con normalidad sin necesidad de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. El posparto, también conocido como puerperio, comprende el tiempo desde el final del parto hasta la primera menstruación, generalmente unos 40-60 días. Durante este periodo, la mujer experimenta cambios fisiológicos para retornar al estado de no embarazo. Sin embargo, pueden surgir complicaciones que comprometan la vida de la madre, siendo estas la causa más frecuente de mortalidad obstétrica.

Después de la salida de la placenta, las contracciones uterinas continúan para que este órgano retorne a su tamaño y condición normal. La contracción de los músculos del miometrio permite la hemostasia al comprimir y ocluir los vasos sanguíneos que irrigan el útero. Es fundamental comprobar la altura uterina y su contracción después del parto. En las horas siguientes, el útero debe estar a nivel del ombligo o por debajo, centrado en el abdomen, y sentirse como una bola a la palpación manual. Generalmente, al 10º-12º día posparto, el útero ya no será palpable.

La expulsión de sangre o loquios dura aproximadamente un mes, con un volumen total que oscila entre 200-500 ml. Los loquios son una secreción compuesta por decidua necrótica, sangre, exudado y restos de tejido, y varían en color:

• Lochia rubra o loquios rojos: Durante los dos o tres días después del parto.
• Lochia serosa o loquios rosados: A partir del tercer o cuarto día.
• Lochia alba o loquios blancos: A partir del 10º día, por el aumento de leucocitosis.

En las horas siguientes al alumbramiento, la mujer puede experimentar dolor muscular en la zona perianal y en la cara interna de los muslos debido al esfuerzo del parto. También son comunes escalofríos generalizados benignos que ceden espontáneamente, y el cansancio es normal. El abdomen, flácido después del parto, recupera su tono inicial a medida que pasan las semanas. Pasadas 24 horas, la diuresis aumenta para eliminar la retención de líquido intersticial acumulado durante el embarazo. Los primeros días también pueden aparecer estreñimiento o incontinencia fecal; si la mujer no ha defecado, no se administrarán laxantes hasta pasados 2 o 3 días, y generalmente la normalidad se recupera.

Durante el embarazo, las mamas se modifican para la lactancia, aumentando de tamaño y oscureciéndose el pezón. Si la mujer opta por la lactancia materna, se le debe proporcionar información adecuada. Es importante recordar que la mujer atraviesa un proceso con importantes necesidades emocionales. En caso de ingreso en UCI, la separación del recién nacido puede dificultar el vínculo afectivo y aumentar la preocupación por su estado.

Técnica Zea Hemorragia Obstétrica - Dr. Francisco Zea

Formación y Preparación

Los programas de intervención se fundamentan en cursos multiprofesionales basados en simulación. En esta línea estratégica se engloban los cursos de emergencias obstétricas extrahospitalarias, soporte vital en gestante, soporte vital avanzado obstétrico y soporte vital inmediato obstétrico. El entrenamiento en soporte vital avanzado debería formar parte del currículum de cualquier profesional sanitario que pueda enfrentarse a una urgencia vital.

Nuestros cursos buscan responder a las necesidades de formación del personal que trabaja en obstetricia (obstetras, matronas, enfermeras de quirófano o de planta de obstetricia y anestesistas obstétricos). Los alumnos aprenderán reanimación cardiopulmonar con las particularidades de la gestante, pero sobre todo a enfrentarse eficazmente a eventos críticos en obstetricia para prevenirlos.

DRIVEMOM1: Dirigido a la población gestante.

DRIVEMOM2 y DRIVEMOM3: Dirigidos a profesionales sanitarios en contacto con gestantes (matronas, médicos de familia, ginecólogos, farmacéuticos, personal de urgencias y emergencias hospitalarias y extrahospitalarias) para conocer cómo atender a embarazadas que han sufrido accidentes de tráfico, caídas, etc., desde diferentes perspectivas, y evaluar la mejora de los protocolos de actuación.

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