La placenta de adherencia mórbida, también conocida como placenta accreta, acretismo o espectro de placenta acreta (EAP), se refiere a una placenta anormalmente implantada, invasiva o adherida. Esta condición se debe a un defecto en la decidua basal, frecuentemente asociado a una cicatriz uterina anterior, que permite la invasión de material trofoblástico en el espacio cicatricial. Esto puede derivar en hemorragias severas con una alta morbimortalidad materna y fetal. El EAP es uno de los problemas más relevantes en obstetricia debido a su creciente frecuencia y su estrecha relación con la mortalidad materna y fetal a causa de las hemorragias, asociándose hasta en un 10% a mortalidad y en un 75% a morbilidad por ruptura uterina, hemorragia masiva, falla multiorgánica o necesidad de histerectomía.
Etiología y Factores de Riesgo
El acretismo placentario, que implica una inserción o adherencia anormal de la placenta al miometrio, ocurre secundariamente a un antecedente quirúrgico en el útero. Este antecedente provoca un defecto de la decidua en el área cicatricial, permitiendo así la profundización anormal del trofoblasto. Este defecto en la decidua basal, ya sea por ausencia total o parcial o por un desarrollo incompleto de la capa de Nitabuch, se considera una complicación trofoblástica o una invasión excesiva de vellosidades.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de placenta accreta son la cicatriz uterina anterior (especialmente por cesárea previa) y la placenta previa. El riesgo de EAP aumenta significativamente con el número de cesáreas previas en embarazos con placenta previa:
- Sin cesárea previa: 3%
- 1 cesárea previa: 11%
- 2 cesáreas previas: 40%
- 3 cesáreas previas: 61%
- 4 cesáreas previas: 67%
Otros factores de riesgo incluyen:
- Edad materna mayor de 35 años.
- Multiparidad (el riesgo aumenta con el número de partos).
- Placenta accreta en embarazos anteriores.
- Defectos en el endometrio.
- Anormalidades müllerianas.
- Exposición a la radiación.
- Embolización de arterias uterinas.
- Antecedente de extracción manual de la placenta o retención placentaria.
- Resección cornual posterior a un embarazo ectópico.
- Ablación endometrial.
- Endometritis.
- Periodo intergenésico corto en pacientes con antecedente de cesárea.
- Tabaquismo.
- Fertilización in vitro.
- Útero bicorne, adenomiosis, leiomiomas submucosos.
- Distrofia miotónica.
- Aborto espontáneo o inducido a acretismo placentario.
Clasificación del Espectro de Placenta Acreta
El EAP se clasifica según el grado de invasividad de las vellosidades placentarias en la pared uterina:
- Placenta Accreta: Las vellosidades placentarias se adhieren directamente al miometrio, penetrando la decidua basal, pero sin invadir la capa muscular uterina. Es el tipo más común.
- Placenta Increta: Las vellosidades coriónicas invaden la capa muscular uterina (miometrio).
- Placenta Percreta: Es la forma más grave, donde la placenta penetra toda la pared uterina y puede invadir órganos adyacentes, como la vejiga, los intestinos o los vasos sanguíneos. Representa aproximadamente el 5% de los casos y requiere una intervención quirúrgica extensa.
La FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) ha establecido una clasificación según el grado de invasividad para el diagnóstico clínico, aunque los términos "acretismo placentario" o "espectro de placenta acreta" son los más adecuados para uso general.
Diagnóstico Prenatal
El diagnóstico prenatal del EAP es crucial para reducir la morbilidad materna hasta en un 50% y planificar un manejo adecuado. La detección de la placenta accreta no suele presentar síntomas, pero puede sospecharse ante un sangrado vaginal en el tercer trimestre.
Ecografía: El Estudio de Elección
El ultrasonido es la principal modalidad de diagnóstico por imágenes para la placenta accreta, con una sensibilidad del 87% y una especificidad del 98%. Su uso como predictor de histerectomía periparto es fundamental.
Hallazgos Ecográficos en Escala de Grises:
El Grupo de Trabajo Europeo de Placenta Anormalmente Invasiva ha estandarizado los hallazgos ultrasonográficos clave:
- Pérdida o adelgazamiento de la zona hipoecoica miometrial: La interfase uteroplacentaria está ausente o el miometrio es adelgazado (menor a 1 mm).
- Lagunas placentarias: Grandes lagunas intraplacentarias con forma irregular o aspecto de "queso suizo".
- Adelgazamiento o interrupción de la interfase serosa-hipoecogénica entre el útero y la vejiga: Con una medición menor de 1 mm.
- Abultamiento placentario: Protuberancia del tejido placentario hacia la serosa uterina o la vejiga.
- Masas exofíticas en vejiga: Tejido placentario invadiendo la serosa vesical.
Estos hallazgos ultrasonográficos se correlacionan con la posibilidad de histerectomía y con la complejidad de la cirugía en el parto. Para pacientes con placenta previa o de implantación baja, se recomienda realizar ultrasonido transvaginal además de transabdominal.
Hallazgos Ecográficos Doppler Color:
El Doppler color aumenta la sensibilidad del ultrasonido, potenciando la visualización de patrones de flujo retroplacentario:
- Hipervascularidad útero vesical y subplacentaria: Un aumento anómalo de la vascularización.
- Vasos puente: Vasos sanguíneos que cruzan la interfase útero-vesical.
- Flujos turbulentos en las lagunas placentarias: Con una velocidad sistólica máxima (VSM) mayor de 15 cm/seg.
- Dilatación de vasos en el área subplacentaria.
Un estudio realizado en el Hospital de Ginecoobstetricia 4 Luis Castelazo Ayala (2013-2021) evaluó el desempeño global del ultrasonido en el diagnóstico de EAP. La precisión diagnóstica global fue superior al 80%, incrementándose a más del 90% en casos de mayor infiltración placentaria. El índice Kappa para resultados positivos fue del 84%, indicando una excelente concordancia entre la ecografía y los hallazgos histopatológicos. Para los resultados negativos, la especificidad fue del 93%, permitiendo descartar eficazmente los casos sin EAP.
ECO DOPPLER EN OBSTETRICIA: HIPOXIA, ARTERIAS UTERINAS, ANEMIA FETAL... - Ginecología y Obstetricia
Los parámetros ecográficos más relevantes para el diagnóstico, según el estudio, incluyeron:
- Lagunas placentarias: Sensibilidad del 83%, especificidad del 78%, VPN del 93.7%.
- Adelgazamiento del miometrio: Sensibilidad del 59%, especificidad del 93.9%, VPP del 75.9%.
- Ausencia de interfase miometrial: Sensibilidad del 72.9%, especificidad del 89.5%.
- Flujos turbulentos: Sensibilidad del 56.8%, especificidad del 92%.
- Hipervascularidad de la serosa vesical: Sensibilidad del 43.2%, especificidad del 95.6%.
- Dilatación de los vasos subplacentarios: Sensibilidad del 56.8%, especificidad del 93.9%.
En el caso de placenta accreta (FIGO 1), las lagunas placentarias y el miometrio adelgazado mostraron una sensibilidad del 86.4% y especificidad del 78.9%. Para placenta increta, las lagunas placentarias tuvieron una sensibilidad del 85.7% y el adelgazamiento miometrial del 71.4%. Para placenta percreta, la ausencia de interfase miometrial y el adelgazamiento de la serosa vesical fueron los parámetros más sensibles, con un 100% de sensibilidad, lo que destaca su capacidad para identificar este tipo grave.
Resonancia Magnética (RM) como Segunda Opción
La resonancia magnética se utiliza cuando la visualización ecográfica es difícil, los resultados no son concluyentes o se requiere evaluar con mayor precisión la extensión de la invasión, especialmente en casos de invasión posterior y lateral. La RM ofrece mejor resolución y permite caracterizar el tejido y delinear la vasculatura pélvica, siendo útil para la planificación quirúrgica por su precisión en la ubicación placentaria respecto a estructuras adyacentes como el cuello uterino, la vejiga y las paredes laterales de la pelvis.
El momento idóneo para evaluar la placenta mediante RM es entre las semanas 24 y 30 de gestación. Después de la semana 30, la placenta presenta una intensidad de señal más heterogénea debido a su madurez y al adelgazamiento de la pared uterina, lo que disminuye la especificidad del estudio.
Los hallazgos de acretismo mediante RM incluyen:
- Bandas intraplacentarias oscuras en imágenes ponderadas en T2.
- Protuberancia placentaria.
- Heterogeneidad placentaria.
- Brecha focal en el miometrio.
- Elevación de la vejiga.
Hallazgos Durante la Cirugía y Confirmación Histopatológica
Durante la cirugía, los hallazgos de acretismo pueden incluir distorsión, deformación o levantamiento del segmento uterino inferior (similar a una medusa), tejido placentario invadiendo la serosa vesical y uterina, e hipervascularización masiva del segmento inferior.
El diagnóstico definitivo de placenta accreta se establece mediante el estudio microscópico anatomopatológico de una muestra de tejido, generalmente posterior a una histerectomía, donde se reporta la ausencia de la decidua basal.
Manejo del Espectro de Placenta Acreta
El manejo del EAP debe abordarse de manera multidisciplinaria para evitar el desarrollo de shock hipovolémico. La prevención, el acceso a especialistas y equipo, así como un manejo oportuno basado en el conocimiento, son esenciales. Ante la presencia de factores de riesgo, especialmente la combinación de cesárea anterior, placenta previa y alta sospecha, debe plantearse la posibilidad de acretismo y realizar la evaluación preoperatoria pertinente con un equipo que incluya anestesiólogos, cuidados intensivos, banco de sangre, cirujano obstétrico u oncólogo ginecológico, radiólogo, urólogo y médico internista.
Preparación Preoperatoria
- Cateterización arterial: Algunos especialistas realizan cateterización para la disección o identificación y reparación de lesiones, utilizando catéteres intraarteriales con punta de globo. Estos catéteres se colocan en el trayecto de las arterias ilíacas internas preoperatoriamente y luego se inflan durante el postparto para ocluir el flujo sanguíneo pélvico, mitigando la pérdida de sangre y mejorando la visibilidad quirúrgica.
- Creación de colgajo de vejiga: Se crea un colgajo de vejiga ancho previo a la histerotomía para minimizar la pérdida de sangre durante una disección potencialmente complicada.
Técnicas de Manejo
El manejo implica principalmente dos técnicas:
Cesárea con Histerectomía
Si la sospecha de placenta accreta es alta, una cesárea programada es la mejor opción terapéutica, generalmente entre las 34 a 35 6/7 semanas de gestación para equilibrar los resultados maternos y fetales. Durante la cesárea, se realiza una incisión fúndica, pinzamiento inmediato del cordón y extracción del bebé, dejando la placenta in situ mientras se procede con la histerectomía.
Manejo Expectante
Este método es idóneo para pacientes con deseo genésico, sin sospecha de placentación anormal y con hemostasia mediante el cierre uterino. En este caso, no se realiza histerectomía; el feto es extraído y la placenta se deja parcial o totalmente adherida al miometrio (in situ), reparándose la incisión de histerotomía. Se espera que el suministro de sangre al útero disminuya progresivamente postparto, produciendo necrosis y posterior desprendimiento o reabsorción de la placenta. Sin embargo, este método se asocia con una tasa de morbilidad considerable y complicaciones como hemorragia posparto, sepsis, coagulación intravascular diseminada, histerectomía tardía, fístula arteriovenosa uterina y coriocarcinoma.
Complicaciones
Las complicaciones más importantes de la placenta accreta incluyen hemorragia grave durante el parto, parto prematuro, y sepsis o infección posparto, especialmente en casos de manejo conservador.
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