Infecciones del Tracto Urinario de Repetición en el Embarazo

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son una de las complicaciones médicas más frecuentes durante la gestación, con una incidencia estimada en el 5-10% de todos los embarazos. Su importancia radica en que pueden repercutir tanto en la salud materna como en la evolución del embarazo. De hecho, el riesgo de padecer una ITU durante el embarazo aumenta hasta un 10%, convirtiéndolas en la infección bacteriana más común y una de las principales causas de visitas médicas. A lo largo de la vida, el 50-60% de las mujeres experimentarán al menos una infección del tracto urinario (ITU).

¿Por qué son frecuentes las ITU durante la gestación?

Durante el embarazo, el cuerpo de la mujer experimenta una serie de cambios profundos que afectan al sistema inmunológico y a la anatomía y función del tracto urinario, lo que favorece el desarrollo de las ITU y aumenta su riesgo. Los cambios anatómicos, bioquímicos, hormonales y de otro tipo que se producen de forma natural conllevan un mayor riesgo de ITU, especialmente entre las semanas 6 y 24 de gestación.

Cambios fisiológicos que predisponen a las ITU

• Aumento progresivo del tamaño del útero: Ejerce presión sobre la vía urinaria (vejiga y uréteres), dificultando el flujo urinario desde el riñón a la vejiga y el vaciado de la vejiga. Esta compresión es mayor en el lado derecho debido a la dextro-rotación habitual del útero a partir de la segunda mitad del embarazo, favoreciendo la aparición de residuo posmiccional.
• Influencia hormonal (progesterona y estrógenos):
  • La progesterona aumenta, relajando la musculatura lisa (incluida la del sistema urinario), lo que ralentiza el tránsito de la orina. Esto favorece la colonización bacteriana en la orina estancada y reduce el peristaltismo ureteral desde el segundo mes, observándose etapas de auténtica atonía hacia el séptimo y octavo mes. También disminuye el tono del esfínter ureterovesical, favoreciendo el reflujo vésico-ureteral.
  • Los estrógenos favorecen la hiperemia del trígono y la adherencia de los gérmenes sobre el epitelio.
• Dilatación ureteral: Se observa una dilatación bilateral, progresiva y frecuentemente asimétrica de los uréteres, que comienza hacia la 7ª semana y progresa hasta el término. Esta dilatación facilita la persistencia de la ITU al poder albergar hasta 200 ml de orina.
• Adaptación del sistema inmunitario: El sistema inmunitario de la mujer embarazada se adapta para no rechazar al feto, lo que la hace más vulnerable frente a ciertos patógenos.
• Otros factores:
  • Aumento de la capacidad vesical por descenso progresivo de su tono, pudiendo albergar el doble de volumen en el tercer trimestre sin generar molestias.
  • Aumento del volumen circulante que implica un incremento del filtrado glomerular, aunque a medida que progresa el embarazo, el estasis urinario es más frecuente.
  • Alcalinización del pH de la orina y aumento de la concentración de azúcares y aminoácidos, creando un entorno propicio para el crecimiento bacteriano.
  • Disminución de la capacidad de concentración de la orina por el riñón de la embarazada, lo que puede ocasionar una disminución de la capacidad antibacteriana de la orina.

Etiología y Factores de Riesgo

Los microorganismos que causan infecciones urinarias en el embarazo son los habituales de la flora perineal normal y, en general, son los mismos gérmenes que fuera del embarazo. Se trata generalmente de enterobacterias (como Escherichia coli, responsable del 80% de los casos), Klebsiella y Enterobacter. Otros gramnegativos incluyen Proteus mirabilis, Pseudomonas y Citrobacter. Entre los grampositivos, se encuentran Staphylococcus aureus y Estreptococos del Grupo B (EGB). Otros gérmenes menos comunes son Gardnerella vaginalis y Ureaplasma urealyticum.

Además de los cambios fisiológicos, existen otros factores de riesgo que aumentan la probabilidad de padecer ITU durante la gestación, como anomalías del tracto urinario, nivel socioeconómico bajo, antecedentes de ITU, diabetes y litiasis renal.

Tipos de Infecciones del Tracto Urinario en el Embarazo y Sus Síntomas

Las ITU en el embarazo se clasifican principalmente en tres categorías, según la presencia o ausencia de síntomas y la localización de la infección:

Bacteriuria Asintomática (BA)

Es la presencia de bacterias en la orina de la embarazada en ausencia de síntomas clínicos. Con una prevalencia del 2-11%, es la forma más frecuente de ITU durante la gestación. Aunque no cause molestias, su detección es crucial, ya que el embarazo puede agravar sus consecuencias. Si no se trata, el 30-35% de las gestantes con BA desarrollarán una pielonefritis aguda.

Por ello, se recomienda el cribado de todas las gestantes mediante un cultivo de orina durante el primer trimestre, coincidiendo con la primera analítica prenatal. Si el resultado es positivo, se iniciará tratamiento antibiótico para disminuir la posibilidad de complicaciones. Tras el tratamiento, se realiza un nuevo cultivo de orina y, periódicamente, cultivos de control para detectar posibles recidivas.

Existe una fuerte asociación entre la bacteriuria asintomática no tratada y el bajo peso al nacer o el parto pretérmino, y el tratamiento antibiótico es eficaz para reducir estos riesgos.

Cistitis Aguda

Es una infección que afecta al tracto urinario bajo (vejiga urinaria), ocurriendo en aproximadamente el 1,5% de las gestaciones, más frecuentemente en el segundo trimestre. Se caracteriza por síntomas como escozor o ardor al orinar, aumento de la frecuencia y urgencia urinaria, sensación constante de necesidad de orinar y, en algunos casos, presencia de sangre en la orina.

Ante estos síntomas, se debe realizar un cultivo de orina para confirmar el diagnóstico, aunque el tratamiento antibiótico puede iniciarse antes de tener los resultados para evitar que la infección se agrave. Al finalizar el tratamiento, se realiza otro cultivo de orina para verificar su erradicación, así como urocultivos de control.

Pielonefritis Aguda (PNA)

Considerada la infección de orina más complicada en el embarazo, afecta al tracto urinario alto (los riñones), de manera unilateral (más frecuente en el lado derecho) o bilateral. Ocurre en el 1-2% de los embarazos, principalmente en el segundo o tercer trimestre, sobre todo en mujeres que han padecido bacteriuria asintomática no tratada o tratada inadecuadamente.

Se manifiesta con fiebre alta, sudoración, escalofríos, dolor lumbar o abdominal intenso y constante, náuseas, vómitos y malestar general. Dada su gravedad, la pielonefritis aguda suele requerir hospitalización para una evaluación completa, análisis y pruebas necesarias, e inicio de tratamiento antibiótico intravenoso. El seguimiento incluye cultivos de orina mensuales hasta el parto.

Diagnóstico de las Infecciones del Tracto Urinario en el Embarazo

La detección y el diagnóstico temprano son fundamentales. Ante cualquier sospecha de ITU, es crucial contactar con un profesional médico. Los síntomas como urgencia, aumento de la frecuencia y la incontinencia pueden ser normales en el embarazo, pero también pueden ser un signo de infección. Otros síntomas que indican una ITU incluyen fuertes ganas de orinar con poca producción, dolor durante el coito, sensibilidad en la zona de la vejiga, calambres en la parte baja del abdomen, orina turbia, mucosa o con sangre, y un olor fuerte o desagradable en la orina.

Métodos diagnósticos

• Análisis de orina y urocultivo: Como parte de la atención prenatal de rutina, todas las embarazadas deben someterse a pruebas de detección de bacteriuria asintomática en una consulta prenatal temprana, idealmente en el primer trimestre. El diagnóstico se establece con un urocultivo que muestre ≥100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un único uropatógeno en orina recogida por micción espontánea. Si se detecta bacteriuria asintomática, basta un único urocultivo positivo para su diagnóstico. Para las infecciones sintomáticas (cistitis o pielonefritis), el diagnóstico también se confirma con un urocultivo.
• Antibiograma: En caso de urocultivo positivo, se realiza un antibiograma para determinar la bacteria causante y su sensibilidad a los antibióticos, permitiendo definir el tratamiento más adecuado.
• Recogida de la muestra: Es fundamental una recogida cuidadosa de la orina para evitar la contaminación. Se recomienda limpiar la zona íntima de adelante hacia atrás y recoger la muestra de la parte media de la micción. En caso de recuentos entre 10.000 y 100.000 UFC/ml o cultivos polimicrobianos, debe repetirse el cultivo.
• Detección de Streptococcus agalactiae (EGB): Es muy importante que en el laboratorio se empleen técnicas adecuadas para detectar el EGB, ya que su presencia en orina durante el embarazo indicará la profilaxis antibiótica intraparto para evitar la enfermedad neonatal por EGB.

No son válidos para el diagnóstico de bacteriuria asintomática el estudio microscópico de la orina ni las tiras reactivas (esterasa leucocitaria, nitritos), ya que la mayoría de las bacteriurias asintomáticas cursan sin leucocituria y su sensibilidad es baja.

Tratamiento de las Infecciones del Tracto Urinario en el Embarazo

El tratamiento de las ITU en el embarazo es crucial para prevenir complicaciones y siempre debe ser bajo supervisión médica. El primer paso es la correcta identificación del tipo de infección. Una vez diagnosticada, el tratamiento de elección es el antibiótico.

Selección y administración de antibióticos

• Los antibióticos se seleccionan basándose en los resultados del urocultivo y antibiograma, la sensibilidad del germen, el trimestre del embarazo y el historial médico de la paciente. Se evitan medicamentos que puedan dañar al feto (p. ej., fluoroquinolonas).
• La bacteriuria asintomática y la cistitis aguda se tratan con antibióticos por vía oral durante 5 a 7 días. Las opciones habituales incluyen cefalexina. La nitrofurantoína o trimetoprima/sulfametoxazol pueden usarse en el primer trimestre si no hay alternativas apropiadas, pero con precauciones (la nitrofurantoína está contraindicada a término, y el trimetoprima/sulfametoxazol puede causar malformaciones). La fosfomicina en dosis única solo si el cultivo muestra sensibilidad.
• Las pacientes embarazadas con pielonefritis son hospitalizadas y tratadas inicialmente con antibióticos intravenosos (como ampicilina y gentamicina, ceftriaxona, cefepima o aztreonam). Tras la mejoría clínica, pueden ser dadas de alta con antibióticos orales durante 14 días.
• Es fundamental completar el curso del tratamiento prescrito, normalmente de 3 a 7 días, para reducir el riesgo de recidiva y evitar la resistencia bacteriana.

Consideraciones adicionales durante el tratamiento

• Hidratación: Además del tratamiento farmacológico, se recomienda mantener una buena hidratación para favorecer el lavado del tracto urinario y la expulsión de las bacterias.
• Control post-tratamiento: Una vez finalizado el tratamiento, se realiza un nuevo urocultivo para verificar la erradicación de la infección. En casos de pielonefritis, la orina debe cultivarse mensualmente.
• Automediación: Es crucial no recurrir a la automedicación durante el embarazo. Ante cualquier sospecha de infección, siempre hay que acudir al médico.
• Profilaxis para EGB: Las pacientes con cualquier recuento de colonias de estreptococos del grupo B en un urocultivo en cualquier momento durante el embarazo deben recibir profilaxis antibiótica en el momento del parto.

Prevención de las Infecciones del Tracto Urinario de Repetición en el Embarazo

La prevención es clave, especialmente en pacientes con antecedentes de ITU de repetición. Adoptar ciertas medidas puede ayudar a reducir significativamente el riesgo de recurrencia:

• Correcta hidratación: Es aconsejable beber entre 1,5 y 2 litros de agua al día para mantener un flujo urinario constante que arrastre y expulse las bacterias del tracto urinario. Se recomienda entre 2 y 3 litros de agua/día, dependiendo de la etapa de la gestante.
• Orinar con frecuencia: Es importante no retener la orina en el cuerpo durante mucho tiempo, especialmente cuando se nota la vejiga llena, y vaciarla completamente. Tras mantener relaciones sexuales, es recomendable orinar para eliminar posibles bacterias que hayan podido acceder a la uretra.
• Higiene íntima adecuada: La higiene de la zona íntima debe hacerse de adelante hacia atrás para evitar que las bacterias del ano pasen hacia la uretra. Se desaconseja el uso de productos íntimos perfumados (desodorantes o geles agresivos) que puedan alterar el equilibrio de la flora vaginal.
• Ropa interior: Se recomienda usar ropa interior de algodón y no muy ajustada, para permitir la ventilación y evitar la humedad constante en la zona.
• Suplementos nutricionales: En pacientes con historial de ITU de repetición o múltiples infecciones durante el embarazo, pueden recomendarse suplementos nutricionales con proantocianidinas derivadas del arándano rojo y D-manosa. Estos pueden disminuir la adhesividad de las bacterias a las paredes del tracto urinario y reducir el riesgo de infecciones recurrentes. La evidencia sobre la eficacia de los productos de arándano es inconclusa, pero un subgrupo de mujeres se beneficia.
• Probióticos y prebióticos: Ciertas cepas probióticas (como L. rhamnosus GR-1, L. reuteri B-54 y RC-14, L. casei shirota, o L. crispatus CTV-05) pueden ser efectivas para la restauración de la flora vaginal y han mostrado una tendencia a la prevención de ITU de repetición. Los probióticos y prebióticos durante el embarazo pueden ser beneficiosos para mejorar la salud de los microbiomas digestivo, vesical y vaginal. Alimentos como el chucrut, kéfir, yogur, y prebióticos en la raíz de achicoria, semillas de lino, avena, ajo, cebollas y manzanas, promueven un microbioma sano.
• Dieta saludable: Una dieta variada que incluya alimentos integrales y muchas verduras puede promover un microbioma intestinal diverso y sano. Alimentos ricos en vitamina C (naranja, kiwi, brócoli) pueden acidificar la orina, inhibiendo el crecimiento bacteriano. Las hortalizas, verduras y legumbres, así como cereales integrales, aportan vitaminas, minerales y fibra que refuerzan el sistema inmunológico.
• Preparación preconcepcional: Para las mujeres con ITU previas, es importante buscar formas de disminuir estos riesgos antes de la concepción, mejorando la salud de los microbiomas digestivo, vesical y vaginal.

Complicaciones y Riesgos Asociados a las ITU en el Embarazo

Las infecciones urinarias durante el embarazo tienen un mayor riesgo de complicaciones, tanto para la madre como para el feto. Una ITU no tratada puede aumentar el riesgo de:

• Riesgos maternos:
  • Pielonefritis aguda (hasta un 50% de las bacteriurias asintomáticas no tratadas).
  • Sepsis de origen urinario.
  • Coagulación intravascular diseminada.
  • Síndrome de dificultad respiratoria aguda.
• Riesgos fetales:
  • Contracciones uterinas y amenaza de parto prematuro.
  • Parto prematuro y bajo peso al nacer.
  • Retraso del crecimiento fetal.
  • Anemia en el bebé.
  • Infección neonatal (si las bacterias entran al bebé durante el parto).

Si la bacteriuria asintomática no progresa hacia la pielonefritis, no se observa un aumento de la tasa de parto pretérmino espontáneo, pero sí hay una asociación significativa con los partos pretérminos médicamente indicados.

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