Ictericia en el recién nacido: información completa

¿Qué es la ictericia neonatal?

La ictericia es la decoloración amarilla de la piel y los ojos de un bebé recién nacido. También conocida como hiperbilirrubinemia, esta condición se manifiesta cuando la piel, la esclera (la parte blanca de los ojos) y las mucosas se vuelven amarillas. La ictericia neonatal es una condición fisiológica presente en más del 50% de los recién nacidos a término y en casi el 80% de los prematuros. Durante la primera semana de vida, más de la mitad de los recién nacidos presenta ictericia.Esta condición ocurre porque la sangre del bebé contiene un exceso de bilirrubina, un pigmento amarillo que se libera durante la descomposición de los glóbulos rojos "usados". Los recién nacidos producen más bilirrubina que los adultos porque generan y descomponen los glóbulos rojos más rápido en los primeros días de vida. La ictericia se hace evidente cuando la cantidad de bilirrubina supera los 3 mg por decilitro.En condiciones normales, el hígado filtra la bilirrubina del torrente sanguíneo y la libera en el tracto intestinal para ser expulsada con las heces. Sin embargo, el hígado inmaduro de un recién nacido a menudo no puede eliminar la bilirrubina con la suficiente velocidad o procesarla de manera eficiente. Además, el intestino del recién nacido absorbe fácilmente la bilirrubina no conjugada, lo que provoca un aumento de sus niveles en la circulación sanguínea. Esta condición se debe a un exceso de descomposición de glóbulos rojos o a un daño hepático.

Síntomas y cuándo buscar atención médica

El signo más importante de la ictericia infantil es el color amarillento de la piel y de la parte blanca de los ojos, que normalmente aparece entre el segundo y el cuarto día después del nacimiento. La piel del recién nacido suele aparecer amarilla, primero en la cara y luego, con el aumento de los niveles de bilirrubina, extendiéndose hacia el tórax y el abdomen, los brazos y las piernas. La esclera de los ojos también puede aparecer amarilla.Para corroborar la presencia de ictericia infantil, se recomienda presionar suavemente la frente o la nariz del bebé. Si la piel tiene un aspecto amarillento en el lugar de la presión, es probable que el bebé tenga ictericia leve. Si el bebé no tiene ictericia, el color de la piel debe verse solo ligeramente más claro que el color normal durante un momento. Es más fácil observar los cambios en el tono de la piel con buena luz, preferentemente a la luz del día.

Cuándo consultar al médico

Después del alta hospitalaria, si la ictericia es visible en el abdomen, las extremidades o la esclera de los ojos del bebé, es necesaria una evaluación médica. La mayoría de los hospitales tienen políticas para examinar a los bebés en busca de ictericia antes de darles el alta. La Academia Americana de Pediatría recomienda que se examinen los recién nacidos para detectar ictericia durante los controles médicos de rutina y, por lo menos, cada ocho a doce horas en el hospital.El bebé se debe examinar para detectar ictericia entre el tercer y el séptimo día después del nacimiento, cuando los niveles de bilirrubina generalmente aumentan. Si le dan el alta al bebé antes de las 72 horas después del nacimiento, se debe pedir una consulta de seguimiento para detectar ictericia dentro de los dos días del alta.Los siguientes signos o síntomas pueden indicar ictericia grave o complicaciones a causa del exceso de bilirrubina, por lo que se debe buscar atención médica de inmediato:

• La piel del bebé se vuelve más amarilla.
• La piel del abdomen, los brazos o las piernas del bebé tiene una tonalidad amarillenta.
• Las partes blancas de los ojos del bebé tienen una tonalidad amarillenta más intensa.
• El bebé parece débil o enfermo, o es difícil despertarlo.
• El bebé no aumenta de peso o no se alimenta bien.
• El bebé tiene un llanto agudo.

Causas de la ictericia en el recién nacido

Ictericia fisiológica (normal)

La ictericia ocasionada por estos trastornos normales en el recién nacido, debido a la inmadurez hepática, se conoce como ictericia fisiológica y suele aparecer en el segundo o tercer día de vida. La hiperbilirrubinemia fisiológica, también conocida como ictericia neonatal normal, presenta niveles bajos que aumentan lentamente y alcanzan su pico en los primeros tres a cinco días. Generalmente es de corta duración e inofensiva y normalmente no requiere tratamiento. Por lo general, la ictericia es un síntoma normal de adaptación a la vida extrauterina.

Ictericia patológica y otras causas

Ocasionalmente, la ictericia puede ser signo de problemas de salud graves. Los niveles elevados de bilirrubina en las primeras 24-48 horas después del nacimiento se definen como ictericia patológica y probablemente indican un problema médico subyacente. Si aparece en el primer día o se prolonga por una o dos semanas, entonces se considera patológica. También son motivo de particular preocupación los niveles que aumentan rápidamente y los niveles elevados en recién nacidos prematuros o enfermos.Un trastorno subyacente puede ser la causa de la ictericia en los bebés. En estos casos, la ictericia suele aparecer mucho antes o mucho después que el tipo más común de ictericia fisiológica. Las causas pueden incluir:

• Nacimiento prematuro: Un bebé nacido antes de las 38 semanas de gestación tal vez no pueda procesar la bilirrubina a la misma velocidad que los bebés que nacen a término. Además, es posible que los bebés prematuros se alimenten menos y defequen menos, lo que daría lugar a una menor eliminación de bilirrubina en las heces.
• Hematomas importantes durante el nacimiento: Los recién nacidos a quienes les aparecen moretones durante el parto pueden tener mayores niveles de bilirrubina debido a la degradación de una mayor cantidad de glóbulos rojos.
• Incompatibilidad del grupo sanguíneo: Si la madre y el bebé tienen distintos grupos sanguíneos (por ejemplo, incompatibilidad Rh o ABO), el bebé puede haber recibido anticuerpos a través de la placenta que causan una degradación anormalmente rápida de los glóbulos rojos. Esto puede favorecer la aparición de una enfermedad hemolítica en el recién nacido, causando una mayor producción de bilirrubina.
• Ictericia por lactancia materna: Los bebés amamantados, especialmente los que tienen dificultades para lactar u obtener nutrientes suficientes al amamantarse, corren un mayor riesgo de presentar ictericia. Esto puede deberse a la deshidratación o una baja ingesta de calorías. La ictericia fisiológica se presenta con más frecuencia en recién nacidos amamantados que en los alimentados con fórmula, especialmente en aquellos que no se prenden al pecho con frecuencia en los primeros días de vida o que no se alimentan correctamente y continúan perdiendo peso. Además, la ictericia parece durar más tiempo en los bebés amamantados, posiblemente debido a una sustancia presente en la leche materna que podría influir en cómo el organismo elimina la bilirrubina. Los recién nacidos sanos amamantados (bebés en crecimiento) podrían aún mostrar signos de ictericia inofensiva (con bajos niveles de bilirrubina) a los dos o tres meses de edad.
• Otras causas menos frecuentes: La reabsorción de hemorragias (por ejemplo, en caso de cefalohematoma), algunas anomalías congénitas de los glóbulos rojos, infecciones o deficiencia de algunas enzimas.

Diagnóstico de la ictericia neonatal

Dada la dificultad de evaluar con precisión los niveles de bilirrubina basándose en la apariencia del recién nacido, la mayoría de los expertos recomienda someter a cribado a todos los recién nacidos antes del alta y realizar controles de seguimiento con un médico 3-5 días después del nacimiento, período en el que la bilirrubina del recién nacido suele ser más alta. El monitoreo de los niveles de bilirrubina en los recién nacidos puede ayudar a identificar la causa subyacente y permitir un tratamiento oportuno.Los métodos actualmente disponibles para la evaluación de la bilirrubina en recién nacidos son dos:

1. Examen bioquímico de laboratorio: Es un método invasivo ya que requiere una extracción de sangre de 0.35-0.6 mL y utiliza instrumentación costosa, personal especializado, además de considerables tiempos de espera para el resultado.
2. Reflectómetro transcutáneo: Permite una medición no invasiva de la bilirrubina.

Para optimizar este proceso, ha surgido el sistema Bilistick, desarrollado en colaboración entre el departamento de Neonatología del IRCCS Burlo Garofalo y el Centro Italiano Studi Fegato. Este sistema permite que una mínima cantidad de sangre (25 µL, es decir, 0.025 mL) sea cargada en una tira reactiva utilizando una pipeta capilar especialmente calibrada. El resultado aparece en la pantalla dentro de los 2 minutos posteriores a la carga, siendo posible detectar concentraciones de bilirrubina entre 1 mg/dL y 30 mg/dL con una precisión comparable a la obtenida en las determinaciones de laboratorios clínicos.

Opciones de tratamiento

Manejo de la lactancia materna

En la mayoría de los bebés, la ictericia es de corta duración e inofensiva. Cuando se presenta ictericia, especialmente en bebés amamantados, el primer paso es fomentar que el bebé se prenda al pecho más a menudo (al menos 10-12 veces en 24 horas) y de manera más eficaz (verificar que el bebé esté bien prendido y succione correctamente) para reducir los niveles de bilirrubina lo antes posible. El contacto piel con piel y el uso de la compresión del pecho durante las tomas pueden ayudar a animar al bebé que se alimenta lentamente a hacerlo activamente.Si el bebé no se alimenta activamente a pesar de esta ayuda, podría ser necesario extraer leche para iniciar una producción adecuada y, eventualmente, complementar la lactancia materna. En caso de dificultades, se debe consultar a un médico especialista en lactancia materna de inmediato. Es importante asegurarse de que el bebé reciba suficiente alimento y esté bien hidratado.Es fundamental comprender que no existe una única forma "correcta" de tratar la ictericia en un recién nacido amamantado. La Academia Americana de Pediatría sugiere a los pediatras discutir diversas opciones terapéuticas con los padres. Si un médico sugiere suspender la lactancia y dar fórmula al bebé, se debe preguntar sobre el uso de fototerapia para tratar la ictericia mientras se continúa amamantando. Suspender la lactancia materna puede llevar a un destete temprano y privar al bebé de los numerosos beneficios de la lactancia.Prácticas no recomendadas:

• Exponer al recién nacido a la luz solar indirecta o directa como alternativa a la fototerapia ya no se recomienda para el tratamiento de la ictericia.
• Suministrar biberones de agua o agua azucarada al bebé para "eliminar" la ictericia tampoco se recomienda, ya que la bilirrubina se elimina con las heces.
• En el pasado, los médicos sugerían reemplazar regularmente la leche artificial durante 12-48 horas o complementar la lactancia materna para reducir los niveles de bilirrubina. Esta solución ya no es una práctica rutinaria, aunque puede ser sugerida cuando la fototerapia no está disponible de inmediato o se considera excesivamente costosa, o cuando se necesita reducir urgentemente altos niveles de bilirrubina, a menudo en combinación con la fototerapia.

Fototerapia

La fototerapia es el tratamiento más frecuentemente utilizado cuando la bilirrubina supera el umbral. La fototerapia utiliza luces especiales (conocidas como "bili-luces") para descomponer la bilirrubina almacenada en la piel del recién nacido, de modo que pueda ser eliminada más fácilmente. El recién nacido se coloca bajo estas luces, usando solo un pañal y con los ojos cubiertos para protegerlos. El bebé permanece bajo las luces de forma ininterrumpida durante uno o dos días, aunque los padres pueden retirarlo para las tomas.Uno de los problemas de la fototerapia es que puede interferir con la posibilidad de que la madre y el bebé permanezcan juntos e interactúen libremente en los primeros días de vida. En el hospital, podría ser posible instalar la unidad de fototerapia en la habitación de la madre, permitiendo hablar, tocar y amamantar al bebé con frecuencia. Si el bebé está hospitalizado pero la madre no, puede permanecer con él en la sala de neonatología. Si después del alta hospitalaria es necesario un tratamiento, el médico podría recetar una unidad de fototerapia domiciliaria. En algunos casos, también es posible someter al bebé a fototerapia utilizando una manta de fibra óptica que envuelve el tronco del bebé y proporciona un tratamiento de luz continuo.

Exanguinotransfusión

Solo si la fototerapia no resulta eficaz, en casos particulares y seleccionados con niveles muy altos y persistentes de bilirrubina, es necesario recurrir a la llamada exanguinotransfusión, un procedimiento en el que se reemplaza la sangre del bebé.

Complicaciones de la hiperbilirrubinemia grave

A veces, el aumento de la bilirrubina en la sangre, llamado hiperbilirrubinemia, puede ser clínicamente importante (para valores mayores de 20 mg/dL y aún más si superan los 25 mg/dL). Esta condición, si no se trata, puede causar daño neurológico permanente. Cuando los niveles sanguíneos son excepcionalmente elevados (superiores a 25 mg/dL-30 mg/dL), la bilirrubina puede penetrar en el cerebro y dañar el sistema nervioso y el cerebro. Tales complicaciones son muy raras, pero extremadamente graves, y por lo tanto, los umbrales de tratamiento recomendados son mucho más bajos, especialmente para los recién nacidos considerados "de alto riesgo".Si la bilirrubina aumenta excesivamente (más de 20 mg/dl), es posible que atraviese la barrera hematoencefálica y penetre en las células del cerebro, dañándolas y causando lesiones cerebrales incluso graves. Los niveles altos de bilirrubina que causan ictericia grave pueden provocar complicaciones importantes si no se tratan.

Encefalopatía bilirrubínica aguda

La bilirrubina es tóxica para las células del cerebro. Si el bebé tiene ictericia grave, existe el riesgo de que la bilirrubina pase al cerebro, una enfermedad llamada encefalopatía bilirrubínica aguda.

Kernícterus (Ictericia nuclear)

El daño cerebral producido por la bilirrubina se denomina kernícterus o ictericia nuclear. Es el síndrome que se presenta si la encefalopatía bilirrubínica aguda causa un daño permanente en el cerebro. Entre sus posibles efectos se encuentran: retraso en el desarrollo, parálisis cerebral, pérdida de audición y convulsiones.

Prevención de la ictericia neonatal

La mejor forma de prevenir la ictericia infantil es una alimentación adecuada. Una lactancia materna frecuente y eficaz en los primeros días ayuda al organismo del recién nacido a eliminar la bilirrubina. Los bebés deben alimentarse entre 8 y 12 veces por día durante los primeros días de vida. Por lo general, los bebés alimentados con leche maternizada deben beber de 1 a 2 onzas (alrededor de 30 ml a 60 ml) de leche maternizada cada dos o tres horas durante la primera semana.El calostro, la primera leche, estimula la expulsión temprana de heces de meconio, ricas en bilirrubina, y reduce la posibilidad de que la bilirrubina sea reabsorbida en el torrente sanguíneo, causando un aumento de sus niveles en sangre. Los recién nacidos que se prenden al pecho cada hora o dos tienen evacuaciones frecuentes, lo que elimina la bilirrubina del intestino de manera más eficiente.Es importante verificar que el bebé esté bien prendido al pecho y succione eficazmente:

• Prendimiento adecuado: El bebé debe estar girado hacia la madre y cerca de su cuerpo, abriendo bien la boca para tomar una gran cantidad de tejido mamario. El mentón del bebé debe estar presionado contra el pecho y la mandíbula inferior lo más alejada posible del pezón. Los labios del bebé deben estar evertidos, no doblados o metidos hacia adentro.
• Succión eficaz: El bebé mueve la mandíbula, no solo los labios, mientras succiona. Después de la eyección inicial, el bebé debe tragar después de una o dos succiones.
• Mantener el interés del bebé: Si la succión se ralentiza o se detiene, se puede comprimir el pecho para que la leche vuelva a fluir y el bebé reaccione con más succión y deglución. Mantenga la presión en el pecho hasta que la succión del bebé disminuya, luego suelte. Si el bebé no retoma la succión, cambie la mano de posición alrededor del pecho y comprima nuevamente.

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