Sexualidad y Disfunciones Sexuales Femeninas: Un Abordaje Integral desde Ginecología y Obstetricia

La sexualidad es un aspecto fundamental de la salud integral del ser humano y, al igual que otras dimensiones vitales, puede verse afectada por diversas problemáticas. Aunque muchos no lo crean, la disfunción sexual se considera una enfermedad y puede afectar considerablemente a la calidad de vida del individuo, así como deteriorar la autoimagen y la autoestima de las personas. Se trata de procesos de naturaleza erótica que usualmente impiden el desarrollo de una vida erótica plena y de vínculos eróticos satisfactorios en las parejas.

Por erotismo entendemos los procesos humanos en torno al apetito por la excitación sexual, la excitación misma y el orgasmo, sus resultantes en la calidad placentera de esas vivencias humanas, así como las construcciones mentales alrededor de estas experiencias. En el contexto de la ginecología y obstetricia, los conflictos sexuales entran en el abordaje global de la salud, apoyándose también en otras disciplinas.

Conceptos Fundamentales y Clasificación de las Disfunciones Sexuales Femeninas

Las disfunciones sexuales abarcan diferentes formas de incapacidad para participar en una relación sexual deseada. Según los casos, se trata de una falta de interés, una imposibilidad de sentir placer, un fracaso en la respuesta fisiológica necesaria para la interacción sexual o una incapacidad para controlar o sentir el orgasmo. Normalmente, en cada caso se pueden dar causas mixtas.

Clasificaciones Reconocidas

La Asociación Mexicana para la Salud Sexual, A.C. (AMSSAC) ha desarrollado un sistema de clasificación que integra experiencias clínicas y utiliza la conceptualización trifásica de Kaplan para ordenar la línea de pensamiento, buscando reducir la confusión derivada de la existencia de diversos sistemas de clasificación. Los consensos clínicos prefieren utilizar los subtipos que proporciona el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, Quinta Edición, Texto Revisado (DSM-5-TR) para indicar el inicio, el contexto y los factores etiológicos asociados a los trastornos de disfunciones sexuales.

Criterios de Presentación de los Síndromes de Disfunción Sexual

Los síndromes de disfunción sexual pueden presentarse de diversas maneras de acuerdo a los criterios de temporalidad (¿cuándo aparece la disfunción sexual en el marco de la vida de la persona?) y de globalidad-situacionalidad (¿en qué circunstancias se presenta la disfunción?).

• Un síndrome de disfunción sexual global es aquel que se presenta en todas las circunstancias de la vida del individuo en las que se esperaría una respuesta sexual y esta se encuentra ausente.
• Un síndrome de disfunción sexual parcial se refiere al tipo de afectación de la funcionalidad en el que las respuestas sexuales se encuentran presentes en la vivencia autoerótica pero dificultadas o ausentes en la experiencia interpersonal.
• La situacionalidad puede ser muy específica, en cuyo caso se habla de un síndrome de disfunción sexual selectivo, en el que la disfunción sexual aparece solo ante determinada circunstancia, siendo la variación en pareja el motivo más frecuente de selectividad.

La identificación de estas categorías facilita el trabajo diagnóstico.

Tipos de Disfunción Sexual Femenina según DSM-5-TR

La disfunción sexual femenina se diagnostica cuando cualquiera de sus síntomas produce malestar personal o interpersonal. El DSM-5-TR incluye los siguientes tipos, clasificados según los síntomas:

• Trastorno de dolor genitopélvico/trastorno de penetración: Se caracteriza por la presencia de dolor pélvico profundo y tensión durante la penetración, o dolor vulvovaginal urente superficial causado por el tacto delicado; miedo o ansiedad antes, durante o después de la penetración, que a menudo conduce a una disminución del deseo sexual o a la evitación de la actividad sexual; y tensión refleja en los músculos vaginales cuando se intenta el ingreso a la vagina, haciendo la penetración difícil o imposible. Puede ser congénito o adquirido y los síntomas deben estar presentes durante al menos 6 meses. La vaginismo es una consecuencia frecuente de este dolor.
• Trastorno del interés/excitación sexual femenino: Implica la ausencia o disminución de al menos tres factores durante al menos 6 meses, como el interés en la actividad sexual, el inicio de la actividad sexual y respuesta a la estimulación de la pareja, la excitación o placer durante casi toda la actividad sexual, pensamientos o fantasías sexuales o eróticas, sensaciones genitales o no genitales durante la actividad sexual, o interés/excitación en respuesta a estímulos sexuales o eróticos internos o externos.
• Trastorno del orgasmo femenino: Se refiere a orgasmos ausentes, marcadamente disminuidos en intensidad o retrasados en respuesta a la estimulación, a pesar de lograr niveles altos de excitación subjetiva. Los síntomas deben aparecer durante casi todas las actividades sexuales y haber estado presentes durante al menos 6 meses. Se conoce también como “anorgasmia femenina”. Los trastornos orgásmicos adquiridos suelen estar relacionados con trastornos psicológicos y de comportamiento, o con cambios anatómicos (por ejemplo, debido a cáncer o cirugía).
• Disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos: Este trastorno depende del inicio, el cambio de dosis o la suspensión de una sustancia o un fármaco.
• Otro tipo de disfunción sexual especificada y no especificada: Incluye la disfunción sexual que no cumple con los criterios para las otras categorías.

El trastorno persistente de la excitación genital es una entidad diferente y rara, no incluida en el DSM-5-TR. Se trata de una excitación genital excesiva y persistente que se produce cuando el deseo sexual está ausente, no hay una causa conocida, y la excitación no desaparece con el orgasmo.

Es importante destacar que casi todas las mujeres con una disfunción sexual tienen características de más de un trastorno. Por ejemplo, el trastorno de dolor genitopélvico/trastorno de penetración a menudo conduce al trastorno del interés/excitación sexual; la alteración de la excitación puede hacer que el sexo sea menos placentero o incluso doloroso, lo que disminuye la probabilidad de orgasmo y el consiguiente deseo sexual.

Fisiología de la Respuesta Sexual Femenina

El esquema tradicional para el ciclo de respuesta sexual femenina incluye el deseo (libido), la excitación, el orgasmo y la resolución. La fisiología de la respuesta sexual femenina no es completamente comprendida, pero involucra factores hormonales y del sistema nervioso central, estando muy influida por la salud mental de la mujer y la calidad de la relación con su pareja.

Deseo (Libido)

El deseo es el anhelo de participar en una actividad sexual. Puede ser desencadenado por pensamientos, palabras, imágenes, olores o tacto, y puede ser obvio desde el principio o desarrollarse una vez que la mujer está excitada. El deseo inicial en general disminuye con la edad, pero aumenta con una nueva pareja a cualquier edad.

• Síndrome de deseo sexual hipoactivo: Se caracteriza por una disminución o desaparición de la experiencia subjetiva del deseo sexual. Es una de las quejas más frecuentes en la clínica de los problemas sexuales, presentándose en el 20-30% de las personas que buscan ayuda. En la práctica clínica, se asocia frecuentemente con un trastorno depresivo o con conflictiva interpersonal en la pareja.
• Deseo sexual hiperactivo: También conocido como “conducta sexual compulsiva”, en este caso la mujer presenta deseo sexual con mucha frecuencia, incluso llegando a interferir a veces en sus actividades cotidianas.

Excitación

Durante la excitación, se activan áreas del cerebro involucradas en la cognición, la emoción, el deseo y la organización de la congestión genital. Neurotransmisores como la dopamina, noradrenalina y melanocortina parecen ser prosexuales, mientras que la serotonina, prolactina y ácido gamma-aminobutírico (GABA) suelen ser inhibidores. Esta respuesta autónoma hace que los genitales se hinchen y se lubriquen. Las células musculares lisas alrededor de los espacios de sangre en la vulva, el clítoris y las arteriolas vaginales se dilatan, aumentando el flujo sanguíneo y la trasudación de líquido intersticial en el epitelio vaginal (lubricación). Con la edad, el flujo sanguíneo genital basal se reduce, pero la congestión genital en respuesta al estímulo sexual puede no disminuir.

Orgasmo

Se produce un momento de excitación pico, acompañado por contracciones de los músculos pelvianos cada 0,8 segundos, seguido por una reducción lenta de la congestión genital. Los tractos simpáticos eferentes toracolumbares parecen estar involucrados. Durante el orgasmo se liberan prolactina, ADH (hormona antidiurética) y oxitocina, que pueden contribuir al sentido de bienestar, relajación y cansancio que sigue (resolución).

Resolución

La resolución es una sensación de bienestar, relajación muscular generalizada o fatiga que normalmente sigue al orgasmo, aunque puede ocurrir lentamente después de una actividad sexual altamente excitante sin orgasmo. Algunas mujeres pueden responder a estimulación adicional casi inmediatamente después de la resolución.

Factores Contribuyentes a la Disfunción Sexual Femenina

La separación tradicional de etiologías psicológicas y fisiológicas es artificial, ya que el distrés psicológico causa cambios en la fisiología hormonal y neurológica, y los cambios físicos pueden generar reacciones fisiológicas que componen la disfunción. A menudo hay varias causas de síntomas, y la causa en general no es clara.

Factores Primariamente Psicológicos y Emocionales

• Trastornos del estado de ánimo: La depresión y la ansiedad están estrechamente relacionadas con el bajo interés y la excitación. La angustia sexual puede disminuir cuando la depresión se trata eficazmente, aunque algunos antidepresivos (ISRS) pueden causar disfunción sexual.
• Miedos y baja autoestima: Miedos como el de dejarse llevar, sentirse vulnerable, ser rechazada o perder el control, junto con una baja autoestima, pueden contribuir.
• Experiencias previas negativas: El traumatismo sexual, el abuso físico o emocional en la niñez/adolescencia, o la pérdida traumática temprana de un ser querido pueden inhibir la expresión de intimidad y sentimientos sexuales.
• Preocupaciones por resultados negativos: El miedo a embarazos no deseados, infecciones de transmisión sexual, la incapacidad de tener orgasmos o la disfunción sexual en la pareja pueden deteriorar la respuesta sexual.
• Distracciones y estrés emocional: El estrés de la familia, el trabajo o las finanzas puede interferir con la excitación.

Causas Contextuales (Específicas de la Situación Actual de la Mujer)

• Contexto intrapersonal: Baja autoimagen sexual, por ejemplo, debido a infertilidad, menopausia prematura o extirpación quirúrgica de mamas, útero u otras partes del cuerpo asociadas con el sexo.
• Contexto de la relación: Falta de confianza, sentimientos negativos o reducción en la atracción hacia el compañero, o una creciente conciencia del cambio de orientación sexual.
• Contexto sexual: Circunstancias que no son suficientemente eróticas, privadas o seguras.
• Contexto cultural: Restricciones culturales sobre la actividad sexual, falta de información, mal aprendizaje, mala técnica, vergüenza o miedo.

Factores Primariamente Físicos y Médicos

• Factores hormonales:
  • Postparto: La recuperación física, la lactancia, la fatiga y las exigencias de ser padres pueden disminuir el deseo. Los niveles bajos de estrógenos después del parto no favorecen la libido.
  • Menopausia: La disminución de los niveles de estrógenos implica cambios en la libido, sequedad vaginal y disminución de la lubricación. Los sofocos, sudoración nocturna, insomnio y cansancio también contribuyen. El síndrome genitourinario de la menopausia, caracterizado por atrofia vulvovaginal, sequedad vaginal y síntomas urinarios, afecta a alrededor de la mitad de las mujeres menopáusicas.
  • Histerectomía: La extirpación del útero generalmente no causa disfunción sexual y puede mejorarla si el útero causaba problemas. Sin embargo, la extirpación de los ovarios reduce los niveles de estrógeno y otras hormonas, lo que sí puede afectar la función sexual en algunas mujeres.
  • Niveles hormonales generales: Los esteroides sexuales como la testosterona y los andrógenos requieren niveles adecuados para el desarrollo de una libido óptima. La acción de hormonas tiroideas también puede afectar el metabolismo de las hormonas sexuales.
• Dolor vaginal o pélvico: Las mujeres con dolor a menudo tienen dificultades con la actividad sexual. El dolor puede agravarse, causando involuntariamente una rigidez o contracción de los músculos vaginales, lo que agrava el dolor (vaginismo).
• Problemas de vejiga y suelo pélvico: Cambios en la vejiga o pérdida de tono muscular en el suelo pélvico pueden provocar prolapso genital, incontinencia urinaria o molestias vaginales, interfiriendo en el deseo o la actividad sexual.
• Enfermedades médicas: Afectaciones graves o crónicas como problemas cardíacos, artritis, cáncer (y sus tratamientos), Parkinson, diabetes o trastornos por ingesta de alcohol pueden afectar la capacidad física, el malestar, la fatiga y la imagen corporal.
• Medicamentos: Tanto los recetados como los no recetados pueden alterar el deseo sexual, la excitación y la sensación de placer. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son una causa iatrogénica común. Otros incluyen tranquilizantes, anticolinérgicos y ciertos antidepresivos o antipsicóticos. Los diversos estudios sugieren que entre el 20-25% de los casos se deben al uso de sustancias o fármacos comunes en atención primaria.
• Afectación sexual masculina: La disfunción sexual masculina en la pareja puede afectar la respuesta de la mujer. Los problemas masculinos se vuelven más frecuentes a medida que avanza la edad.

Diagnóstico y Abordaje Terapéutico de las Disfunciones Sexuales Femeninas

El diagnóstico de la disfunción sexual femenina se basa típicamente en los criterios clínicos del DSM-5-TR, cuando los síntomas han estado presentes durante al menos 6 meses y causan malestar significativo. Algunas mujeres pueden no sentir distrés por la disminución o ausencia de deseo, interés, excitación o orgasmos.

Evaluación Diagnóstica

Una evaluación integral es crucial, incluyendo una entrevista con la mujer y, a veces, con su pareja. Se realiza una historia del trastorno, una evaluación sexual completa y una historia clínica médica y psiquiátrica. Es necesario preguntar sobre medicamentos que puedan interferir en la función sexual. En la exploración física, se debe comprobar la integridad del área pélvica, el tono de los músculos del piso pélvico, y se debe solicitar un perfil hormonal (prolactina, testosterona, LH y FSH).

Cuestionarios validados sobre salud y disfunción sexual femenina (SyDSF) son herramientas útiles para el diagnóstico.

Enfoques Terapéuticos

El tratamiento puede variar dependiendo de la causa y la intensidad. En muchas ocasiones, el ginecólogo puede recetar un tratamiento hormonal (terapia con estrógenos o con andrógenos).

Terapias Psicológicas y Sexológicas

La psicoterapia juega un papel fundamental. Las diversas escuelas de pensamiento psicológico contemporáneo han abordado la disfunción sexual, ofreciendo distintas aproximaciones:

• Escuela psicoanalítica clásica: Propone una psicoterapia individual orientada a descubrir los contenidos inconscientes que el síntoma manifiesta.
• Teorías psicodinámicas modernas: Orientan sus terapias a la resolución del conflicto que explica la disfunción, relacionando crisis vitales con el síntoma.
• Escuela conductista moderna: Establece una terapia psicológica centrada en el sujeto y basada en la técnica de la desensibilización sistemática, induciendo la relajación y añadiendo progresivamente escenas sexuales que provocan ansiedad creciente.
• Escuela cognitiva: Sugiere un abordaje que ayude a la mujer y a su pareja a cambiar sus creencias irracionales acerca del síntoma, enseñándoles estrategias cognitivas más adaptativas (nuevos scripts). Puede efectuarse en terapia individual o de pareja, prefiriendo esta última. Por ejemplo, la idea de que los genitales funcionan como una máquina y deberían responder siempre, independientemente del contexto emocional, es una creencia irracional común.
• Escuela de Helen Kaplan: Integra aspectos psicodinámicos con técnicas diversas como las de gestalt y de modalidad conductual. Plantea que el conflicto psicológico, aunque arraigado en el inconsciente, puede advertirse a través de manifestaciones mentales perceptibles por el sujeto (causa inmediata).
• Teoría sistémica de Eusebio Rubio: Propone un modelo terapéutico basado en la jerarquización de problemas por cada holón de la sexualidad (erotismo, reproductividad, identidad de género y vinculación afectiva). El cambio terapéutico resulta de la entrada de información nueva al sistema abierto que constituye el individuo.

En el tratamiento del síndrome de deseo sexual hipoactivo, un mecanismo psicogénico inmediato es la aparición súbita de pensamientos antieróticos que "desconectan" a la paciente. Aumentar la conciencia de las pacientes sobre cómo inhiben su deseo y enseñarles a experimentar cómodamente los pensamientos sexuales con sus parejas es un primer paso. Estrategias como el uso de fantasías, materiales impresos con contenido sexual o la estimulación leve de los genitales son eficientes para aumentar el interés sexual.

Unidades de Terapia Sexual y el Rol del Ginecólogo

Conscientes de la gran cantidad de parejas que padecen problemas en su vida sexual, unidades especializadas, como la del Equipo de Ginecología y Obstetricia de Quirónsalud, han puesto en marcha unidades de Terapia Sexual. La responsable de la Unidad de Terapia Sexual de Quirónsalud, la Dra. Dora Alb Lucano, especialista en Ginecología y Obstetricia, explica que las causas de la disfunción sexual son 10% orgánicas, 20% psicológicas y 70% sociales, lo que implica que la mayoría están originadas por condicionantes culturales, falta de información, mal aprendizaje, mala técnica, vergüenza o miedo.

Aplicar esta terapia por parte del ginecólogo es doblemente beneficiosa, ya que cubre el 80% de las causas y facilita una información exhaustiva debido a un mayor conocimiento anatómico de los genitales y la fisiología de la respuesta sexual humana. La sexóloga, a menudo una ginecóloga especializada, puede detectar si el origen es ginecológico o no, realizar exploraciones, ecografías, analíticas e interpretar resultados, agilizando procesos. Si el problema es psicológico, también puede tratarlo, derivando al psiquiatra o a terapia de pareja solo en casos muy concretos de problemas graves.

Prevalencia y Relevancia Clínica

Las disfunciones sexuales femeninas son frecuentes y tienen un importante impacto en el contexto sociofamiliar y de pareja de las mujeres. Aproximadamente el 12% de las mujeres en los Estados Unidos tienen una disfunción sexual asociada con angustia. Estudios anteriores ya mostraban altas prevalencias: Masters y Johnson (1970) reportaron que un 50% de las parejas heterosexuales presentaba alguna disfunción sexual; Frank, Anderson y Rubistein (1978) establecieron una prevalencia de un 60% para las mujeres; y Nathan (1986) mantuvo cifras del 35% en mujeres.

Resultados de un Estudio en Atención Primaria

Un estudio longitudinal, observacional, abierto y multicéntrico utilizó el cuestionario validado sobre salud y disfunción sexual femenina (SyDSF) en centros de salud. De 638 cuestionarios entregados, se recogieron 403. Los resultados revelaron la siguiente información sobre la salud sexual de las participantes:

• Satisfacción sexual: Bastante, mucho o muchísimo el 75%.
• Interés por el sexo: Algo, un poco o nada el 77,17%.
• Sensaciones placenteras: A veces, casi nunca o nunca el 70,22%.
• Excitación durante la relación: Bastante, mucho o muchísimo el 75,7%.
• Dolor durante la relación: Nada el 89,03%.
• Alcanza el orgasmo: Casi siempre o siempre el 53,59%.
• Dificultades sexuales en pareja: Nunca o casi nunca el 84,62%.
• Prescindirían de las relaciones sexuales: Nunca o casi nunca el 33,29%; a veces o a menudo el 49,22%.
• Deprimida y nerviosa por problemas sexuales: Nunca o casi nunca el 13,15%; a veces o a menudo el 82,88%.

Los desencadenantes de problemas sexuales identificados fueron:

• Enfermedad (síndrome ansioso-depresivo): 38,61%
• Problemas de pareja: 35,15%
• Anticonceptivos: 21,78%
• Embarazo: 20,79%
• Nacimiento de un hijo: 18,32%
• Toma de fármacos: 5,94%
• Violencia doméstica: 3,47%
• Más de una causa: 17,33%

Además, algunos comentarios de las encuestadas señalaron la influencia negativa del estrés (23,4%), la influencia de los hijos (17,23%), problemas por actitud egoísta de la pareja (31,25%) y dificultades por los fármacos (12,5%). Casi un 6,25% expresó que le gustaría consultar con un sexólogo. Estos datos confirman que cuando una mujer presenta disfunción sexual en atención primaria, se debe indagar acerca de conflictos vitales, de salud, personales o de pareja y realizar un abordaje integral.

Frecuentemente, las pacientes que presentan algún tipo de disfunción sexual, especialmente disminución del deseo sexual y trastornos de la excitación, achacan su problema a agotamiento físico, estrés psíquico, condiciones sociales o laborales difíciles, problemas de pareja, abuso de alcohol y efectos secundarios de medicamentos. Sin embargo, es crucial investigar la presencia de factores de riesgo cardiovascular, enfermedades orgánicas y trastornos mentales concomitantes.

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