Aspectos Cruciales en la Reproducción Humana Asistida: Consentimiento Informado y Calidad Embrionaria

Las técnicas de reproducción humana asistida (RHA) se han convertido en una práctica común, pero plantean múltiples aspectos éticos y prácticos que deben ser resueltos. Dos de los pilares fundamentales para el éxito y la transparencia de estos tratamientos son el consentimiento informado (CI) y la rigurosa evaluación de la calidad embrionaria.

El Consentimiento Informado en la Reproducción Humana Asistida (RHA)

El Dilema del Consentimiento Informado

En la reproducción humana asistida (RHA), el consentimiento informado (CI) enfrenta un dilema ético: la elección entre ocultar algunos riesgos para tranquilizar a la pareja o proporcionar información completa, la cual es indispensable para cualquier CI válido. El CI en RHA resulta ser un proceso difícil tanto por la complejidad de sus técnicas como por la comunicación de sus riesgos. La comunicación de riesgos es una de las tareas más delicadas que enfrenta la práctica clínica diaria en toda especialidad; un buen CI debe explicar la naturaleza y el objeto del tratamiento propuesto, así como sus límites, beneficios, riesgos y consecuencias.

Sin embargo, algunos especialistas en RHA prefieren no mencionar todos los riesgos, con el argumento de que el conocimiento de estos incrementa el estrés que las parejas enfrentan dada su condición de infertilidad. Esto crea un dilema entre ofrecer una información completa, indicando todos los posibles efectos nocivos, o mencionar solo algunos de estos para disminuir el estrés a los pacientes.

El primer aspecto que dificulta el CI es el largo y complicado proceso médico por el que atraviesan las parejas bajo tratamiento, la intensidad con que experimentan diversas sensaciones y su gran ilusión por tener un hijo. Pero lo más complicado es abordar los posibles efectos indeseables de estas técnicas.

Riesgos Asociados a la RHA

Existe consenso sobre los mayores riesgos de algunas técnicas de RHA, como son el embarazo múltiple, el nacimiento pretérmino, el bajo peso al nacimiento y la hiperestimulación ovárica. Sin embargo, no existe consenso en cuanto al incremento de enfermedad congénita, aunque hay múltiples estudios que lo detectan, además de demostrar que tampoco es secundario al embarazo gemelar, ni a la edad materna, factores a los que se les suele achacar este incremento.

En cuanto a enfermedades a largo plazo secundarias a la RHA, un metaanálisis encontró un incremento ligero, pero estadísticamente significativo, de algunas enfermedades como parálisis cerebral, déficit de atención, autismo y malformación cardiaca. El principal riesgo materno es la hiperestimulación ovárica, que puede producir insuficiencia renal, a veces requiere terapia intensiva, e inclusive hay casos reportados de muerte materna.

Estudio sobre el Consentimiento Informado en Parejas Mexicanas

Objetivo y Metodología

Un estudio retrospectivo, con un diseño observacional, transeccional, descriptivo y correlacional, hizo un análisis del CI a partir de una encuesta realizada a 234 parejas mexicanas que se sometieron a alguna técnica de RHA. El enfoque fue cuantitativo.

El criterio de inclusión para la población y muestra de estudio fueron parejas que se hubieran sometido a alguna o varias de las técnicas de RHA. De las 565 parejas encuestadas, solo se incluyeron 234, las cuales se dividieron en tres grupos, dependiendo del tipo de tratamiento recibido:

• Grupo 1: parejas tratadas solo con inseminación asistida (IA) (n = 107).
• Grupo 2: parejas que recurrieron inicialmente a la IA y posteriormente a una o varias técnicas de RHA de alta complejidad, como la fertilización in vitro (FIV) y la inyección intracitoplásmica de esperma (ICSI) (n = 85).

La encuesta inicial contaba con 56 reactivos sobre diversos aspectos de RHA. El presente trabajo analizó cuatro preguntas sobre CI:

1. Si recibieron carta de CI.
2. Si les advirtieron de sus principales riesgos: hiperestimulación ovárica.
3. Si les advirtieron de sus principales riesgos: embarazo múltiple.
4. Si les advirtieron de sus principales riesgos: malformación congénita del embrión.

Las respuestas para las preguntas sobre riesgos fueron tipo Likert (información completa, el médico informó en persona, poca información en la carta, muy poca información, nunca recibí esta información), las cuales se agruparon para graficar como "información completa" o "información escasa".

Consideraciones Éticas

Para la investigación en seres humanos, se siguieron los principios de la Declaración de Helsinki. El cuestionario fue sometido al Comité de Investigación y Bioética de la Universidad Anáhuac. La encuesta fue respondida en un 77,6 % por mujeres y en un 22,4 % por hombres, con una edad promedio de 37,4 años para las mujeres y 39,9 años para los hombres.

Resultados del Estudio

La encuesta detectó diversas carencias en el manejo del CI de la RHA:

• Ausencia de carta de CI: Un 16 % de las parejas encuestadas no recibió carta de CI. En las parejas sometidas a IA, la ausencia de carta de CI fue del 88,5 %, posiblemente debido a los bajos riesgos percibidos de esta técnica, aunque la IA sí conlleva un alto índice de embarazos múltiples y algunos problemas menores de hiperestimulación ovárica. En las parejas que acudieron a técnicas de RHA de alta complejidad, el 15 % no recibieron carta de CI, y un 15 % no recuerda haber firmado la carta.
• Falta de advertencia sobre hiperestimulación ovárica: A un 25 % de las parejas no les advirtieron sobre esta posibilidad. El 49 % de las parejas sometidas a IA y el 60 % de las parejas en técnicas de alta complejidad afirmaron haber recibido información amplia.
• Falta de advertencia sobre embarazo múltiple: Un 25 % de las parejas tampoco fue advertido sobre este riesgo. De las parejas tratadas solo con IA, el 49 % recuerda haber recibido información completa y el 17 % información escasa. De las tratadas con técnicas altamente complejas, el 67,9 % recuerda información completa, el 15,9 % poca información, y un 16,2 % no recuerda haber recibido información.
• Falta de información sobre incremento de enfermedad congénita: Al 40 % de las parejas no les informaron de este posible incremento. Esto se observa como un mayor nivel de desinformación comparado con los otros dos riesgos, posiblemente porque no todos los especialistas del campo reconocen este riesgo.

Complejidad de las Técnicas y Privilegio Terapéutico

Un requisito central para que un CI sea válido es que el profesional provea toda la información relevante y necesaria que el paciente deba razonablemente conocer. Sin embargo, en el caso de la RHA se ha justificado ocultar algunos riesgos para disminuir el estrés y crear cierta predisposición positiva al tratamiento de infertilidad. Esta intención ha sido ampliamente discutida, aunque cada vez es más claro que los pacientes prefieren una información veraz.

La intención de tranquilizar a los pacientes puede caber en la figura ética del privilegio terapéutico, por la que el profesional de la salud puede reservarse el derecho de no comunicar parte de información al paciente si esta puede alterarlo considerablemente. Pero el dilema es que, para no incurrir en coerción o engaño, un buen CI debe contar con información completa. Así pues, el privilegio terapéutico debe ser, en todo caso, una excepción y no una práctica común.

El Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine (2023) resalta la importancia de aportar la información completa: "El paciente debe comprender todos los riesgos, incluidos los relacionados con el embarazo, y la descendencia, así como las anomalías congénitas y las enfermedades hereditarias". Este comité insiste en discutir "sin prejuicios" las alternativas, incluyendo la adopción, los riesgos físicos, psicológicos e incluso los económicos.

Sobre las alternativas con técnicas de baja complejidad, Robert Edwards, inventor de la técnica de fertilización in vitro (FIV), en una de sus últimas publicaciones, recomendó utilizar las técnicas de bajo impacto, como la FIV de estimulación mínima o de ciclo natural (que toma solo el óvulo producido durante el ciclo). Estas técnicas conllevan menos riesgos, pues utilizan dosis menores de hormonas, o no las utilizan, y reportan índices de éxito similares a las de alto impacto.

Limitaciones del Estudio

La encuesta realizada, aunque fue la primera sobre aspectos centrales del CI en pacientes sometidos a técnicas de RHA, tiene como principal limitación que se realizó en el año 2011. Sin embargo, se considera importante publicar este estudio por ser la primera encuesta similar en la literatura médica con un valor N tan grande. Una objeción al trabajo es que la opinión de los pacientes es subjetiva, pero la pequeña desviación estándar entre los grupos de pacientes de alta complejidad sugiere una base objetiva. Otra dificultad es que las parejas no pueden diferenciar si la clínica a la que asistieron es informal o cuenta con registro, lo que podría influir en la recepción de información completa.

Evaluación y Clasificación de la Calidad Embrionaria en FIV

Importancia de la Medición de la Calidad Embrionaria

En los tratamientos de fecundación in vitro (FIV), ya sea una FIV convencional o una ICSI, los embriones se cultivan en el laboratorio durante unos días para poder decidir cuál o cuáles serán transferidos al útero y cuáles serán congelados (vitrificados). Para poder tomar la decisión, es crucial valorar su calidad durante todas las etapas del desarrollo embrionario. Es habitual que se obtenga más de un embrión, por lo que su clasificación ayuda a elegir qué embriones tienen mayor probabilidad de implantar y dar lugar a un embarazo. Así, la clasificación embrionaria se tendrá en cuenta para la transferencia, ya que los embriones de mayor calidad serán los que se introducirán al útero materno.

Métodos de Evaluación Embrionaria

La evaluación de la calidad de los embriones requiere tener en cuenta distintas características de su morfología (forma o aspecto) y su evolución a lo largo de los días en cultivo. Para hacer esto, existen dos opciones:

1. Observación directa: Sacar los embriones del incubador cada día durante unos minutos para valorarlos al microscopio (método tradicional).
2. Sistema Time-lapse: Valorar los embriones mediante un sistema que permite obtener imágenes cada pocos minutos para observar su desarrollo completo sin sacarlos del incubador. Este método evita cambios de temperatura y gases, reduciendo el estrés y mejorando la viabilidad embrionaria.

Primeros Días de Desarrollo Embrionario y Parámetros de Calidad

Los embriones son valorados casi todos los días hasta su transferencia o congelación. En función del día, los embriólogos se fijan en aspectos específicos de la morfología embrionaria para clasificarlos.

Día 1: Cigoto

El día después de la fecundación (día 0), se confirma la fecundación con la aparición del cigoto. Se observa una única célula que debe presentar:

• Presencia de dos pronúcleos (PN), uno del óvulo y otro del espermatozoide.
• Presencia de dos corpúsculos polares (CP), indicativo de la finalización de la meiosis del óvulo.
• Aspecto uniforme y claro del citoplasma.

Esta valoración se realiza entre las 16 y 18 horas tras la inseminación o microinyección. Si se observan 1 o 3 pronúcleos, el embrión debe ser descartado, ya que indica una dotación genética inadecuada.

Día 2: Cuatro Células

A los dos días, el embrión debe tener 4 células (blastómeras). La observación se realiza entre las 44 y 45 horas postinseminación, prestando atención a:

• Número y simetría de las blastómeras: Las 4 células deben ser de tamaño similar.
• Número de núcleos: Cada célula debe tener un solo núcleo. Células binucleadas o multinucleadas se consideran anormales.
• Porcentaje de fragmentación: Pequeños restos de citoplasma que pueden comprometer el desarrollo.
• Presencia de vacuolas: Bolsitas de líquido que, si son grandes o numerosas, afectan negativamente la calidad.
• Forma y grosor de la zona pelúcida: Debe ser redonda, sin ser demasiado gruesa ni delgada.

Día 3: Ocho Células

En día 3 (entre 68 y 69 horas postinseminación), se analizan los mismos parámetros que en día 2, así como el ritmo de división. Los embriones de mejor calidad tendrán 7-8 células procedentes de embriones de 4 células en día 2.

Día 4: Mórula

A partir del cuarto día, se produce la compactación, formando una mórula (entre 90 y 94 horas postinseminación). Las células forman uniones estrechas. Se valora:

• Número de células: Más de 8, aunque no siempre es posible contarlas.
• Grado de compactación: Debe ser completa y afectar a todas las células.
• Fragmentos y vacuolas: Su presencia puede indicar degeneración.

El embrión óptimo en día 4 tiene más de 8 células y está compactado por completo.

Día 5 o 6: Blastocisto

Entre las 114 y 118 horas (día 5) o 136-140 horas (día 6), se forma el blastocisto, el último estadio antes de la implantación. Presenta dos estructuras claves:

• Masa celular interna (MCI): Originirá las capas embrionarias del bebé.
• Trofoectodermo: Originirá la placenta.

Ambas se distinguen por la aparición del blastocele (cavidad central). Para valorar la calidad de los blastocistos, se tienen en cuenta el grado de expansión (1 a 5), el estado de la MCI (A, B, C, D) y el estado del trofoectodermo (A, B, C, D), así como el grosor de la zona pelúcida.

Clasificación de los Embriones según su Calidad

Los embriólogos clasifican a los embriones en diferentes grados o categorías según los parámetros observados. La Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR) establece los parámetros de calidad embrionaria.

Calidad de los Embriones Tempranos (Día 2 o Día 3)

• Grado A (o Categoría 1): Embrión de calidad excelente con máxima capacidad de implantación.
  • Número de células: 4 en Día 2 o 7-8 en Día 3.
  • Simetría: blastómeras de igual tamaño.
  • Fragmentación: No hay o es menor al 10%.
  • No existen blastómeras multinucleadas.
  • Textura lisa y color claro, zona pelúcida normal.
• Grado B (o Categoría 2): Embrión de buena calidad con capacidad de implantación.
  • Número de células: 4-5 en Día 2 o 7-10 en Día 3.
  • Ligera asimetría entre las blastómeras.
  • Fragmentación entre 10% y 25%.
  • No existen blastómeras multinucleadas.
  • Posiblemente vacuolas pequeñas o zona pelúcida anormal (ej. pigmentada, engrosada).
• Grado C (o Categoría 3): Embrión de calidad intermedia con menor probabilidad de implantación.
  • Número de células: 2 o 6 blastómeras en Día 2, o 6 o 12 blastómeras en Día 3.
  • Blastómeras asimétricas.
  • Fragmentación entre 25% y 35%.
  • 1 o 2 blastómeras multinucleadas.
  • Vacuolas grandes o aspecto rugoso, zona pelúcida anormal.
• Grado D (o Categoría 4): Embrión de mala calidad con probabilidad de implantación baja.
  • Número de células: 3, 6 o más blastómeras en Día 2, o 3-5 blastómeras en Día 3.
  • Blastómeras muy asimétricas.
  • Más del 35% de fragmentación.
  • Varias blastómeras multinucleadas.
  • Grandes alteraciones citoplasmáticas: color oscuro y aspecto rugoso, zona pelúcida anormal.

Calidad de los Blastocistos

La clasificación de blastocistos utiliza un número (grado de expansión) y dos letras (calidad de la MCI y del trofoectodermo):

1. Grado de expansión:
   • Grado 1: Blastocisto temprano (BT), se empieza a ver el blastocele.
   • Grado 2: Blastocisto cavitado (BC), se visualizan perfectamente las distintas partes.
   • Grado 3: Blastocisto expandido (BE), ha aumentado su tamaño y la zona pelúcida es fina.
   • Grado 4: Blastocisto iniciando eclosión (hatching), comienza a salir de la zona pelúcida.
   • Grado 5: Blastocisto eclosionado (hatched), ya ha salido de la zona pelúcida.
2. Masa celular interna (MCI):
   • Categoría A: Numerosas células formando una estructura compacta.
   • Categoría B: Numerosas células no compactadas.
   • Categoría C: Pocas células.
   • Categoría D: Células con signos de degeneración.
3. Trofoectodermo:
   • Categoría A: Homogéneo, cohesionado y con muchas células.
   • Categoría B: Homogéneo y con menos células.
   • Categoría C: Pocas células.
   • Categoría D: Células con signos de degeneración.

Así, un blastocisto con mejor morfología y mayor capacidad de implantación sería un 3AA. ASEBIR ha propuesto una nueva clasificación con una sola letra (A, B, C o D) que engloba el estado de la MCI y el trofoectodermo.

¿Qué Embriones se Transfieren y Cuáles No?

Todos los grados de calidad embrionaria tienen probabilidad de implantación, pero la decisión de qué embriones transferir la toman el médico y el embriólogo, valorando la historia clínica de la pareja, la edad de la mujer y el estado de su útero.

• Embriones de grado A o B: Siempre que sea posible, se transfieren estos embriones de buena calidad. También son los que se congelan (vitrifican) si no se transfieren.
• Embriones de grado C: Poseen una calidad regular y pueden implantar. Se transfieren cuando no existen embriones de grado A o B y, en general, se vitrifican para futuras transferencias.
• Embriones de grado D: Tienen peor pronóstico y, en la mayoría de los casos, se descartan y no se transfieren. Se observan en cultivo hasta blastocisto, pero la mayoría detiene su desarrollo. Si recuperan un buen ritmo y morfología en estadio de blastocisto, pueden vitrificarse.

Es importante recordar que la clasificación es una probabilidad; un embrión de calidad A no garantiza el embarazo, y es posible quedar embarazada con un embrión C.

Preguntas Frecuentes sobre Calidad Embrionaria

¿Qué causa la mala calidad de los embriones?

El término "calidad" en medicina reproductiva no está bien definido. Tradicionalmente, la edad de la mujer se ha considerado el factor dominante. El porcentaje de embriones cromosómicamente anormales aumenta con la edad materna. Aunque la fertilidad masculina también disminuye con la edad, hay menos información sobre su contribución a la calidad embrionaria.

¿Puedo quedarme embarazada con embriones C y D?

Sí, aunque las posibilidades son bajas. Los embriones C y D son de calidad media o baja, lo que significa que tienen menos posibilidades de implantar que un A o B, pero si se propone su transferencia, es porque tienen capacidad para implantar.

¿Qué calidad suelen tener los embriones congelados?

El proceso de vitrificación embrionaria es seguro y no altera la calidad del embrión. La calidad es la misma en el momento de la congelación y tras la descongelación. Sin embargo, las características morfológicas pueden variar durante el desarrollo continuo del embrión, lo que podría implicar una nueva clasificación.

¿Se relaciona la mala calidad del embrión con una mala salud del bebé?

No, en absoluto. La mala calidad embrionaria es un criterio subjetivo del biólogo basado en la división morfológica del embrión en el laboratorio. Esto no está íntimamente relacionado con problemas futuros del bebé, sino simplemente con menores tasas de implantación.

¿Cuál es la calidad de los embriones después de una ICSI?

La calidad de los embriones no varía en función de si la fecundación se realiza de manera convencional o mediante microinyección espermática (ICSI). La calidad embrionaria depende principalmente de la calidad de los gametos (óvulos y espermatozoides).

¿Cuál es la calidad de los embriones de ovodonación?

Generalmente, la calidad embrionaria tras una FIV con ovodonación suele ser buena, ya que se utilizan óvulos de donantes jóvenes y sanas. La mayoría de estos embriones suelen tener grado A o B y una elevada probabilidad de implantar, aunque también es posible obtener embriones de grado C.

¿Qué es un blastocisto de grado 2?

Un blastocisto de grado 2, o blastocisto cavitado (BC), es un embrión en día 5 en el que es posible diferenciar el trofoectodermo y la masa celular interna (MCI). Es decir, las partes que lo forman se distinguen perfectamente.

¿Los embriones de calidad A significan que no tienen anomalías cromosómicas?

No. La clasificación en categorías A, B, C o D se basa en características morfocinéticas (número de células, tamaño, simetría). Un embrión de calidad A es muy bueno y tiene altas probabilidades de implantar, pero no es posible saber si tiene anomalías cromosómicas sin realizar un test genético preimplantacional (PGT).

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