Los embarazos múltiples, aunque emocionantes, conllevan mayores complicaciones tanto para la madre como para los fetos. Si bien el deseo de tener más de un bebé es común para muchas parejas, es fundamental comprender los riesgos asociados y la importancia de una atención médica adecuada.
Visión General del Embarazo Múltiple
Definición y Tipos
Llevar más de un bebé durante un solo embarazo se denomina embarazo múltiple. Aunque tener gemelos es el más común, una mujer puede gestar hasta cinco o seis embriones en un embarazo.
Gemelos por Tipo
- Gemelos monocoriónicos monoamnióticos (Mo-Mo): Comparten el saco amniótico y la placenta.
- Gemelos monocoriónicos diamnióticos: Cada embrión tiene su propio saco amniótico, pero comparten una placenta.
- Gemelos dicoriónicos diamnióticos: Cada embrión tiene un saco amniótico y una placenta individuales.
Trillizos por Tipo
- Trillizos dicoriónicos triamnióticos: Dos embriones comparten una placenta común, mientras que el tercer embrión tiene su propia placenta. Los tres tienen sus propios sacos amnióticos separados.
- Trillizos dicoriónicos diamnióticos: Dos embriones comparten la placenta y el saco amniótico, y uno tiene su propia placenta y saco amniótico.
- Trillizos tricoriónicos triamnióticos: Tienen sacos amnióticos y placentas individuales.
Incidencia y Prevalencia
Aproximadamente el 3% de los nacimientos en todo el mundo son gemelos, trillizos y múltiples de mayor número. Se cree que el aumento de los nacimientos múltiples se debe a la tecnología reproductiva, como la FIV, y al hecho de que las mujeres tienen hijos a una edad más avanzada, siendo los gemelos los más comunes.
El embarazo múltiple afecta al 1-2% de las gestaciones naturales y aumenta sustancialmente en los embarazos logrados por reproducción asistida. En la raza humana, uno de cada 80 embarazos es de dos fetos simultáneamente, uno de cada 6.400 trillizos y uno de cada 52.000 cuatrillizos.
Factores de Riesgo y Causas
Influencias Genéticas y Ambientales
Los factores ambientales y genéticos influyen en la probabilidad de tener gemelos, trillizos y embarazos con más fetos. La edad de la madre, su raza y concebir después de los 35 años aumentan el riesgo de embarazos múltiples con gemelos fraternos.
Genéticamente, las mujeres afroamericanas tienen más probabilidades de tener gemelos. Al mismo tiempo, la FIV y otras tecnologías reproductivas, así como los medicamentos que inducen la ovulación, también pueden influir en los embarazos múltiples. El IMC y la dieta también pueden afectar las probabilidades de tener gemelos fraternos.
Probabilidad de Embarazo Múltiple
Es frecuente que una mujer o pareja se pregunte acerca de la probabilidad de tener gemelos o mellizos de manera natural, especialmente si hay antecedentes familiares.
- Las probabilidades de tener gemelos monocigóticos (idénticos) es de 3-4 de cada 1000 nacimientos, manteniéndose esta tasa en cualquier lugar del mundo.
- La tasa de gemelos dicigóticos (mellizos) tiene importantes variaciones regionales: 6 de cada 1000 nacimientos en Asia y hasta 40 de 1000 nacimientos en África.
¿Se hereda tener un embarazo múltiple?
Las causas de la división de un embrión para dar lugar a gemelos monocigóticos no son muy conocidas y se pensaba que era un evento aleatorio. Sin embargo, podría tener una parte genética que aumentaría la posibilidad de que ocurran varios casos de este tipo en una misma familia.
Sí parece más claro que se hereda una cierta propensión a tener mellizos (gemelos dicigóticos), lo cual está relacionado con una predisposición a la ovulación múltiple.
Factores que Influyen para Tener Mellizos
Además de la herencia genética, otros factores aumentan la posibilidad de tener gemelos dicigóticos:
- Edad materna: Con la edad y la disminución de la reserva ovárica, aumentan los niveles de la hormona FSH, elevando la posibilidad de ovulación múltiple, sobre todo entre los 35 y 39 años.
- Paridad: Una mayor paridad se relaciona con una mayor probabilidad de mellizos.
- Localización: La tasa de gemelos dicigóticos es diferente alrededor del mundo, siendo mayor en poblaciones africanas, probablemente por influencia genética.
- Constitución corporal: Un índice de masa corporal (IMC) superior a 30, así como una mayor altura, se han relacionado con una probabilidad aumentada de mellizos.
- Técnicas de reproducción asistida (TRA): La leve estimulación ovárica de la inseminación artificial (IA) y la transferencia de más de un embrión en la fecundación in vitro (FIV) aumentan la tasa de gemelos dicigóticos. Las TRA también se han asociado con un ligero aumento en los gemelos monocigóticos.
Sin embargo, debido a los riesgos, las TRA están apostando por estrategias como la transferencia de un único embrión para reducir el número de embarazos múltiples.
Edad Materna Avanzada y Embarazo Múltiple
Tradicionalmente, el embarazo en mujeres de edad materna avanzada se define como aquel que ocurre con una edad materna igual o superior a 35 años. La mayor edad materna en el momento de la concepción y el auge de las técnicas de reproducción asistida (TRA) han conllevado un notable aumento de las gestaciones gemelares en mujeres de más de 35 años.
Un estudio de cohortes retrospectivo que comparó gestantes gemelares mayores y menores de 35 años, encontró que la edad materna avanzada se asocia a un incremento del riesgo de embarazo tras TRA y diabetes gestacional. No obstante, no se encontró una asociación significativa con una mayor incidencia de parto prematuro, rotura prematura de membranas, retraso de crecimiento intrauterino, cesárea y mortalidad perinatal.
¿Qué riesgos tiene el embarazo múltiple? | Dr. Salvador García Aguirre - Reproducción Asistida
Complicaciones Fetales en el Embarazo Múltiple
Las complicaciones en los embarazos múltiples pueden progresar lentamente, pero algunas ocurren rápidamente.
Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU)
Se considera RCIU cuando el peso de un feto está por debajo del décimo percentil para su edad gestacional. Las condiciones crónicas de la madre, las infecciones y los problemas con el cordón umbilical y la placenta suelen ser las causas. Durante el embarazo, se monitorizará al feto y se vigilarán los signos de un posible parto prematuro.
Restricción Selectiva del Crecimiento (sIUGR)
También conocida como restricción selectiva del crecimiento fetal, la sIUGR se observa principalmente en gemelos monocoriónicos, donde el porcentaje de placenta compartida es desigual, resultando en que un gemelo reciba menos flujo sanguíneo y experimente un crecimiento estancado. En algunos casos, el gemelo que no recibe la nutrición puede morir, y el gemelo restante puede presentar problemas en el sistema nervioso y el desarrollo cerebral.
Secuencia de Anemia y Policitemia Gemelar (TAPS)
La TAPS es una condición rara diagnosticada cuando los recuentos sanguíneos de los gemelos no son iguales, y ambos tienen niveles desequilibrados de hemoglobina y glóbulos rojos. Esto significa que un gemelo está sufriendo una falta de nutrientes y oxígeno necesarios para un desarrollo adecuado. La TAPS ocurre aleatoriamente y después de una cirugía con láser incompleta para tratar el síndrome de transfusión gemelar.
Síndrome de Transfusión Gemelar (TTTS)
El TTTS afecta a gemelos idénticos que comparten una placenta, lo que provoca un desequilibrio en el flujo sanguíneo. El gemelo que recibe muy poca sangre se denomina donante, y el que recibe demasiada se denomina receptor. La transferencia de sangre de un gemelo a otro es demasiado rápida. Si no se trata, causará insuficiencia cardíaca fetal y la muerte de uno o ambos gemelos.
La madre debe conocer los signos del síndrome de transfusión gemelar para buscar atención médica de inmediato:
- Dificultad repentina para respirar.
- Dolor abdominal o hinchazón abruptos.
- Cambio en los movimientos de los gemelos.
Afortunadamente, en cuanto se diagnostica, se puede intentar una intervención: se realiza una laparoscopia para sellar los vasos placentarios de manera que cada gemelo reciba sangre de un territorio equilibrado de la placenta.
Enredo de Cordones Umbilicales y Gemelos Mo-Mo
Los gemelos que comparten el saco amniótico y la placenta (gemelos Mo-Mo) tienen un mayor riesgo de que sus cordones umbilicales se enreden. Una placenta compartida también los deja en riesgo de restricción selectiva del crecimiento fetal.
Complicaciones Maternas en el Embarazo Múltiple
El aumento de las hormonas del embarazo en los embarazos múltiples resulta en mayor sensibilidad en los senos y náuseas matutinas. A medida que avanza el embarazo, aumentará la hinchazón en los pies y tobillos, las venas varicosas en la vulva y las piernas, dolor en la espalda y fatiga extrema.
Trastornos Hipertensivos
Como mujer que lleva múltiples fetos, se tiene el doble de probabilidad de tener presión arterial alta. Esto generalmente sucede temprano en el embarazo, lo que pone en riesgo de desprendimiento de placenta. Los trastornos hipertensivos suelen desarrollarse antes y ser peores que en los embarazos con un solo bebé.
Anemia
Llevar múltiples bebés pone a la madre en mayor riesgo de anemia. Durante las semanas 20 a 24 y la semana 28 del embarazo, se debe realizar un análisis de sangre para detectar anemia. Comer una dieta balanceada de alimentos saludables y tomar el suplemento prenatal puede ayudar a prevenir la anemia.
Debido al aumento del volumen plasmático de la sangre, se produce una "anemia por dilución" o "pseudoanemia", ya que el número de eritrocitos parece estar disminuido cuando lo que está es más diluido. Pero al mismo tiempo, se produce una anemia ferropénica, diagnosticable no solo por el número de eritrocitos, hemoglobina y hematocrito, sino por el perfil férrico que suele mostrar una disminución de la ferritina y el índice de saturación de transferrina. En la gestación gemelar, la anemia ferropénica se multiplica por cinco con respecto a la gestación única.
Diabetes Gestacional
La diabetes gestacional es una complicación común de los embarazos múltiples. Su causa es la incapacidad del cuerpo para producir insulina, lo que resulta en niveles altos de azúcar en la sangre. Generalmente, se realiza una prueba de tolerancia a la glucosa en el segundo o tercer trimestre. Por lo general, se resuelve una vez que se ha dado a luz, pero es un precursor de la diabetes en la vida posterior.
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) y Estreñimiento
La enfermedad por reflujo gastroesofágico, o acidez estomacal, es causada por el aumento de presión sobre el estómago a medida que el útero se agranda. El aumento de los niveles de progesterona relaja el esfínter esofágico inferior y la compresión del estómago por parte del útero aumenta la predisposición a los ardores. El estreñimiento es un síntoma frecuente debido a la compresión de las asas intestinales ejercida por el útero y al funcionamiento más lento de las asas provocado por la progesterona.
Dolor Ciático y en la Parte Baja de la Espalda
El dolor en la parte baja de la espalda y la ciática son extremadamente incómodos. El cambio en la postura y el peso a medida que los bebés crecen crea más presión sobre el nervio ciático y la parte baja de la espalda. El mayor volumen del tamaño del útero (hasta 10 litros) produce un aumento de la compresión mecánica, edemas, varices y la llamada hiperlordosis, con lumbalgia y hasta compresión del nervio ciático, lo que puede desencadenar una hernia ciática.
Síntomas Respiratorios y Cardíacos
En el embarazo gemelar, la mujer experimenta sensación de falta de aire por diversos factores. El gran aumento del volumen del útero desplaza el diafragma hacia la cavidad torácica, disminuyendo la capacidad respiratoria. Además, existe un aumento del consumo de oxígeno de un 20% por parte de la placenta, el feto y los órganos maternos, y un aumento de la presión arterial. También se produce un aumento de la frecuencia cardíaca materna de un 15%, causando palpitaciones, y un aumento del gasto cardíaco, que es un 20% mayor en gestaciones gemelares.
Hiperémesis Gravídica
En el embarazo múltiple se da un aumento de los niveles de progesterona, estradiol, estriol, lactógeno placentario, gonadotropina coriónica humana y alfa-fetoproteína. Este incremento hormonal es el responsable del aumento de náuseas y vómitos en el primer trimestre. Si los vómitos son continuos y no ceden, se produce un cuadro más severo llamado hiperémesis gravídica, que a menudo requiere hospitalización.
Dificultad de Movimiento
La dificultad de movimiento se presenta en etapas más precoces en la gestación gemelar en relación con la gestación única debido al tamaño del útero.
Impacto en el Parto y el Trabajo de Parto
Riesgos de Parto Prematuro
El parto antes de la semana 37 se considera prematuro. Debido al nacimiento temprano, sus órganos y cuerpos no están completamente desarrollados. Se estima que tres de cada cinco pares de gemelos y todos los nacimientos de 3 o más bebés nacen prematuros.
Los prematuros nacidos a las 28 semanas son extremadamente vulnerables debido a que sus órganos están subdesarrollados y no pueden manejar la vida fuera del útero. Requieren cuidados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
Bajo Peso al Nacer
La mayoría de los bebés prematuros pesan menos de 2.5 kg. El bajo peso al nacer los pone en riesgo de ictericia, problemas respiratorios, infecciones y la incapacidad de regular su temperatura corporal.
Preeclampsia
La preeclampsia es causada por un aumento de la presión arterial alta y demasiada proteína en la orina de la madre. Esta condición pone en riesgo a la madre y a sus bebés, pero mientras más bebés se lleven, más grave puede volverse. Puede dañar los órganos internos de la madre y llevar a un derrame cerebral, eclampsia (convulsiones) y, en casos graves, causar su muerte. En los recién nacidos, aumenta la posibilidad de bajo peso al nacer y problemas en el desarrollo fetal. En algunos casos, puede causar la muerte fetal.
Desprendimiento de Placenta
El desprendimiento de placenta es causado por la separación de la placenta de la pared uterina antes del parto. Las mujeres con embarazos múltiples tienen un riesgo mayor.
Colestasis Intrahepática del Embarazo (ICP)
En la colestasis intrahepática del embarazo, la piel de la madre se vuelve con picazón, pero no hay erupción. Un problema hepático grave es la causa.
Preocupaciones Postparto
Riesgos de Hemorragia
El área placentaria es más grande en los embarazos múltiples, y el útero se sobreextiende con los partos múltiples. Estas condiciones dejan a la madre en riesgo de hemorragia postparto.
Desafíos en la Recuperación para la Madre
La mayoría de los partos múltiples requieren una cesárea, lo que hace que la recuperación sea más larga que en un parto único. Los bebés son muy demandantes, pero los partos múltiples multiplican las necesidades de todos los bebés. Este horario desafiante y el cuerpo sanando del parto pueden dejar agotada a la madre.
Emocionalmente, tanto la madre como el padre pueden sentirse fácilmente abrumados, lo que puede llevar a ansiedad y depresión postparto. Las hormonas, la falta de sueño y el cuidado de múltiples bebés pueden sentirse extremadamente opresivos. Si se tienen sentimientos de depresión, estrés y ansiedad, se recomienda contactar a un profesional de la salud mental.
Experiencias Personales
Un Embarazo de Trillizos: El Caso de Melina Kenel
Melina Kenel (30 años), quien ya tenía dos hijos, Bautista (6) y Valentín (2), descubrió que estaba embarazada de trillizos, concebidos de forma natural, lo cual es muy poco común (el 99% de los casos de trillizos son por inseminación y el 1% no). Este embarazo se consideró de alto riesgo y se dio en un contexto de pandemia, lo que añadió desafíos adicionales.
El objetivo médico era llegar a las 28 semanas de gestación, pero Melina logró llegar a las 33 semanas. El 9 de abril de 2021, se programó una cesárea, siguiendo el concepto de parto respetado. Su pareja, Sergio Martínez (39), pudo acompañarla en el quirófano y recibir a sus tres hijos: Joaquín (2,020 kg), Simón (2,030 kg) y Luca (2,090 kg).
Los recién nacidos permanecieron en neonatología hasta cumplir las 37 semanas para su desarrollo completo. Melina, dada de alta a los tres días del parto, los amamantaba cada tres horas. La familia tuvo que turnarse para cuidar a los trillizos y a los otros dos hijos en casa.
Un Embarazo de Mellizas: La Experiencia de una Madre de 28 Años
Una madre, cuyo padre era mellizo, descubrió que esperaba mellizas a los 28 años. A pesar de su buena salud, los médicos catalogaron su embarazo como "de riesgo". Sin embargo, no experimentó vómitos, náuseas ni problemas con el azúcar, colesterol o tensión arterial. Sus mellizas, bicoriales-biamnióticas, crecieron de forma equilibrada, y el embarazo duró 38 semanas, similar a uno normal, aunque engordó 22 kilos.
En una de las últimas ecografías, se detectó una diferencia de peso entre las mellizas, por lo que se programó el parto. Aunque las niñas estaban bien posicionadas para un parto natural, optó por una cesárea, tras pasar por los dolores de un parto provocado. Las mellizas nacieron con una diferencia de peso de 200 gramos (2.200 kg y 2.400 kg), sin la diferencia de kilo y medio que se había estimado.
La cesárea se complicó para ella, perdiendo mucha sangre y requiriendo vigilancia por hemorragia, lo que le impidió ver a sus bebés hasta el día siguiente. A pesar de esto, la recuperación fue sorprendentemente buena, sin dolor, y fue dada de alta a los dos días.
El Postparto con Mellizas
El postparto con mellizas fue un reto. Las visitas por curiosidad y las constantes preguntas de la gente en la calle eran agotadoras. Aunque hasta los 6 meses las bebés fueron "angelitos" que comían y dormían bien, después se volvieron muy inquietas y "terremotos" que no paraban. La madre, quien trabajaba jornada completa, perdió peso y experimentó tristeza por no poder dar una atención exclusiva a sus hijas como lo haría con un solo bebé, especialmente en momentos como la hora del baño.
Conclusión General
Conocer las complicaciones de los partos múltiples y cómo prevenirlas puede mantener a la madre y a sus bebés saludables y seguros. Rodearse de un gran sistema de apoyo y un equipo de salud experimentado y consciente es crucial para un embarazo múltiple exitoso.