La donación de ovocitos es un proceso fundamental en las técnicas de reproducción asistida, permitiendo a muchas parejas y mujeres cumplir su deseo de maternidad. Para optimizar este proceso, las donantes de óvulos se administran un tratamiento hormonal diseñado para conseguir un mayor número de óvulos por cada donación, lo que, a su vez, aumenta la probabilidad de embarazo de la receptora.
Este proceso es conocido como estimulación ovárica y su éxito radica en la administración controlada de gonadotropinas (principalmente FSH) y análogos de la GnRH, que juntos controlan la función de los ovarios.
¿Para qué sirve la estimulación ovárica en donantes de ovocitos?
La estimulación ovárica tiene como objetivo principal maximizar el número de óvulos maduros disponibles para la fecundación. Normalmente, cada mes, un grupo de óvulos inicia la maduración, pero solo uno de ellos alcanza la madurez final y es ovulado, mientras que el resto degenera.
Con la medicación hormonal, se estimula el ovario para intentar que todos los óvulos que comienzan a madurar en ese ciclo logren la madurez final y no degeneren. Generalmente, se consiguen entre 10 y 20 óvulos maduros por cada ciclo de donación. Es importante destacar que los óvulos extraídos en este proceso no son aquellos que se ovularían en ciclos menstruales futuros, sino los que, de otra forma, habrían degenerado. Por lo tanto, la donación de óvulos no afecta la fertilidad futura de la ovodonante.
Hormonas utilizadas en la estimulación ovárica
La estimulación ovárica en donantes de ovocitos se realiza principalmente con gonadotropinas y análogos de la GnRH. El protocolo de medicación y las dosis son determinados por el médico especialista, basándose en las condiciones específicas de cada donante y las características de su ciclo menstrual.
Gonadotropinas: FSH, LH y hCG
Las gonadotropinas son hormonas clave en la regulación fisiológica del ciclo menstrual. Para la estimulación ovárica, las hormonas administradas exógenamente incluyen:
- Hormona folículo estimulante (FSH): Provoca el desarrollo de múltiples folículos ováricos, que son esenciales para la maduración de los óvulos. Algunos fármacos comerciales comunes que contienen FSH son Gonal-f, Puregon, Bemfola, Elonva y Ovaleap.
- Hormona luteinizante (LH): Puede usarse como complemento de la FSH para simular las condiciones del ciclo menstrual natural. Sin embargo, en el caso de las donantes de óvulos, su administración no siempre es necesaria. Ejemplos de fármacos con LH incluyen Menopur y Pergoveris.
- Gonadotropina coriónica humana (hCG): Esta hormona induce la ovulación aproximadamente 36 horas después de su administración. Es crucial obtener los óvulos del ovario antes de que sean liberados naturalmente a la trompa de Falopio. Ovitrelle es un nombre comercial conocido de fármaco con hCG, aunque no se utiliza en todas las estimulaciones ováricas.
Análogos de la GnRH: agonistas y antagonistas
Los fármacos análogos de la GnRH, ya sean agonistas o antagonistas, se emplean para prevenir la ovulación espontánea, la cual podría llevar a la cancelación del ciclo de estimulación. Aunque ambos tienen la misma función y el número de óvulos obtenidos es similar, los protocolos con antagonistas de la GnRH son actualmente más comunes en donantes de ovocitos.
La preferencia por los antagonistas de la GnRH se debe a su capacidad para reducir significativamente el riesgo del síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO), una respuesta excesiva a la medicación hormonal con posibles consecuencias perjudiciales para la salud de la donante. La hormona que principalmente causa el SHEO es la hCG, utilizada para inducir la ovulación.
Cuando se utilizan antagonistas de la GnRH, se puede administrar una dosis de agonistas de la GnRH 36 horas antes de la punción ovárica para inducir la ovulación, evitando así el uso de hCG en este paso crítico y, por ende, el riesgo de SHEO. Por el contrario, si se han utilizado agonistas de la GnRH durante toda la estimulación, ya no tienen este efecto y la administración de hCG es necesaria, lo que aumenta el riesgo de SHEO.
¿En qué consiste la estimulación ovárica?
Protocolo de estimulación con antagonistas de la GnRH
El uso de antagonistas de la GnRH permite acortar la duración del tratamiento hormonal, lo que resulta en un proceso más cómodo y fácil para la ovodonante. Este tipo de protocolo se conoce como "protocolo corto" para la estimulación ovárica.
- Con el inicio de la menstruación, la donante comienza la administración de gonadotropinas (FSH, LH).
- Aproximadamente 5 días después, se administra un antagonista de la GnRH para prevenir la ovulación espontánea.
- Una vez que los folículos ováricos alcanzan el tamaño deseado (alrededor de 17-18 mm), se programa la punción ovárica.
- Unas 36 horas antes de la punción, la ovodonante se administra un agonista de la GnRH para inducir la maduración final de los ovocitos y facilitar su recolección.
Administración de la medicación hormonal
La administración del tratamiento hormonal para la estimulación ovárica se realiza habitualmente mediante inyecciones subcutáneas, generalmente en la zona abdominal. Es crucial que la donante se autoadministre estas hormonas siguiendo rigurosamente las pautas establecidas por el especialista. Cualquier desviación en la dosis o la forma de administración puede ser contraproducente para el desarrollo folicular.
Normalmente, la administración de hormonas comienza el primer día del ciclo menstrual y el tratamiento dura entre 10 y 12 días, dependiendo de la respuesta individual de la donante, las dosis indicadas y el protocolo utilizado.
Durante todo el tratamiento, la donante debe asistir a controles ecográficos periódicos (aproximadamente cada 2 o 3 días) para evaluar el desarrollo ovárico. En ocasiones, también se realizarán analíticas de sangre para medir los niveles de estradiol.
Seguridad y eficacia de las gonadotropinas
En el mercado español, diversas gonadotropinas se utilizan en los programas de reproducción asistida. La revisión de sus diferencias se centra en su origen, seguridad y eficacia clínica. Desde el punto de vista técnico, las gonadotropinas recombinantes (FSHr) ofrecen ventajas como mayor pureza, actividad específica y homogeneidad entre lotes. Su actividad específica es de 10.000 U de FSH/mg de proteína (y la LHr de 20.000 a 30.000 U de LH/mg de proteína), sin otras proteínas contaminantes.
Desde el punto de vista de la seguridad, aunque existen diferencias claras en el origen (urinario versus recombinante) y, por lo tanto, en los riesgos de transmisión de enfermedades infecciosas, todas las gonadotropinas disponibles han demostrado ser seguras. La gonadotropina alfa recombinante, por ejemplo, se fabrica desde 2007 sin contacto con suero de ternera fetal, eliminando cualquier material de origen bovino.
En cuanto a la eficacia, establecer diferencias claras es más complejo debido a que muchos estudios son pequeños y con parámetros de evaluación no siempre comparables. Sin embargo, metaanálisis en la literatura científica han buscado determinar si las FSH recombinantes son superiores a las urinarias y si la hormona recombinante es mejor que la gonadotropina menopáusica humana (hMG).
Los datos no demuestran que las gonadotropinas urinarias o la hMG, solas o en combinación, sean más eficaces que la FSHr. Por el contrario, las recombinantes han mostrado ser más eficaces que las urinarias purificadas agrupadas. Un metaanálisis de 2002 encontró una diferencia marginal en embarazos clínicos por mujer (OR 1,28; IC del 95%, 1,00-1,64) a favor de la hMG, aunque esta conclusión se basó en un número limitado de estudios aleatorizados.
Riesgos de transmisión de priones y otras enfermedades
La posibilidad de dosificar la gonadotropina alfa en unidades de masa (μg) en lugar de unidades de bioactividad (unidades internacionales) representa un avance significativo, ya que el sistema de bioensayo en ovario de rata, aunque aceptado internacionalmente, tiene baja precisión y alta variabilidad.
Respecto a la seguridad de las gonadotropinas urinarias, se ha investigado la posibilidad de transmisión de priones, basándose en estudios experimentales que sugieren la presencia de priones en la orina de animales y humanos afectados por encefalitis espongiforme transmisible. Sin embargo, estos hallazgos son controvertidos y no han podido ser reproducidos de manera concluyente.
La Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos (EMEA) ha señalado que la evidencia epidemiológica de los últimos 25 años no sugiere riesgo de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) por el uso de gonadotropinas derivadas de orina. La Organización Mundial de la Salud (OMS) comparte esta opinión, considerando la transmisión de ECJ por orina como "altamente improbable".
A pesar de ello, la regulación sanitaria mundial ha extremado las medidas de seguridad para disminuir el riesgo de transmisión de priones en productos de uso humano, especialmente tras el brote de encefalitis espongiforme bovina. Las condiciones de obtención de muestras de orina han cambiado, lo que hace más difícil garantizar la trazabilidad y calidad de las muestras a medida que se requieren más donantes de diferentes países. Esto ha llevado a algunos países a adoptar el "principio precautorio" ante riesgos potencialmente peligrosos, aunque la orina se considera un producto de bajo riesgo de transmisión.
En conclusión, la evaluación del riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas con el uso de gonadotropinas, tanto urinarias como recombinantes, en protocolos de estimulación ovárica es bajísimo, casi teórico, especialmente considerando la cantidad administrada y la duración del tratamiento.
Maduración ovocitaria con agonistas de la GnRH en donantes
El uso del agonista de la GnRH (aGnRH) como inductor de la descarga ovulatoria (DO) en ciclos de tratamiento de FIV/ICSI con antagonistas de la GnRH (antGnRH) ha demostrado ser una alternativa eficaz a la gonadotropina coriónica humana (hCG). Una ventaja crucial del aGnRH es que disminuye significativamente el riesgo de Síndrome de Hiperestimulación Ovárica (SHEO), debido a su efecto luteolítico, lo cual es de gran importancia en donantes de ovocitos.
Un estudio retrospectivo realizado por Grupo PRANOR en Lima, Perú, comparó los ciclos de donación de ovocitos consecutivos donde la DO fue inducida con hCG o aGnRH. Los resultados mostraron diferencias significativas en el número de ovocitos aspirados a favor del grupo aGnRH (24,09 ± 12,24) sobre el grupo hCG (18,69 ± 8,93), con p=0,002. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en la proporción de ovocitos maduros, tasa de fecundación, calidad embrionaria o formación a blastocisto.
La proporción de embriones cromosómicamente normales fue similar entre los grupos aGnRH (35,2%) y hCG (34,53%), al igual que las tasas globales de embarazo (64,49% versus 62,59%), implantación (45,41% versus 42,38%) y aborto (8,7% versus 8,7%). La incidencia de SHEO fue reducida significativamente en el grupo de DO con aGnRH (0%) en comparación con el grupo hCG (18,9%, p<0,0001).
Las conclusiones de este estudio indican que la inducción de la DO con aGnRH es un método seguro y eficaz para pacientes con alto riesgo de SHEO, como las donantes de ovocitos, eliminando por completo esta complicación. Este hallazgo está en línea con otras investigaciones que sugieren que el uso de aGnRH para el desencadenamiento de la maduración ovocitaria podría ser especialmente útil para mujeres que donan ovocitos o que desean congelar sus óvulos para uso futuro, ya que reduce el riesgo de SHEO.
Aunque los agonistas de la GnRH desencadenan una reducción significativa del riesgo de hiperestimulación ovárica, algunos metaanálisis, como la revisión Cochrane de 2014, han señalado que también pueden disminuir las posibilidades de embarazo en ciclos autólogos frescos en comparación con la hCG. Sin embargo, en ciclos donante-receptor, no se ha encontrado evidencia de una diferencia en la tasa de nacidos vivos entre el uso de aGnRH y hCG, mientras que el riesgo de SHEO se reduce con el aGnRH.
Efectos secundarios de la medicación hormonal
Si bien la donación de óvulos no tiene efectos negativos a largo plazo en los ovarios de las donantes ni en su fertilidad, pueden aparecer efectos secundarios temporales derivados de la medicación hormonal administrada. Estos síntomas suelen ser leves y transitorios, desapareciendo una vez finalizado el tratamiento y extraídos los óvulos.
Síntomas comunes:
- Aumento de peso ligero debido a la retención de líquidos.
- Moratones en la zona de inyección.
- Hinchazón abdominal.
- Cambios de humor.
- Sequedad vaginal.
- Pesadez en los ovarios.
En caso de que las molestias se vuelvan intensas, se recomienda consultar con el centro médico. Es importante señalar que la estimulación ovárica no adelanta la menopausia, ya que los óvulos madurados y extraídos son aquellos que, de forma natural, habrían degenerado en ese ciclo.
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