La diabetes gestacional (DMG), definida como la diabetes que se presenta durante el embarazo en mujeres sin antecedentes previos de la enfermedad, es una condición que afecta la forma en que las células utilizan el azúcar (glucosa). Esta situación puede generar un nivel alto de glucosa sanguínea (hiperglucemia), lo que repercute significativamente en el embarazo y la salud del bebé.
Impacto de la hiperglucemia materna en el desarrollo fetal
Los mecanismos del daño inducido por la diabetes mellitus durante el embarazo se relacionan directamente con la hiperglucemia materna y fetal, junto con un aumento del estrés oxidativo. La DM materna crea un entorno intrauterino anormal para el feto, que no solo influye en los resultados inmediatos del embarazo, sino que también puede conducir a anomalías fetales y al desarrollo de enfermedades en la descendencia en etapas posteriores de la vida, incluyendo patologías metabólicas y cardiovasculares.
La DMG tiene un profundo impacto en la dinámica y el metabolismo mitocondrial de la placenta, con implicaciones plausibles para la salud a corto y largo plazo de la descendencia. La hiperglucemia circulante es transportada a través de la placenta, estimulando de forma temprana al páncreas fetal y generando un exceso de insulina, lo que fomenta el sobrecrecimiento y la adiposidad en el feto.
Consecuencias a corto plazo en la descendencia
Estos cambios conducen a consecuencias en la descendencia a corto plazo, tales como:
- Macrosomía: peso al nacimiento superior a 4000 gramos.
- Hipoglucemia neonatal.
- Síndrome de distrés respiratorio.
- Hipocalcemia.
- Hipertrofia del miocardio.
- Inmadurez de los órganos, manifestada como alteraciones metabólicas (disminución del magnesio y del calcio, aumento de la bilirrubina) o dificultad respiratoria por retraso en la maduración pulmonar.
Durante el embarazo complicado por una DMG, la hiperglucemia que aparece en la segunda mitad del mismo no suele producir malformaciones en el embrión. Sin embargo, si el control glucémico no es adecuado, la hiperglucemia materna puede provocar problemas en el feto (fetopatía diabética), caracterizados por hiperglucemia e hiperinsulinismo fetal. Esto, a su vez, ocasiona hipertrofia de los tejidos sensibles a la insulina (adipocito, músculo, hígado) y un crecimiento acelerado.
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Riesgos a largo plazo y programación fetal
La exposición intrauterina a un medio hiperglucémico incrementa el riesgo y la programación del metabolismo fetal, dejando un impacto a largo plazo con un riesgo aumentado en la descendencia de desarrollar diabetes mellitus (DM) y/u obesidad más tarde en la vida adulta.
El doctor Inclán advierte sobre los efectos que la diabetes gestacional puede tener en la descendencia no solo en el momento del parto, sino a lo largo de toda su vida, indicando que "los hijos e hijas de mujeres embarazadas con diabetes gestacional tienen seis veces más riesgo de padecer diabetes cuando sean adultos".
Un seguimiento de 10-14 años (estudio HAPO FUS) muestra tasas más altas de sobrepeso y obesidad infantil en la descendencia de mujeres con DMG. Además, se ha descrito un incremento doble del riesgo de síndrome metabólico (SM) y de 8 veces de DM tipo 2 y prediabetes en la progenie, así como un incremento del riesgo de hipertensión arterial sistólica, sobre todo en varones, dependiente del índice de masa corporal (IMC).
Factores de riesgo y diagnóstico de la diabetes gestacional
La diabetes gestacional es uno de los problemas de salud más comunes del embarazo, con una prevalencia que se estima entre el 7% y el 10% de las embarazadas en algunos países, y que puede afectar hasta el 16% de los embarazos. Esta tendencia va en aumento debido a factores como el incremento de la edad materna, los casos de obesidad y diabetes, la disminución de la actividad física y los hábitos de alimentación poco saludables. Según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), alrededor del 12% de las mujeres embarazadas desarrollan diabetes gestacional, y esta cifra sigue creciendo debido al aumento de la obesidad y la edad materna.
Fisiología de la resistencia a la insulina en el embarazo
En la primera mitad de la gestación (antes de la semana 20), gracias a la acción de los estrógenos y la progesterona, se produce un aumento de la sensibilidad a la insulina. Sin embargo, en la segunda mitad del embarazo, por la acción de hormonas como el lactógeno placentario o la prolactina y algunas citocinas, aparece resistencia a la insulina. En consecuencia, disminuye la utilización materna de glucosa, y esta se transfiere al feto a través de la placenta como fuente energética para su crecimiento.
Como respuesta a la resistencia a la insulina de la segunda mitad del embarazo, se produce un aumento en la secreción de la misma. Si no se consigue una respuesta compensatoria adecuada, estos cambios fisiológicos pueden provocar el desarrollo de una DMG, caracterizada por hiperglucemia, sobre todo postprandial.
Detección y pruebas diagnósticas
Entre las semanas 24 y 28 de embarazo, se recomienda a las mujeres no diabéticas realizar el test de O'Sullivan, también conocido como prueba de la glucosa. Esta prueba médica consiste en ingerir 50 gramos de glucosa disueltos en agua y, una hora después, medir los niveles de azúcar en sangre para detectar un posible riesgo de desarrollar diabetes gestacional.
No obstante, este control puede adelantarse en algunos casos si existen factores de riesgo como obesidad, antecedentes de diabetes gestacional o haber tenido un bebé con macrosomía en embarazos anteriores. El diagnóstico temprano es clave para minimizar riesgos, por ello, los especialistas insisten en la importancia del cribado durante el embarazo. "Todas las mujeres embarazadas deberían hacerse las pruebas de glucosa, especialmente si tienen factores de riesgo como antecedentes familiares de diabetes, sobrepeso o edad materna avanzada", señala el doctor Gabriel Inclán.
Factores genéticos y epigenéticos
La diabetes es una enfermedad sistémica, crónico-degenerativa y con grados variables de predisposición hereditaria, ya que su aparición y desarrollo se asocian a diferentes combinaciones de genes y factores ambientales. La diabetes gestacional puede asociarse a síndromes genéticos hereditarios relacionados con la deficiencia a la insulina, concretamente en el grupo IV. Actualmente, la investigación se encamina a interpretar la relación entre los genes y las señales que controlan la producción de glucosa.
Las alteraciones genéticas involucradas incluyen:
- Alteraciones en el gen de la insulina (gen INS, localizado en el cromosoma 15).
- Mutaciones en el gen receptor de la insulina (gen IR, situado en el cromosoma 19).
- Mutaciones en el sustrato del receptor de insulina (IRS), concretamente en los receptores IRS-1 e IRS-2, involucrados en la Cascada de Señalización de la Insulina.
- Mutaciones que afectan el transporte de glucosa (la proteína GLUT-4, cuya expresión está limitada a tejidos con respuesta a la insulina, es codificada por el cromosoma 17).
- Alteraciones del receptor-activador de la proliferación peroxisomal gama (PPAR-γγ).
- Mutaciones en el gen de la calpaína-10 (CAPN10).
Una investigación reciente ha demostrado que los hijos e hijas de mujeres que presentaban obesidad o diabetes durante el embarazo desarrollaban ciertas alteraciones epigenéticas que les predisponían a sufrir enfermedades como la diabetes, la obesidad y los problemas cardiovasculares que de ellas se derivan. Según Empar Lurbe, Investigadora Principal del CIBEROBN en el Grupo de Investigación para la Prevención del Riesgo Cardiovascular en Niños y Adolescentes de INCLIVA, “el embarazo es un periodo fundamental en la vida de los seres humanos que repercute activamente en el desarrollo de la descendencia, y su predisposición a la aparición futura de enfermedades cardiometabólicas”.
El estudio, publicado en Cardiovasc Diabetol 22, 44 (2023), describe alteraciones epigenéticas en la descendencia, más allá del nacimiento, asociadas a la condición metabólica materna durante la gestación. Para alcanzar estas conclusiones, se realizó un análisis en una cohorte pediátrica de niños y niñas nacidos de madres con obesidad u obesidad con diabetes gestacional. El equipo de investigación explica que este estudio representa un nuevo ejemplo de cómo el ambiente interacciona con nuestros genes. Las alteraciones involucran genes que forman parte de rutas reguladoras del metabolismo de los ácidos grasos, la señalización cardiovascular o la bioenergética mitocondrial, procesos cruciales en obesidad y diabetes mellitus.
Prevención y manejo de la diabetes gestacional
Controlar la diabetes gestacional en el embarazo es muy importante, ya que puede tener efectos nocivos tanto para la madre como para el feto. El control adecuado de la diabetes gestacional no solo mejora el pronóstico del embarazo, sino que puede marcar una diferencia en la salud futura del bebé.
Recomendaciones y estilo de vida
El objetivo del tratamiento de la diabetes gestacional es doble:
- Mantenerse activa tanto antes como durante el embarazo, siguiendo siempre las indicaciones del médico en el segundo caso.
- Controlar el peso antes y durante la gestación.
Un estudio en gestantes españolas concluye que la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva y pistachos reduce el riesgo de aparición de DMG. Igualmente, una revisión sistemática apoya el hecho de que la dieta saludable reduce un 40% la aparición de DMG, mientras que el ejercicio físico, ya sea antes de la gestación o al inicio de la misma, puede reducir también el riesgo de aparición de DMG entre un 21-30%.
La lactancia materna (LM) ha demostrado reducir el riesgo de aparición de DM tipo 2 y otros componentes del SM en las mujeres con DMG.
Riesgos maternos postparto y seguimiento
La mayoría de las mujeres con DMG vuelven al estado de normalidad de la glucemia de forma inmediata tras el parto. Sin embargo, tienen un riesgo de recurrencia de DMG en embarazos posteriores de alrededor del 50%, sobre todo aquellas con mayor índice de masa corporal (IMC) y con un hijo previo macrosómico.
Asimismo, también tienen un riesgo de presentar diabetes mellitus (DM) tipo 2 a largo plazo 10 veces superior a las mujeres sin DMG previa, siendo los factores de riesgo el mayor IMC antes y después de la gestación, la edad materna, los valores de glucemia basal en la gestación y la necesidad de tratamiento con insulina durante la misma. Por estos motivos, se recomienda reevaluar la situación metabólica de las pacientes que han presentado DMG a partir de las 4-12 semanas posparto mediante la prueba de sobrecarga oral a la glucosa (SOG) de 75 g y utilizando los criterios diagnósticos de la población general.
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