La ictericia, que se define como la pigmentación amarillenta de la piel y las mucosas, es un hallazgo clínico frecuente en los recién nacidos, afectando a más de la mitad de ellos en la primera semana de vida. Esta coloración se debe a una concentración sérica elevada de bilirrubina, un fenómeno conocido como hiperbilirrubinemia. Es una preocupación recurrente para los padres en las primeras revisiones neonatales. Aunque en la mayoría de los casos es transitoria y benigna, es crucial comprender sus causas, los niveles de bilirrubina implicados y sus posibles consecuencias.
¿Qué es la Bilirrubina y por qué se eleva en recién nacidos?
La bilirrubina es una sustancia amarilla que se produce por la degradación de la hemoglobina, la proteína que transporta oxígeno en los glóbulos rojos. Este proceso de descomposición, o hemólisis, es constante en el cuerpo. Normalmente, la bilirrubina no conjugada (también llamada indirecta y liposoluble) se une a la albúmina sérica para ser transportada al hígado. Allí, es captada por los hepatocitos y conjugada con ácido glucurónico por la enzima uridindifosfoglucuronato glucuronosiltransferasa (UGT), transformándose en bilirrubina conjugada (directa e hidrosoluble), lo que la hace eliminable.
Posteriormente, la bilirrubina conjugada se excreta a través de la bilis hacia el duodeno y, finalmente, se elimina del cuerpo en las heces. En los adultos, las bacterias intestinales reducen la bilirrubina conjugada a urobilina. Sin embargo, los recién nacidos tienen un sistema digestivo con menos bacterias y, además, poseen la enzima beta-glucuronidasa, que desconjuga la bilirrubina. Esta bilirrubina no conjugada puede ser reabsorbida y reciclada en la circulación, un proceso conocido como circulación enterohepática. Este conjunto de factores contribuye a que el hígado del recién nacido tarde en ser capaz de eliminar la bilirrubina de manera eficiente, lo que conduce a su acumulación.
Mecanismos de Desarrollo de la Hiperbilirrubinemia
La hiperbilirrubinemia neonatal puede ser causada por uno o varios de los siguientes procesos:
- Incremento de la producción de bilirrubina.
- Disminución de la absorción hepática.
- Disminución de la conjugación.
- Alteración de la excreción.
- Alteración del flujo de bilis (colestasis).
- Aumento de la circulación enterohepática.
Tipos de Ictericia Neonatal
La hiperbilirrubinemia en recién nacidos se puede clasificar principalmente como fisiológica o patológica. Es crucial distinguirlas para un manejo adecuado.
Ictericia Fisiológica
La ictericia fisiológica se observa en casi todos los recién nacidos y es el tipo más común. Ocurre porque los recién nacidos tienen más células sanguíneas que los adultos, y estas células no viven tanto tiempo, lo que lleva a una mayor producción de bilirrubina. Además, la inmadurez del hígado neonatal implica una conjugación insuficiente por deficiencia de UGT y las bajas concentraciones bacterianas en el intestino, junto con una mayor hidrólisis de la bilirrubina conjugada, incrementan la circulación enterohepática. Los niveles de bilirrubina suelen aumentar durante los primeros 3 a 4 días de vida (o hasta 7 días en lactantes de Asia oriental) y luego descienden, desapareciendo la coloración amarillenta en 1 a 2 semanas. Este tipo de ictericia es benigna y, en la mayoría de los casos, no requiere tratamiento.
Ictericia por Lactancia Materna
Este tipo de ictericia se presenta durante la primera semana de vida, afectando a aproximadamente un sexto de los recién nacidos amamantados. Se asocia con una menor ingesta de leche y, en algunos casos, con deshidratación o baja ingesta calórica. Esto aumenta la circulación enterohepática de bilirrubina debido a una menor cantidad de bacterias intestinales que conviertan la bilirrubina en metabolitos irreabsorbibles.
Ictericia por Leche Materna
Diferente de la ictericia por lactancia materna, esta aparece después de los primeros 5 a 7 días de vida, alcanzando un máximo alrededor de las 2 semanas y pudiendo persistir durante varios meses. Se considera que es causada por una mayor concentración de beta-glucuronidasa en la leche materna, lo que lleva a un aumento de la desconjugación y reabsorción de bilirrubina. Aunque puede durar más tiempo, generalmente es inofensiva.
Ictericia Patológica
La ictericia se considera patológica si presenta las siguientes características en recién nacidos a término:
- Aparece en las primeras 24 horas de vida, después de la primera semana de vida o persiste más de 2 semanas.
- La bilirrubina total sérica aumenta más de 5 mg/dL por día (más de 86 micromol/L/día).
- El recién nacido muestra signos o síntomas de una enfermedad grave, como letargo, irritabilidad o dificultad respiratoria.
Algunas de las causas patológicas más frecuentes incluyen:
- Anemia hemolítica inmunitaria y no inmunitaria (p. ej., incompatibilidad Rh o ABO).
- Reabsorción de hematomas (como cefalohematoma causado por un parto difícil).
- Sepsis.
- Hipotiroidismo.
- Disfunción hepática (provocada por colestasis, sepsis neonatal o hepatitis neonatal), que puede ocasionar hiperbilirrubinemia conjugada o mixta.
- Formas anormales de las células sanguíneas (como la anemia drepanocítica).
- Niveles más altos de glóbulos rojos, más común en bebés pequeños para su edad gestacional y algunos gemelos.
- Falta de ciertas proteínas importantes, llamadas enzimas.
- Ciertos medicamentos (p. ej., sulfisoxazol, ceftriaxona, aspirina).
- Infecciones congénitas como rubéola, sífilis y otras.
- Enfermedades que afectan el hígado o las vías biliares, como la fibrosis quística o la hepatitis.
- Bajo nivel de oxígeno en la sangre (hipoxia).
- Muchos trastornos hereditarios o genéticos diferentes.
Los bebés prematuros son más propensos a presentar ictericia que los bebés a término, ya que su hígado está aún menos preparado para degradar la bilirrubina y pueden tener problemas con concentraciones de bilirrubina más bajas. Además, los bebés prematuros, pequeños para la edad gestacional y/o enfermos (p. ej., con sepsis, hipotermia o hipoxia) tienen un riesgo mayor y la intervención puede estar justificada en niveles más bajos de bilirrubina.
Niveles de Bilirrubina y Umbrales de Preocupación
La concentración sérica de bilirrubina necesaria para causar ictericia varía con el tono de la piel y la región corporal. A medida que aumentan las concentraciones de bilirrubina, la ictericia parece avanzar en dirección cefalocaudal (de la cabeza a los pies). Los hallazgos de la exploración física no son fiables ni precisos, pero una aproximación clínica sugiere que cuando la ictericia afecta la cara (presión digital sobre la nariz), los niveles de bilirrubina se encuentran en torno a 6-8 mg/dL, alcanzando los 10 mg/dL si afecta la parte superior del tronco, y entre 10-15 mg/dL si llega al abdomen.
La hiperbilirrubinemia de cualquier etiología es preocupante una vez que el nivel alcanza un umbral determinado. El umbral de preocupación y tratamiento varía según la edad posnatal en horas, el grado de prematurez y el estado de salud del recién nacido. Se han determinado umbrales operativos para iniciar la fototerapia basados en la edad gestacional y los factores de riesgo de neurotoxicidad para guiar el tratamiento. En recién nacidos prematuros, pequeños para la edad gestacional o enfermos, aunque el riesgo aumenta con una mayor hiperbilirrubinemia, no hay un nivel que se considere seguro; el tratamiento se administra según la edad y los factores clínicos. Una concentración de bilirrubina mayor a 10 mg/dL (171 micromol/L) en recién nacidos pretérmino o mayor a 18 mg/dL (308 micromol/L) en aquellos de término justifica estudios adicionales.
Consecuencias de la Hiperbilirrubinemia
La hiperbilirrubinemia puede ser inofensiva o perjudicial, lo que depende de su causa y del grado de aumento. La principal consecuencia negativa de la hiperbilirrubinemia neonatal es la neurotoxicidad.
Encefalopatía Aguda por Bilirrubina
Es la manifestación clínica del efecto tóxico de la bilirrubina libre en el sistema nervioso. Su presentación clínica se divide en tres fases:
- Inicialmente: Hipotonía, letargo, llanto agudo y problemas de succión.
- Posteriormente: Irritabilidad, hipertonía y fiebre.
- Finalmente: Opistótonos y convulsiones.
Encefalopatía Crónica por Bilirrubina (Kernícterus)
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Antes conocida como kernícterus, es la forma más grave de neurotoxicidad. Aunque es rara hoy en día, todavía ocurre y casi siempre es prevenible. Consiste en una lesión encefálica causada por el depósito de bilirrubina no conjugada en los ganglios basales y los núcleos del tronco encefálico, provocado por hiperbilirrubinemia aguda o crónica. Puede dejar una variedad de trastornos neurológicos, incluyendo parálisis cerebral, déficits sensoriomotores, sordera neurosensorial, alteración de la mirada vertical hacia arriba y alteraciones dentales. Normalmente, la bilirrubina unida a la albúmina sérica permanece en el espacio intravascular. Sin embargo, la bilirrubina no conjugada puede atravesar la barrera hematoencefálica y causar encefalopatía bilirrubínica en ciertas situaciones:
- Cuando la concentración sérica de bilirrubina es marcadamente alta.
- Cuando la concentración sérica de albúmina es marcadamente baja (p. ej., en recién nacidos pretérmino).
- Cuando la bilirrubina es desplazada de la albúmina por sustancias competitivas (ciertos fármacos como sulfisoxazol, ceftriaxona, aspirina; ácidos grasos libres e iones hidrógeno, como en recién nacidos sépticos o acidóticos).
Diagnóstico y Evaluación de la Ictericia Neonatal
El diagnóstico de hiperbilirrubinemia se sospecha por el color del recién nacido y se confirma por la determinación de bilirrubina sérica. Es fundamental distinguir la ictericia fisiológica de la patológica.
Anamnesis
Los antecedentes de la enfermedad actual deben registrar la edad de comienzo (en horas) y la duración de la ictericia. Otros datos importantes a recabar incluyen:
- Letargo y mala actitud alimentaria (sugestivos de posible encefalopatía crónica por bilirrubina).
- Patrones de alimentación (tipo de alimentación, frecuencia, cantidad, diuresis y deposiciones).
- Síntomas de causas subyacentes (dificultad respiratoria, fiebre, irritabilidad o letargo, hipotonía, vómitos reiterados).
- Infecciones maternas (TORCH), diabetes materna, grupo sanguíneo y factor Rh maternos, antecedentes de parto prolongado o difícil (hematoma o traumatismo por fórceps).
- Trastornos hereditarios familiares (deficiencia de G6PD u otras enzimas eritrocíticas, talasemias, esferocitosis), antecedentes de hermanos con ictericia.
- Medicamentos maternos que pueden promover la ictericia.
Exploración Física
Se evalúa el aspecto clínico general y los signos vitales. La inspección de la piel para determinar la extensión de la ictericia, con presión suave, puede ayudar. El examen físico debe enfocarse en buscar signos de trastornos causales, como:
- Plétora, macrosomía, letargo o irritabilidad extrema.
- Características dismórficas (macroglosia, puente nasal plano).
- Cefalohematoma o tumefacción del cuero cabelludo.
- Signos pulmonares (crepitantes, roncus, disminución del murmullo vesicular).
- Distensión abdominal, masa o dolor.
- Signos de hipotonía o debilidad.
Cronología y Signos de Alarma
La ictericia que aparece en las primeras 24-48 horas o que persiste más de 2 semanas suele ser patológica. Aquella que no se manifiesta hasta después de 2 a 3 días es más compatible con ictericia fisiológica, por amamantamiento o por leche materna. Los signos de alarma importantes son:
- Ictericia en el primer día de vida.
- Bilirrubina sérica total cerca de los niveles de transfusión de intercambio específicos de la hora.
- Tasa de aumento de la bilirrubina sérica total > 0,2 mg/dL/h (ó > 5 mg/dL/día).
- Concentración de bilirrubina conjugada > 1 mg/dL si la bilirrubina total en suero es < 5 mg/dL, o > 20% de la bilirrubina total en suero.
- Ictericia después de las 2 semanas de edad.
- Letargo, irritabilidad, dificultad respiratoria, fiebre.
Estudios Complementarios
La medición transcutánea de bilirrubina en la zona media del esternón (Bilicheck®) es una técnica no invasiva que se utiliza cada vez más y se correlaciona bien con las mediciones séricas, especialmente en neonatos con una edad gestacional mayor a 35 semanas y más de 24 horas de vida. Las lecturas altas deben confirmarse con exámenes de sangre. El riesgo de hiperbilirrubinemia depende de las concentraciones de bilirrubina total sérica específicas para la edad (en horas).
Una concentración de bilirrubina > 10 mg/dL en recién nacidos pretérmino o > 18 mg/dL en aquellos de término justifica estudios adicionales, como:
- Hematocrito.
- Frotis de sangre.
- Recuento de reticulocitos.
- Prueba de Coombs directa.
- Concentraciones séricas de bilirrubina directa e indirecta.
- Grupo sanguíneo y tipo Rh del recién nacido y la madre.
Pueden estar indicadas otras pruebas, como cultivos de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo para detectar sepsis y otras infecciones graves, y la determinación de concentraciones de enzimas eritrocíticas para identificar causas inusuales de hemólisis. Estas pruebas también pueden indicarse en cualquier recién nacido con una concentración inicial de bilirrubina > 25 mg/dL (428 micromol/L).
Tratamiento de la Ictericia Neonatal
El tratamiento de la hiperbilirrubinemia se dirige al trastorno de base, además de la hiperbilirrubinemia en sí misma. La ictericia fisiológica generalmente no es clínicamente significativa y mejora por sí sola sin tratamiento en 1 a 2 semanas. Sin embargo, en casos de hiperbilirrubinemia grave, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible.
Soporte Nutricional
Un bebé con ictericia necesita ingerir muchos líquidos con leche materna o fórmula, alimentándolo con frecuencia (hasta 12 veces al día) para estimular las deposiciones, lo que ayuda a eliminar la bilirrubina. En casos poco frecuentes, el bebé puede requerir líquidos extra por vía intravenosa (IV).
Fototerapia
Es el tratamiento inicial en la mayoría de los casos, incluso cuando está indicada la exanguinotransfusión, mientras se prepara para esta. Consiste en aplicar luz blanca o azul sobre la piel del bebé. La luz descompone la bilirrubina en la piel, transformándola en una forma más soluble que se puede eliminar más fácilmente por la orina y las heces. El bebé se coloca bajo estas luces en una incubadora para mantener la temperatura constante, usando solo un pañal y pantallas especiales para proteger sus ojos. El máximo efecto de la fototerapia se produce durante las primeras 24-48 horas, y la piel oscura no altera su eficacia. Las complicaciones pueden incluir deposiciones blandas y aumento de pérdidas insensibles (deshidratación).
Si el nivel de bilirrubina no es demasiado alto o no se eleva rápidamente, la fototerapia puede realizarse en casa con una manta de fibra óptica o una cama que proyecta luz. En estos casos, se deben mantener las sesiones y alimentar al bebé cada 2 a 3 horas.
Inmunoglobulinas Intravenosas (IGIV)
Puede estar indicada en los casos graves de enfermedad hemolítica y se usa de manera conjunta con la fototerapia. Ayuda a reducir el grado de hemólisis y, por consiguiente, la necesidad de exanguinotransfusión, al impedir que los anticuerpos maternos ataquen los glóbulos rojos del bebé.
Exanguinotransfusión
Este procedimiento de emergencia se realiza cuando los niveles de bilirrubina son muy elevados y existe riesgo de encefalopatía, y cuando han fracasado el resto de las medidas. Consiste en reemplazar la sangre del bebé con sangre fresca de un donante, generalmente a través de la vena umbilical, recambiando dos veces la volemia del neonato. Durante el procedimiento, se realizan controles de electrolitos, hematocrito y bilirrubina.
Prevención y Monitorización
La prevención y el diagnóstico precoz son fundamentales. La monitorización de los niveles séricos constituye una pieza clave. La prevención comienza en el periodo prenatal, con análisis de grupo ABO y Rh, y "screening" de anticuerpos en todas las mujeres embarazadas. Si la madre es Rh negativa, se recomienda realizar grupo Rh y test de Coombs al recién nacido.
El monitoreo cuidadoso de todos los bebés durante los primeros 5 días de vida puede prevenir la mayoría de las complicaciones de la ictericia, incluyendo:
- Evaluar el riesgo de ictericia de un bebé.
- Verificar el nivel de bilirrubina alrededor del primer día.
- Programar al menos una consulta de control la primera semana de vida para los bebés que salen del hospital en 72 horas.
En recién nacidos dados de alta precozmente, es obligado evaluar los factores de riesgo para desarrollar ictericia grave. Si el niño está ictérico con algún síntoma de enfermedad, se derivará al hospital. Debe prestarse especial atención al prematuro tardío (34-37 semanas) debido a su mayor riesgo. Cualquier recién nacido con tinte verdínico, coluria (orina oscura) o acolia (heces pálidas) debe ser enfocado como posible enfermedad hepática, ya que estas pueden ser señales de colestasis neonatal, que es una afección grave.
La ictericia por lactancia materna leve y estable, sin coluria ni acolia, es frecuente en Atención Primaria y puede prolongarse hasta los 40-60 días de vida, desapareciendo sin complicaciones. El control en estos casos debería ser clínico, siempre teniendo en cuenta como diagnóstico diferencial la ictericia asociada a la atresia de vías biliares extrahepática.