La estandarización de los cuidados del recién nacido (RN) desde el nacimiento y durante las primeras horas de vida posnatal es un objetivo fundamental de las sociedades de neonatología. El propósito de estas recomendaciones es aplicar la mejor evidencia científica a los procedimientos en el cuidado del RN, ajustando prácticas y rutinas al conocimiento médico actual para mejorar la calidad asistencial y la seguridad del neonato. Esto implica evitar un posible exceso de intervencionismo que podría ser perjudicial y dificultar el establecimiento del vínculo familiar, priorizando el reconocimiento precoz de las desviaciones de la normalidad para intervenir de forma precisa.
Planificación y Preparación del Entorno Neonatal
Antes del Nacimiento
La anticipación y preparación son cruciales. Se deben identificar los factores de riesgo y decidir las acciones a tomar. Antes del inicio del parto, es necesario disponer de toda la información médica perinatal para asegurar la ausencia de factores de riesgo que puedan conllevar una enfermedad neonatal inmediata. El historial clínico perinatal debe estar a disposición del personal responsable del cuidado y de la atención del RN con suficiente antelación. En él deben constar, además de la historia obstétrica y los antecedentes de otras gestaciones, los controles y revisiones con los datos cronológicos de la gestación, los estudios ultrasonográficos, el desarrollo fetal y la detección sistemática de malformaciones, así como situaciones de riesgo fetal y neonatal, el estado de colonización recto-vaginal por estreptococo del grupo B, el grupo sanguíneo materno y los antecedentes familiares de enfermedades de posible transmisión genética. Para esto, es recomendable que un especialista en obstetricia coordine con un especialista pediatra las intervenciones que puedan ser necesarias en el momento del nacimiento o tras los primeros momentos del parto.
También, se debe verificar el stock de materiales y el buen funcionamiento de los equipos de las salas de parto. Esto incluye monitores fetales, cunas radiantes, reanimador neonatal, asegurarse de que las incubadoras estén en la temperatura adecuada y cualquier otro equipo necesario para el bebé. Todo centro sanitario donde tengan lugar nacimientos debe disponer de los recursos personales y técnicos suficientes para una adecuada reanimación o estabilización neonatal en caso de que esta sea necesaria. El personal que atiende al RN debe disponer de los conocimientos y la experiencia suficientemente acreditados para saber reconocer una posible situación de riesgo.
El Entorno Inmediato al Parto
El ambiente en el paritorio debería ser silencioso, con poca luz, con puertas cerradas (para preservar la intimidad y para facilitar el control térmico del RN), con el mínimo número de profesionales posibles y con un acompañante para la madre. Este entorno favorece la confianza, la comodidad y la relajación de la mujer, promoviendo un clima de seguridad e intimidad.
Cuidados Inmediatos Postnatales
Valoración Inicial y Adaptación
Tras el nacimiento de un RN es necesario comprobar que presenta un aspecto saludable, y que el color de la piel y la presencia de un ritmo y patrón respiratorio normal se han ido instaurando de forma progresiva durante los primeros minutos tras el parto y se mantienen con normalidad en las siguientes horas. La primera valoración del bebé puede realizarse directamente sobre su madre, favoreciendo el contacto y la información simultánea sobre el estado del RN.
Es necesario descartar la presencia de malformaciones que puedan interferir con la estabilización posnatal, el inicio normal de la alimentación y el tránsito intestinal. No se recomienda el paso de sondas por las fosas nasales ni el esófago, ni por el ano, ya que la simple exploración del RN es suficiente para descartar la mayor parte de los problemas graves neonatales. El lavado o la aspiración gástrica tras el nacimiento del RN son prácticas no exentas de riesgo y que no ofrecen ventajas, por lo que no deben realizarse sistemáticamente.
Para la realización del test de Apgar al minuto y a los 5 minutos del nacimiento no es necesaria la separación del RN de su madre, y es un procedimiento que debe realizarse de forma universal, incluso en RN vigorosos y sanos. La determinación de gases arteriales en sangre del cordón es de utilidad diagnóstica y pronóstica en situaciones de compromiso de la oxigenación y perfusión fetal intraútero, siendo recomendable en partos de alto riesgo y útil en situaciones de bajo riesgo para confirmar la ausencia de episodios hipóxico-isquémicos en RN vigorosos.
Prevención de Hipotermia y Contacto Piel con Piel
Mantener la temperatura corporal del bebé es esencial. Esto se logra asegurándose de que la habitación esté a una temperatura adecuada de 23-24ºC. El secado del recién nacido es una medida primordial, especialmente en neonatos mayores a mil gramos y de 28 semanas de gestación, quienes deben ser recibidos en sala de parto con una toalla limpia, estéril, previamente calentada y suave. La cabeza del RN debe secarse en forma primordial, porque tiene mucha superficie en relación al cuerpo y por ahí se pierde gran cantidad de calor. La capacidad del RN de mantener una temperatura normal y una frecuencia respiratoria y cardíaca normales indica que el proceso de adaptación se está realizando en condiciones óptimas.
¿Cuáles son los beneficios del piel con piel tras el nacimiento?
El contacto piel con piel tras el parto es una práctica con múltiples beneficios. Se ha demostrado una mayor frecuencia y duración de la lactancia materna, un efecto beneficioso en el proceso de vinculación, una disminución del tiempo de llanto del niño y una mayor estabilidad cardiorrespiratoria. Las madres que practicaron piel con piel también mostraron menos dolor por ingurgitación mamaria y un menor grado de ansiedad. En los niños que permanecen en contacto piel con piel, el encaje en el pecho materno se hace en una posición correcta con mayor frecuencia.
Se recomienda evitar la separación de la madre y el bebé dentro de la primera hora de vida y hasta que haya finalizado la primera toma. El contacto precoz permite que el bebé, en decúbito prono entre los pechos desnudos de su madre, se dirija hacia el pecho para iniciar la lactancia materna de manera natural y espontánea.
Procedimientos de Profilaxis Esenciales
Pinzamiento del Cordón Umbilical
El pinzamiento y la separación del recién nacido de la circulación placentaria tienen lugar durante la etapa expulsiva del parto. Hay datos que sugieren beneficios si el pinzamiento del cordón umbilical se realiza de forma tardía, permitiendo su cierre fisiológico o después del alumbramiento de la placenta. Pasado el tiempo recomendado para el pinzamiento tardío, se recomienda el clampaje con una pinza de cierre sin apertura o con dos ligaduras, para después cortarlo con un instrumento estéril.
El cordón se desprende tras 7-10 días aproximadamente. La cura en seco consiste en limpiar el muñón con agua tibia, jabón neutro y tras esto, mantenerlo seco. El uso de antisépticos debe reducirse a situaciones en las que el ambiente del recién nacido se encuentre en condiciones de baja higiene.
Profilaxis de la Oftalmía Neonatal
La oftalmía neonatal, también llamada conjuntivitis neonatal, es una inflamación de la superficie ocular causada principalmente por bacterias y menos frecuentemente por virus o agentes químicos. Se trata de una conjuntivitis con secreción que cursa durante las dos primeras semanas de vida, aunque aparece de forma habitual a los 2-5 días tras el nacimiento. La realización de este procedimiento se puede retrasar hasta cuatro horas. Se recomienda la utilización de pomada de eritromicina al 0.5%, y como alternativa tetraciclina al 1%, para la realización de profilaxis oftálmica.
Profilaxis de la Enfermedad Hemorrágica del Recién Nacido (EHRN)
La enfermedad hemorrágica del recién nacido (EHRN) se caracteriza por una coagulopatía que surge debido a una insuficiencia en los factores de coagulación que dependen de la vitamina K, incluyendo los factores II, VII, IX y X. Su diagnóstico se establece cuando se observa sangrado en el recién nacido, acompañado de un tiempo de protrombina prolongado, mientras que el recuento plaquetario y los niveles de fibrinógeno en plasma se mantienen dentro de los rangos normales. El comienzo tardío ocurre tras la primera semana, casi exclusiva del recién nacido con lactancia materna y de aparición a menudo en neonatos con enfermedad hepática o malabsorción.
Existe evidencia actual que demuestra que una inyección única de vitamina K previene la aparición de la EHRN clásica. Por lo tanto, se recomienda la profilaxis con vitamina K para evitar este complejo síndrome, siendo la vía intramuscular (1 mg) la preferida. Cuando los padres no desean la administración de vitamina K intramuscular, se les ofrecerá una pauta oral alternativa que consiste en 2 mg de vitamina K oral al nacimiento. Posteriormente, para aquellos que son alimentados exclusivamente con leche materna o parcialmente con ella, se recomienda una dosis oral semanal de 1 mg hasta la semana 12.
Seguridad en la Administración de Fármacos
Los errores en la prescripción y administración de fármacos son frecuentes en las unidades neonatales, lo que subraya la importancia de protocolos rigurosos. Para completar el proceso de seguridad en la administración de fármacos es imprescindible realizar un registro posterior, anotando también si la administración del fármaco no llegó a producirse.
Protocolos y Ambiente de Preparación
Disponer de protocolos y guías de administración de medicación en la unidad es fundamental. La preparación y administración deben seguir las mejores prácticas de higiene:
- Lavado de manos previo a la preparación y administración mediante técnica aséptica.
- Uso de guantes, bata o mascarilla en caso de medicaciones especiales.
- Disponer de un lugar adecuado, limpio y con buena iluminación para la preparación de medicación.
- Evitar las interrupciones y distracciones durante la preparación de medicación.
Proceso de Preparación y Verificación
El proceso de preparación debe ser meticuloso:
- Preparar el material necesario.
- Preparar y cargar la jeringa de un solo uso y el sistema de administración utilizando técnicas asépticas estándar.
- Si es posible, facilitar la preparación en Farmacia de medicaciones especiales para aumentar la seguridad del paciente a la hora de la administración.
- Si fuese posible, preparar la medicación en el momento.
- Realizar un doble chequeo si fuese posible con otro compañero. Si no fuera posible, comprobar la medicación una vez preparada y antes de administrarla.
Apoyo a la Lactancia Materna
Todos los recién nacidos tienen el derecho de recibir leche de su madre, y todas las madres que deseen hacerlo tienen derecho a recibir apoyo para la lactancia. Esta es una indicación fundamental después del nacimiento. Las primeras horas y días de vida de un bebé son cruciales para establecer la lactancia materna y brindar a las madres el respaldo necesario para amamantar de manera satisfactoria a sus hijos. Se debe fomentar la pronta colocación del bebé en el pecho materno, incluso si la madre ha decidido optar por la lactancia artificial, para establecer el vínculo.
¿Cuáles son los beneficios del piel con piel tras el nacimiento?
En muchas culturas, los bebés son colocados directamente sobre el pecho desnudo de la madre inmediatamente después del nacimiento. Las dos primeras horas tras el nacimiento constituyen el periodo de alerta tranquila o periodo sensitivo, provocado por la descarga de noradrenalina durante el parto. Se ponen en marcha mecanismos de búsqueda y succión, facilitando la lactancia materna. Se está proponiendo esperar a que el recién nacido se encuentre preparado para iniciar la succión y que sea el propio bebé quien encuentre el pezón y se afiance al pecho espontáneamente.
Vulnerabilidad Neonatal y Tecnología
Durante la etapa de desarrollo neonatal, los bebés se encuentran en un estado de mayor vulnerabilidad de sufrir lesiones en su estancia hospitalaria. Tanto el personal de la salud como los dispositivos médicos forman parte de la planificación estratégica y deben estar preparados y a disposición para lograr un entorno seguro para el neonato. La tecnología médica de vanguardia contribuye significativamente a lograr un entorno seguro para los pacientes neonatos y a acompañar a los profesionales en su importante labor.