La terapia intravenosa se ha convertido en una herramienta fundamental para la supervivencia de los pacientes neonatales, siendo una práctica cada vez más requerida. Es indispensable en el manejo terapéutico del paciente crítico en las unidades neonatales, y su aplicación es tan importante como otros procedimientos de mayor envergadura en la terapia intensiva, como la administración de surfactante o la ventilación mecánica.
El Rol Fundamental de Enfermería y la Gestión del Capital Venoso
Enfermería es la responsable de la inserción, mantenimiento y prevención de complicaciones asociadas a la técnica de accesos venosos. El concepto actual de gestión del capital venoso implica una administración adecuada de los recursos vasculares disponibles en los neonatos, mediante un uso conservador y restrictivo de los accesos venosos, con el fin de preservar su integridad y disponibilidad futura. Este concepto ha evolucionado en los últimos años, adquiriendo mayor relevancia en pacientes neonatales, cuya "cultura venosa" presenta mayores deficiencias en comparación con otros grupos poblacionales.
Aunque la inserción de vías periféricas en neonatos prematuros y a término es una técnica muy extendida, es crucial seguir una serie de recomendaciones avaladas por la práctica basada en la evidencia. Estas directrices aseguran un trabajo bien realizado y minimizan los riesgos y complicaciones.
Definición y Propósito del Acceso Venoso Periférico
La vía periférica es un acceso intravenoso de fácil colocación. Consiste en la permeabilización de una vena periférica a través de una punción, utilizando un catéter biocompatible de corta longitud para acceder al torrente sanguíneo. Se trata de un procedimiento invasivo que tiene fines tanto diagnósticos (como en radiología intervencionista o hemodinamia) como terapéuticos (administración de tratamientos).
Anatomía Venosa Relevante
Las venas poseen una estructura compuesta por:
- Una capa interna (endotelio): en contacto directo con la sangre.
- Una capa media: constituida por músculo, que aporta elasticidad y permite que la vena se adapte al ritmo de bombeo sanguíneo.
- Una capa externa o adventicia: formada principalmente por tejido conectivo, colágeno y fibras musculares.
Las válvulas de sentido único presentes en las venas profundas son esenciales, ya que evitan el retroceso de la sangre.
Consideraciones sobre Osmolaridad
La osmolaridad es la concentración de solutos, definida como el número de osmoles (Osm) de un soluto por litro (L) de solución (osmol/L u Osm/L). La osmolaridad de una solución glucosada está directamente relacionada con su porcentaje de glucosa. Es un factor importante en la selección del tipo de acceso venoso, especialmente en el recién nacido críticamente enfermo, que requiere soluciones específicas para mantener su estabilidad y no interrumpir las infusiones administradas.
Protocolo de Inserción y Mantenimiento de Catéteres Venosos Periféricos (CVP)
La colocación de accesos venosos periféricos es una técnica que requiere conocimientos anatómicos y habilidades prácticas. Para su correcta realización, se deben seguir los siguientes pasos y recomendaciones:
1. Preparación y Selección
- Reunir el material para todo el procedimiento.
- Elegir la vena: Considerar la edad gestacional y peso del paciente, así como las patologías presentes.
- Elegir el catéter: La medida del catéter debe ser adecuada al tamaño y peso del paciente. Los materiales de fabricación son factores determinantes para el buen funcionamiento.
2. Proceso de Inserción
- Higiene de manos por parte del personal.
- Identificación del paciente e información al paciente y/o familia sobre el procedimiento.
- Limpieza y desinfección de la zona: Aplicar solución antiséptica, preferiblemente clorhexidina al 2%; como alternativa, se puede usar alcohol al 70%.
- Colocar compresor en el miembro seleccionado para dilatar la vena.
- Chupete, si corresponde, para confort del neonato.
- Introducir suavemente la aguja en la vena hasta que refluya sangre por el conductor del catéter periférico.
- Retirar el conductor o mandril.
- Limitar a dos o tres intentos de instalación por persona; cambiar de operador si no se logra.
- Evitar el uso de tintura de benjuí y otros productos para aumentar la adherencia de las cintas adhesivas, especialmente en el recién nacido prematuro, ya que pueden crear una unión más estrecha entre el adhesivo y la epidermis que entre la epidermis y la dermis subyacente.
Inserción de catéter venoso periférico en paciente pediátrico
3. Fijación y Terapia Intravenosa
- Fijar con adhesivo transparente el sitio de punción y el trayecto. Asegurar la fijación con adhesivos o vendaje considerando el cuidado de la piel y la movilidad del neonato.
- Instauración de la terapia intravenosa.
- Reemplazar los CVP en RN solo cuando esté indicado clínicamente.
- Al término de la administración de hemoderivados y medicación intermitente, eliminar de inmediato la extensión utilizada y realizar el lavado de la vía con Suero Fisiológico (SF) de forma lenta y continua.
Tipos Específicos de Accesos Venosos
Los dispositivos más comunes en las unidades de cuidados intensivos neonatales, según los requerimientos del paciente, son los catéteres umbilicales, PICC (Catéter Central de Inserción Periférica), líneas medias o catéteres cortos.
Catéter Central de Inserción Periférica (PICC)
El PICC es una vía central canalizada a través de un vaso periférico. Es una técnica estéril realizada por personal de enfermería cualificado. Para su inserción y manejo se recomienda:
- Medir con cinta métrica desde el sitio de punción hasta la zona precordial.
- Heparinizar el catéter epicutáneo para evitar su obstrucción por un coágulo durante la introducción, verificando su correcto funcionamiento.
- Curar el catéter de forma estéril, dejando visible el punto de punción.
- Solicitar control radiográfico para corroborar el recorrido del catéter y su posición final.
Acceso Arterial
La canalización de la vía arterial tiene como fin principal la medición invasiva de la tensión arterial. Se realiza mediante la introducción de un catéter en una arteria y su acople a un transductor de presión. Las vías arteriales más utilizadas son la arteria umbilical y la arteria radial, valorando en ambos casos la adecuada perfusión de los miembros.
Prevención y Manejo de Complicaciones
Es fundamental prestar atención a los posibles riesgos y complicaciones para solventarlos a la mayor brevedad. El seguimiento del tipo y número de complicaciones proporciona información valiosa sobre la calidad del cuidado ofrecido.
Complicaciones Frecuentes
- Obstrucción: Causada por un trombo debido a la coagulación de la sangre. Si no refluye sangre y se encuentra resistencia al intentar lavar suavemente el dispositivo con Suero Fisiológico/Solución de Heparina, no se debe insistir y se procederá a la retirada del catéter.
- Extravasación: Instilación de una solución en tejidos perivasculares a causa de la ruptura del vaso.
- Signos y síntomas de infiltración: malestar, inflamación, ardor, tirantez, piel fría, palidez y velocidad de flujo lenta.
- Flebitis: Inflamación de la vena canalizada.
- Signos y síntomas de flebitis: dolor, enrojecimiento, formación de un cordón palpable y duro en el trayecto de la vena, calor, rubor, inflamación y fiebre.
- Infección o sepsis: Para prevenirla, se realizará una manipulación aséptica y se intentarán agrupar las manipulaciones. Los Catéteres Venosos Centrales (CVC) se asocian con un riesgo de bacteriemia significativamente mayor que otros accesos.
Protocolos de Mantenimiento y Asepsia
Para minimizar las complicaciones, especialmente las infecciosas, se deben seguir estrictos protocolos de mantenimiento y asepsia:
- Higiene de manos rigurosa antes y después de cualquier manipulación.
- Mantener técnica aséptica para el cuidado de los catéteres.
- Utilizar guantes no estériles de un solo uso o estériles según el procedimiento.
- Aplicar solución antiséptica en la entrada del bioconector antes de conectar jeringas o sistemas de sueros.
- No sumergir la zona de inserción en agua.
- No utilizar antibióticos tópicos (excepto en catéteres para diálisis), debido a su potencial para promover infecciones por hongos y resistencia a antimicrobianos.
- Cambiar llaves, conectores de presión positiva y sistemas cada 4-7 días para prevenir complicaciones, o antes si están visiblemente sucios o en caso de desconexiones accidentales.
- Cambiar sistemas de infusión utilizados para la administración de sangre, productos sanguíneos o emulsiones lipídicas, a las 24 horas de iniciar la infusión.
- Los apósitos serán siempre estériles, preferiblemente transparentes y semipermeables.
- En caso de retirada de catéter por sospecha de infección, enviar la punta a microbiología, identificada y con la petición correspondiente.
- Informar al paciente/familia sobre la importancia de comunicar cualquier cambio o molestia en la zona de inserción.
Importancia de la Formación Profesional
Para llevar a cabo un procedimiento invasivo de esta naturaleza, el profesional de enfermería debe poseer un conocimiento y experiencia previa en la práctica. Esta formación es crucial para evitar complicaciones prevenibles, como la rotura del catéter o infecciones, que a menudo ocurren por no seguir adecuadamente los protocolos de colocación, asepsia y antisepsia.
La formación es indispensable, especialmente para el personal nuevo en los servicios de neonatología. Sin ella, el personal se enfrentaría a un área desconocida, con protocolos especializados y adaptados para neonatos, pacientes que requieren una atención diferenciada y dispositivos específicos. Una formación insuficiente puede generar retrasos en la atención, aumentar los riesgos para el recién nacido y agravar su estado de salud.