Monitoreo Fetal: Evaluación de la Frecuencia Cardíaca Fetal y sus Patrones

En los últimos 20 años, se han sucedido innumerables progresos tecnológicos que le han permitido al perinatólogo tener acceso al feto como paciente para diagnosticar enfermedades y precisar su bienestar.

Introducción al Monitoreo Fetal

La cardiotocografía ante parto es la prueba clásica utilizada de forma primaria para la vigilancia fetal en la mayoría de las condiciones que pueden dar lugar a un feto en alto riesgo por insuficiencia útero placentaria. La evaluación del bienestar fetal en el periodo ante e intraparto forma parte de la búsqueda de la excelencia en el cuidado obstétrico.

Fundamentos Fisiológicos de la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF)

La frecuencia cardíaca fetal aumenta o disminuye en forma normal de un latido a otro debido a que responde al sistema autónomo, mediado por impulsos simpáticos y parasimpáticos de los centros del tronco cerebral. Por lo tanto, la aceleración de la frecuencia fetal es un indicador de la función autonómica del feto, al igual que la variabilidad entre latido-latido.

La frecuencia cardíaca también es controlada por la hipoxia y la hipercapnia a través de los quimiorreceptores arteriales. Por tanto, una hipoxia severa asociada con un nivel sanguíneo creciente de ácido láctico y una acidemia metabólica severa induce un descenso prolongado de la FCF secundario a efectos directos sobre el miocardio.

Elementos Clave en la Descripción del Trazado de FCF

La descripción de un trazado de frecuencia cardíaca fetal requiere una evaluación cualitativa y cuantitativa de cinco factores:

1. Frecuencia Cardíaca Fetal Basal
2. Variabilidad
3. Presencia de aceleraciones
4. Desaceleraciones periódicas o episódicas
5. Patrones de la frecuencia cardíaca fetal, que son dependientes de la edad gestacional y de las condiciones clínicas.

Frecuencia Cardíaca Fetal Basal

Se establece como el nivel promedio de la frecuencia cardíaca fetal, excluyendo aceleraciones y desaceleraciones. Es determinado por un periodo de tiempo de 10 minutos del trazado y tiene una duración de al menos 2 minutos. En el monitoreo, se considera una FCF basal normal entre 110 y 160 latidos por minuto (lpm).

Aceleraciones

La aceleración se define como un aumento de la FCF por arriba de la línea basal o FCF promedio. Este ascenso debe ser de 15 lpm por 15 segundos o más, pero con una amplitud menor de 2 minutos de duración. El tiempo desde su inicio hasta el acmé de la aceleración debe ser de 30 segundos o menos. En las gestaciones menores de 32 semanas, el ascenso es de 10 lpm por 10 segundos o más.

La Variabilidad de la FCF: Un Indicador Crítico

Evaluar la variabilidad de la FCF es de suma importancia en el monitoreo fetal:

• Variabilidad a corto plazo: Refleja la alteración instantánea de la FCF entre un latido y el siguiente.
• Variabilidad a largo plazo: Describe las oscilaciones de las frecuencias producidas en un minuto y determina la ondulación de la línea basal.

En 1997, el National Institute of Child Health and Human Development señaló que el intento de clasificar la variabilidad conlleva a mayor posibilidad de desacuerdo y no parece que tenga un valor predictivo.

Desaceleraciones de la FCF: Tipos y Significado Clínico

Las desaceleraciones son descensos transitorios de la FCF. La interpretación de estas ha evolucionado, y un consenso reciente de expertos ha simplificado su clasificación basándose en la causa subyacente.

Desaceleraciones Tardías (Tipo II)

Es un descenso transitorio, regular, gradual y simétrico de la FCF que ocurre tardíamente en relación con la contracción uterina. Comienza en el pico máximo de la contracción o después de él y retorna al valor basal después de finalizada la contracción. Este fenómeno es generado por dos hechos: la insuficiencia placentaria y la hipotensión arterial materna, que causan una reducción del flujo sanguíneo materno en el espacio intervelloso por la contracción uterina. Son descensos no mayores de 30-40 lpm por debajo del valor basal. Sin embargo, la profundidad de la misma es proporcional a la intensidad de la hipoxia, y la desaceleración se acerca más a la contracción según la hipoxia se torne más grave. Usualmente no se asocian con aceleraciones. Si se asocian con pérdida de la variabilidad en el intervalo entre desaceleraciones, se debe sospechar acidosis fetal, sugiriendo una alteración placentaria que no revertirá con cambios de posición materna o administración de medicamentos a la madre.

Desaceleración Variable (Tipo III)

Se define como una disminución brusca y visible de la frecuencia cardíaca. Su característica principal es que su comienzo varía con las diferentes contracciones y el grado de compresión del cordón. Estas son mediadas por el nervio vago, y la respuesta vagal podría deberse a la actividad de los quimiorreceptores, los barorreceptores o ambos tipos de receptores. La oclusión parcial o completa del cordón umbilical (barorreceptores) induce un aumento de la poscarga, hipertensión y una disminución del contenido de oxígeno arterial fetal (quimiorreceptores); estos fenómenos a su vez estimulan la actividad vagal que induce una desaceleración de la FCF.

Desaceleración Prolongada

Es una desaceleración aislada que persiste durante 2 minutos o más, pero que dura más de 10 minutos entre el comienzo y el retorno al valor basal. Puede estar presente en diferentes situaciones clínicas como: hipotensión supina materna, hiperactividad uterina, el ensortijamiento del cordón y el examen cervical, la analgesia epidural, espinal o paracervical, así como la hipoperfusión y la hipoxia materna (DPPNI, prolapso de cordón, convulsiones maternas por eclampsia o epilepsia, la maniobra de Valsalva). Estos factores denotan franco peligro para el feto y hacen pensar fuertemente en sufrimiento fetal.

Patrones Fisiológicos y Patológicos de la FCF

Algunos patrones del monitoreo fetal pueden indicar estados específicos de bienestar o compromiso fetal:

• Patrón sinusoidal: Es una oscilación regular y ondulante de la línea de base por un largo periodo. Este patrón lento y ondulante permanece al menos 10 minutos, tiene un periodo relativo de 3 a 5 ciclos por minuto y una amplitud de 5-15 lpm por encima y por debajo de la línea de base, con una variabilidad en la FCF basal ausente.
• Taquicardia fetal: FCF sostenida por encima de 160 lpm.
• Bradicardia fetal grave: Cuando la FCF es menor a 80 lpm durante 3 minutos o más, lo que puede deberse a compresión cefálica.

Variabilidad Saltatoria (Patrón Zigzag) y Nuevas Perspectivas del Consenso

Una reunión internacional de expertos ha publicado un consenso sobre la monitorización del trabajo de parto, con sugerencias basadas en nuevos conocimientos y la aplicación de la fisiopatología de la perfusión feto-placentaria, explicando cambios que afectan el registro fetal.

Definición y Significado Clínico

Un aumento de la variabilidad en más de 25 latidos sugiere hipoxia de evolución rápida; a este fenómeno se le conoce como patrón de ZIG ZAG o variabilidad saltatoria. Si este patrón de variabilidad saltatoria, errática, se mantiene por más de un minuto, sugiere hipoxia. Si dura más de dos minutos, se relaciona con acidosis fetal.

Además, si el patrón de ZIG ZAG se asocia con un aumento de la frecuencia cardíaca basal y ausencia de desaceleraciones, se debe sospechar neuroinflamación en el contexto de corioamnionitis. Un aumento de la frecuencia cardíaca basal en un 10% en relación a registros previos o mayor de lo esperado para la edad gestacional debe hacer sospechar inflamación fetal (SOFI).

Igualmente, la pérdida de ciclicidad de la frecuencia cardíaca fetal se relaciona con SOFI. Los fetos con pérdida de ciclicidad, aumento de la basal, patrón de zigzag o sinusoidal, constituyen un 30% de los casos con resultados adversos.

Insuficiencia Útero Placentaria Relativa en el Trabajo de Parto (RUPI-L)

El consenso de expertos reconoce que algunos patrones del registro pueden sugerir insuficiencia útero placentaria relativa en el trabajo de parto (RUPI-L). Estos cambios no están presentes durante la monitorización previa al trabajo de parto y se presentan luego de iniciadas las contracciones. Incluyen una frecuencia cardíaca fetal entre las desaceleraciones en el límite superior de lo normal, la aparición del patrón de ZIG ZAG y patrones de desaceleraciones profundas. Estos cambios, en el caso de RUPI-L, desaparecen si las contracciones disminuyen de intensidad y frecuencia.

Métodos de Monitoreo Fetal

El estado fetal debe monitorizarse durante el trabajo de parto. El método principal consiste en controlar los patrones de frecuencia cardíaca fetal, en general en relación con las contracciones uterinas. Esto se combina con ecografía en algunos métodos de evaluación.

Auscultación Intermitente

La monitorización de la frecuencia cardíaca fetal puede ser manual e intermitente, usando un fetoscopio para la auscultación. Para embarazos de bajo riesgo con trabajo de parto normal, la FCF debe controlarse después de cada contracción o al menos cada 30 minutos durante el primer estadio y cada 15 minutos durante el segundo estadio. Para embarazos de alto riesgo, la FCF debe controlarse cada 15 minutos durante el primer estadio y cada 3 o 5 minutos durante el segundo estadio. Se recomienda escuchar al menos cada 1 o 2 minutos, comenzando en el pico de la contracción, para controlar la desaceleración tardía. La auscultación periódica tiene una tasa de falsos positivos menor para anomalías e incidencia de intervenciones que la monitorización electrónica continua, y proporciona una oportunidad de un contacto más personal con las mujeres en trabajo de parto. Sin embargo, seguir las guías estándar para la auscultación es a menudo difícil y puede no ser rentable.

Monitoreo Electrónico Continuo

En los Estados Unidos, la monitorización fetal electrónica (externa o interna) se ha vuelto un estándar de atención para los embarazos de alto riesgo, y muchos médicos la usan en todas las pacientes en trabajo de parto.

• Externa: Los dispositivos se aplican sobre el abdomen materno y registran los sonidos cardíacos fetales y las contracciones uterinas.
• Interna: Deben romperse las membranas amnióticas. Luego se colocan electrodos a través del cuello; un electrodo se fija al cuero cabelludo fetal para monitorizar la frecuencia cardíaca fetal, y si es necesario para medir con precisión las contracciones uterinas, se coloca un catéter en la cavidad uterina para medir la presión intrauterina.

En general, la monitorización externa y la interna son igualmente fiables. Los dispositivos externos se usan para mujeres con trabajos de parto normales; los métodos internos se utilizan cuando la monitorización externa no proporciona la suficiente información sobre el bienestar fetal o la intensidad de las contracciones uterinas (p. ej., si el dispositivo externo no funciona correctamente).

Riesgos y Beneficios del Monitoreo Continuo

El valor del uso rutinario de la monitorización electrónica en partos de bajo riesgo es a menudo objeto de debate. Ensayos clínicos controlados demuestran que la cardiotocografía continua comparada con la auscultación intermitente durante el trabajo de parto reduce la presentación de convulsiones neonatales (RR 0.50, 95% IC 0.31 a 0.80) pero no existiendo diferencias significativas con respecto a la parálisis cerebral, ni en la tasa de muerte perinatal. No se ha demostrado que el monitoreo electrónico reduzca las tasas de mortalidad general en grandes ensayos clínicos y se ha probado que aumenta las tasas de parto por cesárea, probablemente porque muchas anomalías aparentes son falsos positivos. Por lo tanto, la tasa de cesáreas es más alta entre mujeres monitorizadas electrónicamente que entre las vigiladas por auscultación.

Interpretación Sistemática del Monitoreo Fetal: Categorías NICHD

Debido a que la interpretación de la frecuencia cardíaca fetal puede ser subjetiva, se han definido ciertos parámetros reconocidos globalmente. Se clasifican en 3 niveles (categorías), que por lo general se correlacionan con el estado ácido-base del feto:

Categoría I: Normal

Predice fuertemente un estado ácido-base fetal normal en el momento de la observación. Este patrón tiene las siguientes características:

• Frecuencia cardíaca fetal basal de 110 a 160 latidos/min.
• Variabilidad moderada de la frecuencia cardíaca fetal (de 6 a 25 latidos) al inicio del estudio y con el movimiento o contracciones.
• No hay desaceleraciones tardías o variables durante las contracciones.

Las desaceleraciones tempranas y las aceleraciones apropiadas para la edad gestacional pueden estar presentes o ausentes en un patrón normal.

Categoría II: Indeterminado

Es cualquier patrón que no está claramente categorizado como normal o anormal. Muchos patrones califican como indeterminados. No se puede determinar si el feto está acidótico a partir de este patrón. Los patrones indeterminados requieren monitorización fetal estricta para reconocer cualquier deterioro tan pronto como sea posible.

Categoría III: Anormal

Generalmente indica acidosis metabólica fetal en el momento de la observación. Este patrón se caracteriza por uno de los siguientes elementos:

• Variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal ausente más desaceleraciones tardías recurrentes.
• Variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal ausente más desaceleraciones variables recurrentes.
• Variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal basal ausente más bradicardia (frecuencia cardíaca fetal < 110 lat/min sin variabilidad o < 100 latidos/min).
• Patrón sinusoidal (variabilidad fija de unos 5 a 40 latidos/min en alrededor de 3 a 5 ciclos/min, se asemeja a una onda sinusoidal).

Los patrones anormales requieren acciones inmediatas para corregirlos (p. ej., oxígeno suplementario, reposicionamiento, el tratamiento de la hipotensión materna, la interrupción de la oxitocina) o la preparación para un nacimiento rápido. Los patrones reflejan el estado fetal en un punto determinado en el tiempo; estos patrones pueden y deben cambiar.

Pruebas de Evaluación Fetal Adicionales

Además de la cardiotocografía continua, existen otras pruebas de evaluación fetal:

Prueba Sin Estrés (NST)

La prueba sin estrés es una prueba segura y sin dolor que se realiza durante el embarazo. Registra la frecuencia cardíaca fetal y las contracciones uterinas utilizando monitores electrónicos externos y correlaciona la frecuencia cardíaca con los movimientos fetales (informados por la madre). Se llama sin estrés porque no se aplican factores estresantes al feto durante la prueba, aunque se pueden usar sonidos (p. ej., estimulante vibroacústico) para despertar al feto. Se espera que la frecuencia cardíaca fetal aumente cuando el feto se está moviendo y en otros intervalos. La prueba sin estrés se realiza normalmente durante 20 minutos (ocasionalmente durante 40 minutos). Los resultados se consideran reactivos (tranquilizadores) si hay 2 aceleraciones de 15 latidos/minuto en 20 minutos. La ausencia de aceleraciones se considera no reactivo (no tranquilizador). La presencia de desaceleraciones tardías sugiere hipoxemia, posibilidad de acidosis fetal, y la necesidad de intervención.

La falta de reactividad se ha atribuido, en términos generales, a inmadurez del sistema nervioso central y al sistema cardiovascular del feto. La reactividad de la FCF puede estar influenciada por fármacos depresores y drogas como el alcohol, alfa metil dopa, y fenobarbital. Un resultado no reactivo no siempre significa que el bebé tenga un problema de salud, ya que es posible que esté dormido. En tales casos, se puede intentar despertarlo con un timbre o dispositivo sonoro. Si el resultado es no reactivo, es probable que se pidan más pruebas para averiguar si hay motivo de preocupación.

Perfil Biofísico

Se suele indicar un perfil biofísico si se obtiene una monitorización sin estrés no reactiva. Esta prueba combina una prueba sin estrés con una ecografía. Una ecografía es una prueba de imagen que utiliza ondas sonoras para crear imágenes. El perfil biofísico agrega una evaluación ecográfica del volumen de líquido amniótico, el movimiento fetal, el tono y la respiración a la prueba sin estrés. La prueba sin estrés y el perfil biofísico se utilizan con frecuencia para controlar embarazos de alto riesgo (p. ej., complicados por diabetes materna, hipertensión, muerte fetal en un embarazo anterior, restricción del crecimiento fetal o anomalía fetal).

Prueba de Estrés con Contracción (Prueba de Desafío con Oxitocina)

Rara vez se indica esta prueba en la actualidad. En ella, los movimientos fetales y la frecuencia cardíaca fetal se controlan (en general desde el exterior) durante las contracciones inducidas por oxitocina. Cuando se realiza, la prueba de contracciones con estrés debe llevarse a cabo en un hospital.

Consideraciones Terapéuticas y Recomendaciones Actuales

Si se detecta un problema (p. ej., desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal, falta de variabilidad normal de la frecuencia cardíaca fetal) durante el trabajo de parto, debe intentarse una reanimación fetal intrauterina; se puede administrar a la mujer una infusión intravenosa rápida o puede colocarse a la paciente de costado.

El comité de expertos de los consensos actuales recomienda que la toma de muestra del cuero cabelludo fetal para medir el pH no debería ser utilizada en la práctica clínica por su falta de sensibilidad y especificidad en establecer el compromiso fetal. Tampoco recomiendan la administración de fluidos u oxígeno a la madre con el solo fin de corregir anomalías del registro cardiotocográfico, sino que se deben usar con las indicaciones específicas de fluidoterapia u oxigenoterapia.

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