La Saturación de Oxígeno en Neonatos: Monitorización y Manejo

El oxígeno es, posiblemente, el fármaco más utilizado en neonatología, dada la preponderancia de problemas relacionados con la insuficiencia respiratoria en esta población. La utilización clínica del oxígeno requiere un conocimiento profundo de los aspectos inherentes al metabolismo oxidativo y de las consecuencias patológicas derivadas de su uso, con el fin de lograr un equilibrio adecuado.

Un balance preciso entre hipoxemia (baja saturación de oxígeno) e hiperoxemia (exceso de oxígeno) es esencial para evitar consecuencias negativas en tejidos especialmente sensibles como el sistema nervioso central, la retina, el pulmón y el aparato digestivo. Además, las fluctuaciones frecuentes en la concentración de oxígeno son particularmente dañinas y deben ser evitadas. La incorporación de la pulsioximetría a la práctica clínica ha permitido un control mucho más preciso de la oxigenoterapia, aunque es crucial conocer sus limitaciones.

El Oxígeno en la Vida Fetal y la Adaptación Posnatal

La vida intrauterina transcurre en un ambiente de hipoxemia relativa en comparación con la atmosférica. Durante la embriogénesis, la saturación de oxígeno (SatO2) se sitúa en torno al 15-20%, alcanzando el 45-55% en la fetogénesis. Esta hipoxemia estimula el desarrollo vascular y tisular, siendo un morfógeno esencial para el desarrollo fetal. El nacimiento prematuro altera este delicado mecanismo regulatorio, afectando el desarrollo y la diferenciación de tejidos, especialmente en pulmones, intestino, retina y sistema nervioso central.

Con el nacimiento, el recién nacido experimenta cambios respiratorios y circulatorios extraordinarios. Como resultado de estos cambios fisiológicos, la presión parcial de oxígeno (PaO2) pasa de 25-30 mmHg (3-3,5 kPa) a 80-90 mmHg (10-12,5 kPa), y la saturación medida a 90-95%. Estos valores se estabilizan a los pocos minutos y se mantienen estables en lo sucesivo.

El inicio de la respiración aérea implica un aumento brusco de la disponibilidad de oxígeno, lo que se asocia a un estrés oxidativo fisiológico que activa sistemas enzimáticos necesarios para la adaptación posnatal. Sin embargo, el prematuro a menudo requiere maniobras activas de reanimación que incluyen la suplementación con oxígeno. La administración de un exceso de oxígeno puede causar hiperoxia asociada a estrés oxidativo, mientras que un aporte escaso puede llevar a alteraciones cardíacas, hemodinámicas y neurológicas.

Pulsioximetría en Neonatos: Fundamentos y Procedimiento

¿Qué es la pulsioximetría y por qué es importante?

La oximetría de pulso es un procedimiento no invasivo para medir de forma continua y prolongada la saturación arterial de oxígeno en la hemoglobina (SatO2). Se realiza mediante la colocación de un sensor en la piel que consta de un transductor con un emisor de luz y un fotodetector, conectados a un aparato llamado pulsioxímetro. Este método puede detectar la baja saturación de oxígeno (hipoxemia) en un recién nacido antes de que se vuelva clínicamente evidente por la aparición de cianosis o bradicardia.

La pulsioximetría es de singular importancia en los recién nacidos prematuros o de muy bajo peso, ya que el tratamiento con oxigenoterapia puede producir importantes secuelas posteriores, como la displasia broncopulmonar (DBP) y la retinopatía del prematuro (ROP). Determinadas condiciones clínicas pueden influir en la relación fisiológica representada por la curva de disociación de oxihemoglobina. Por ejemplo, pacientes con hipoxemia pueden presentar niveles de saturación de oxígeno dentro del rango normal en presencia de un pH alto, o en caso de temperatura corporal baja porque es menos probable que el oxígeno se libere en los tejidos.

Fiabilidad y limitaciones

La pulsioximetría tiene una fiabilidad de entre 80-98%, pero no detecta hiperoxia ni hipoventilación.

Rangos de saturación de oxígeno deseables

En prematuros menores de 32 semanas de gestación o 1200g, se recomiendan unas cifras de saturación de 88-92%. En el resto de neonatos, el rango deseable es de 92-95%. Es importante recordar que los neonatos nacidos sanos parten de una saturación de oxihemoglobina arterial inferior al 60% y pueden tardar más de 10 minutos en alcanzar una saturación mayor al 90%.

Equipamiento y procedimiento para la colocación del sensor

Para la correcta monitorización se necesita un sensor o transductor de pulsioximetría (existen distintos tipos según el monitor) y un monitor de pulsioximetría, junto con esparadrapo u otro tipo de fijación. Los pasos para su colocación incluyen:

• Realizar higiene de las manos con un jabón antiséptico o solución hidroalcohólica.
• Observar si el paciente tiene terapia de oxígeno.
• Colocar el sensor en una zona de la piel y tejidos lo suficientemente delgada, con capilares cercanos a la superficie para que la luz pueda atravesar. En neonatos, lo más frecuente es el dorso del pie o de la mano, o las extremidades de los dedos.
• No colocar el transductor en una extremidad con catéter arterial, vía de infusión venosa o en el mismo lado del manguito de tensión arterial.
• Limpiar la zona elegida.
• Colocar el sensor sin apretar demasiado y fijar si es necesario.
• Asegurarse de que el emisor y el detector estén enfrentados y que toda la luz atraviese el tejido del paciente.
• Verificar que los parámetros de forma de onda y los límites de alarma estén correctamente establecidos. Esperar un minuto para obtener una onda y valor óptimo y fiable.
• Confirmar que haya flujo pulsátil en la zona de aplicación y que no tenga un movimiento excesivo.
• Si se detecta una lectura baja, volver a comprobar la posición del sensor, valorando la perfusión distal y la forma de la onda.
• Realizar higiene de las manos nuevamente y registrar los valores obtenidos y las acciones realizadas.

Cuidados y mantenimiento del sensor

Es fundamental cuidar el buen uso del sensor, vigilando cambios de coloración en la piel. Se debe rotar la ubicación del sensor cada 3-4 horas o siempre que haya cambios en la zona (enrojecimiento, decoloración o erosión cutánea, formación de ampollas, quemaduras, etc.). El riesgo de quemaduras se debe a la emisión de luz sumada a cierta presión para mantenerlo fijo. Se debe registrar en la gráfica de Enfermería la hora y el lugar de rotación del sensor.

Para el mantenimiento del equipo, no se debe sumergir el sensor en agua ni en soluciones de limpieza, y no se debe esterilizar. Además, es crucial vigilar el nivel de la batería del monitor o mantenerlo conectado a una fuente de corriente eléctrica.

Factores que afectan las lecturas de SatO2

Algunas condiciones pueden provocar lecturas falsamente bajas o erráticas en la SatO2:

• Mala perfusión periférica: Causada por frío ambiental, hipotermia, hipotensión, vasoconstricción, shock, anemia, o administración de medicación que produce vasoconstricción o vasodilatación periférica. Se puede solucionar administrando calor, masajes o terapia local vasodilatadora.
• Artefactos por movimiento o mala calidad de la señal: Temblor o vibración, que se evitan reubicando el sensor en una zona con menos movilidad.
• Interferencia óptica: Por mala oposición de los dos diodos, donde parte de la luz no pasa por el tejido sensor. Se soluciona seleccionando el sensor adecuado al niño y reubicándolo correctamente.
• Luz ambiental intensa: Fluorescentes o fototerapia pueden dar valores falsamente altos. Se debe proteger el sensor con material opaco.
• Pulso venoso: En casos de fallo cardiaco derecho o insuficiencia tricuspídea, el dispositivo debe colocarse por encima del corazón.
• Alarmas incorrectas: Pueden provocar muchos falsos positivos, disminuyendo el tiempo de respuesta ante una alarma real.

Las lecturas de saturación también pueden verse afectadas por la pigmentación de la piel o la hiperbilirrubinemia. Sin embargo, el color racial y la ictericia por sí solos no interfieren en la medición.

Manejo del Oxígeno y Reanimación Neonatal Guiada por Saturación

Preparación y pasos iniciales

En todo parto debe estar presente un profesional clínico con habilidades en reanimación neonatal. La preparación es esencial: identificar factores de riesgo perinatales, asignar roles al equipo y preparar y verificar el equipo. Para los recién nacidos prematuros con edad gestacional inferior a 28 semanas, se les debe cubrir hasta el cuello con una bolsa o sábana de plástico, sin secarles, inmediatamente después del nacimiento. Los paños deben ser preferiblemente calientes. La temperatura ambiente media necesaria es de 35º C durante los diez primeros días de vida.

Las medidas iniciales para todos los recién nacidos incluyen una evaluación rápida (dentro de los 60 segundos) de la respiración, la frecuencia cardíaca y el color; proporcionar calor para mantener una temperatura corporal de 36,5 a 37,5°C; secar al bebé; estimularlo; posicionarlo para abrir la vía aérea; y aspirar secreciones si es necesario. La aspiración solo está indicada si hay una obstrucción evidente de las vías aéreas o si se requiere ventilación con presión positiva (VPP).

Pinzamiento del cordón umbilical y su impacto en la oxigenación

Las recomendaciones actuales sugieren esperar 30-60 segundos para el pinzamiento del cordón umbilical en recién nacidos a término y pretérmino que no necesitan reanimación, lo cual puede ser beneficioso. Para recién nacidos pretérmino entre 28 y 34 semanas que no requieren reanimación y en quienes no se puede realizar el pinzamiento tardío, el ordeño del cordón umbilical intacto puede ser razonable. Sin embargo, no se recomienda el ordeño del cordón umbilical intacto para neonatos prematuros menores de 28 semanas de gestación. Hay poca evidencia que recomiende el clampeo tardío del cordón en lactantes que requieren reanimación.

Ventilación y oxigenación durante la reanimación

Recién nacidos a término

La reanimación del recién nacido a término con pérdida de bienestar fetal, especialmente con asfixia moderada a severa, requiere un manejo cuidadoso de la suplementación con oxígeno. El establecimiento de una ventilación adecuada y de una capacidad residual funcional son las piedras angulares de la reanimación. Las normas del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) recomiendan iniciar la ventilación con aire ambiente (fracción inspiratoria de oxígeno [FiO2]: 21%).

Se debe colocar un pulsioxímetro preductal (mano o muñeca derechas) inmediatamente tras el pinzamiento del cordón y ajustar la FiO2 según la respuesta, evaluando el incremento de la frecuencia cardiaca (la respuesta más fiable e inmediata), el ascenso de la SatO2 y la recuperación de la actividad y tono del neonato. Los ascensos/descensos de la FiO2 deben realizarse en intervalos del 10% y cada 15-30 segundos para observar la respuesta del paciente. Es crucial evitar cambios bruscos de la FiO2 para prevenir reacciones bruscas del tono arteriolar de los vasos pulmonares y la inducción de hipertensión pulmonar con hipoxemia grave.

En pacientes muy graves con bradicardia muy intensa y no reactiva, será preciso la intubación y administración de una FiO2 inicial más elevada (50%-100%), masaje cardiaco y, quizás, adrenalina intracardiaca. Una vez estabilizado el paciente, se ajustará la FiO2 y se trasladará a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

Recién nacidos prematuros

Debido a la inmadurez del aparato respiratorio y los cambios circulatorios de la transición fetal-neonatal, el prematuro tiene dificultades en la estabilización posnatal. La debilidad muscular, la excesiva compliancia de la caja torácica y la falta de surfactante, entre otros factores, dificultan una expansión alveolar adecuada y el establecimiento de una capacidad residual funcional.

Los prematuros, especialmente los extremos (< 32 semanas de gestación), tardan varios minutos en alcanzar una saturación de oxígeno > 90%. Cuanto más inmaduro es un recién nacido, más tiempo tardará en estabilizar su SatO2. Mientras la frecuencia cardiaca aumente progresiva y consistentemente y el neonato se muestre activo, no hay que tener prisa en suplementar con oxígeno para acelerar el proceso. Este hallazgo es de extraordinaria importancia para evitar el daño por hiperoxia en un momento de exquisita sensibilidad.

La estabilización del prematuro requiere:

• Retraso en el pinzamiento del cordón de al menos un minuto.
• Colocación del pulsioxímetro en mano/muñeca derechas (preductal) inmediatamente después de la extracción fetal.
• Aplicación de presión positiva continuada en la vía respiratoria (CPAP) de 5-6 cmH2O con mascarilla o piezas nasales ante el menor signo de dificultad respiratoria en neonatos > 29 semanas, y siempre en los < 29 semanas. Si hay un distrés más importante o pausas respiratorias, se aplica presión positiva intermitente de 20-25 cmH2O con frecuencias de 50-60 respiraciones por minuto y presión espiratoria de 5-6 cmH2O.
• Suplementación con oxígeno ajustada de forma individualizada según la lectura del pulsioxímetro, considerando tanto los valores de SatO2 como la evolución de la frecuencia cardiaca.

La utilización de presión positiva en la vía respiratoria acelera la adquisición de valores de SatO2 más elevados de forma más precoz. Por lo tanto, al aplicar presión positiva, se debe estar muy atento a la evolución de la SatO2 para ajustar a la baja la FiO2 si se produce un rápido ascenso de la saturación.

Fracción inspiratoria inicial (FiO2) en prematuros

La cuestión de cuál es la FiO2 inicial (iFiO2) deseable en la sala de partos para el prematuro extremo sigue siendo un área de estudio. Los estudios realizados hasta ahora aconsejan utilizar una iFiO2 del 21-30%. Las guías de ILCOR 2015 recomiendan el uso de aire ambiente para la reanimación del recién nacido a término y, para los prematuros <35 semanas, usar fracciones inspiratorias iniciales (iFiO2) de 0,21 a 0,3, ajustándolas individualmente. No se recomienda iniciar la estabilización con iFiO2 >0,65 en ningún caso. Las guías europeas de tratamiento del distrés respiratorio aconsejan comenzar con una iFiO2 del 30%.

Aunque metaanálisis recientes no han encontrado diferencias significativas en enfermedades neonatales entre iFiO2 < 50% o > 50%, se ha detectado una tendencia a una menor mortalidad en prematuros inicialmente suplementados con iFiO2 < 50%.

Saturaciones diana y rangos de seguridad

La determinación de un rango de seguridad para la SatO2 es fundamental para evitar las consecuencias negativas de la hipoxemia (mortalidad, parálisis cerebral, hipertensión pulmonar o apnea) o de la hiperoxemia (retinopatía de la prematuridad). Se debe evitar la hiperoxia (saturación de O2 > 95%) en la medida de lo posible.

Existe un desconocimiento sobre si el cumplimiento de las saturaciones diana establecidas por ILCOR conlleva una mejoría en la mortalidad y morbilidad. Estudios han mostrado que los pacientes que alcanzan saturaciones diana más bajas tienen más probabilidad de morir y/o desarrollar hemorragia intraventricular (HIV). El riesgo de ambas aumenta por cada minuto que tardan en alcanzar la saturación diana, y el ascenso de la frecuencia cardiaca en estos pacientes no siempre asegura una buena respuesta clínica.

Intubación y compresión torácica

Si el lactante no responde a la ventilación con presión positiva administrada por máscara o si la frecuencia cardíaca es < 60 latidos/minuto, deben iniciarse las compresiones torácicas y el lactante debe someterse a intubación endotraqueal. La intubación inmediata está indicada si se requiere VPP con diagnóstico prenatal o sospecha de hernia diafragmática, evitando la ventilación con bolsa y mascarilla para no inflar el intestino. Un monitor cardíaco es la forma más precisa de evaluar la frecuencia cardíaca durante la intubación.

El tamaño del tubo y la profundidad de la intubación se seleccionan según el peso y la edad gestacional del bebé. La intubación traqueal debe confirmarse mediante la prueba de CO2 exhalado utilizando un detector colorimétrico. Se debe proporcionar oxígeno suplementario con un mezclador de gases para permitir que la concentración de oxígeno varíe según la condición clínica del bebé. La VPP debe iniciarse con 21% de FiO2 para recién nacidos a término o del 21 al 30% de FiO2 para prematuros ≤ 35 semanas, ajustándose según la oximetría de pulso. Un lactante que requiera compresiones, intubación o que no responda a la VPP, debe recibir FiO2 al 100%.

Consideraciones Clave y Desafíos

Oxígeno como fármaco: dosis y efectos

El oxígeno debe considerarse un fármaco con indicaciones precisas, dosis y tiempo adecuados, y efectos adversos. La dosis apropiada de oxígeno varía ampliamente de un niño a otro y en el mismo niño con el tiempo. La dosis solo puede mantenerse regulando sus concentraciones y midiendo el efecto final sobre la tensión arterial en el niño.

La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos, utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. La necesidad de terapia con oxígeno debe basarse siempre en un juicio clínico cuidadoso y fundamentado en la medición de los gases arteriales. El efecto directo es aumentar la presión del oxígeno alveolar, lo que conlleva una disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio. En prematuros, debe evitarse llegar a una PaO2 de más de 80 mmHg.

Áreas de investigación y conocimiento actual

La suplementación con oxígeno del prematuro extremo es todavía un área de penumbra. Se desconoce cuál es la FiO2 inicial óptima, cuáles son las saturaciones diana a lo largo de la estabilización y el modo de ajuste del mezclador de aire/oxígeno para lograr una adecuada estabilización. Hasta que se disponga de resultados de amplios estudios internacionales, en los pacientes más extremos (≤27 semanas) podría ser conveniente iniciar la reanimación con iFiO2 más elevadas (0,4) o, ante una respuesta deficiente, ajustar el oxígeno de forma más abrupta (intervalos del 20-30% cada 10-15s) para optimizar el gasto cardíaco y la estabilidad hemodinámica.

La falta de capacidad para alcanzar las SatO2 previstas podría ser un índice clínico que permita identificar a los pacientes de más alto riesgo, que deben ser controlados con mayor cuidado. Existe un vacío de conocimiento reconocido como uno de los más relevantes en la neonatología moderna, considerando que nacen 15 millones de prematuros por año y más del 50% van a recibir suplementación con oxígeno.

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