Recomendaciones de la SEF para la transferencia embrionaria y consideraciones en reproducción asistida

La transferencia embrionaria es el paso final y más deseado en un ciclo de reproducción asistida, que consiste en la colocación del embrión dentro del útero tras una preparación endometrial. La implantación del embrión en el útero es una fase delicada y misteriosa.

Aunque la receptividad del endometrio es fundamental, también lo es un estilo de vida saludable que apoye el proceso. En este contexto, la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) y otras instituciones ofrecen directrices clave para optimizar las posibilidades de éxito y garantizar la seguridad de los pacientes.

Preparación y cuidados pre-transferencia embrionaria

Estilo de vida saludable

Antes de una transferencia embrionaria, es crucial adoptar hábitos que favorezcan la salud general y reproductiva. El descanso adecuado, asegurando dormir lo suficiente, es vital, ya que la falta de sueño puede afectar negativamente al sistema inmunológico y al equilibrio hormonal.

El manejo del estrés, intentando mantener una actitud positiva, y mantenerse activo, realizando actividad física suave como caminar o yoga durante 30 minutos al día, son opciones excelentes para la salud general. Sin embargo, es importante encontrar el equilibrio adecuado para no generar un estrés adicional.

Recomendaciones para el día de la transferencia

El día de la transferencia, se aconseja levantarse y ducharse como habitualmente, tomar un desayuno equilibrado y acudir a la clínica con suficiente antelación. Es importante recordar beber suficientemente agua para facilitar la visualización del momento de la transferencia mediante la ecografía.

Después de la transferencia: cuidados inmediatos y a largo plazo

Una vez finalizada la transferencia, se recomienda estar unos minutos acostada y relajada, siendo suficientes unos 10 minutos. Después de este tiempo, se puede volver a casa y realizar vida normal. Es recomendable hacer reposo relativo de unas 4 horas diarias (además de las 8 de dormir) en ciclos de FIV tras la punción, para ayudar a los riñones a eliminar el exceso de líquido retenido por la estimulación ovárica.

Se aconseja no hacer baños de inmersión, ni en bañera, piscina o el mar. En cuanto a las relaciones sexuales, en ciclos de ovodonación, criotransferencia o embriodonación, la abstinencia sexual no es necesaria, ya que los riesgos de alterar la implantación embrionaria no son mayores de los que tendría cualquier pareja buscando embarazo espontáneo. A pesar de esto, es frecuente que las parejas se abstengan debido al uso generalizado de progesterona vaginal.

Dieta y sustancias a evitar

La clave antes de una transferencia embrionaria es mantener una dieta equilibrada, rica en nutrientes esenciales para la salud reproductiva. La hidratación, el ácido fólico, las proteínas magras y las grasas saludables deben formar parte del plan de alimentación.

Deben ser evitados los alimentos procesados, azúcares refinados, el alcohol y el tabaco. También se recomienda evitar:

• Contacto con insecticidas.
• Entornos con contaminación y polución elevada, que pueden contener sustancias nocivas como dióxido de azufre o nitrógeno.
• Utilizar esmalte de uñas y perfumes, que contienen productos químicos como tolueno, formaldehído y ftalatos. Estos pueden ser absorbidos a través de la piel o inhalados, aumentando el riesgo de alteraciones hormonales, problemas de fertilidad y complicaciones durante el embarazo. La mayoría de expertos sugieren evitar estos productos al menos 24-48 horas antes del procedimiento.
• Pescados azules con alto riesgo de acumulación de mercurio, como atún, pez espada, tiburón y caballa.
• Alimentos enlatados o envasados en plástico con BPA (bisfenol A), una sustancia química industrial presente en plásticos y recubrimientos interiores de latas.
• Algunos cereales como arroz y trigo pueden contener cadmio, un metal pesado, debido a contaminaciones en los suelos de cultivo.

Tomar probióticos antes de una transferencia de embriones generalmente se considera seguro y puede ser beneficioso en ciertos casos.

Medicación

Cada tratamiento conlleva una pauta de medicación ligeramente diferente, siendo lo normal la administración de progesterona vaginal, cada 8 o 12 horas, que puede complementarse o sustituirse con progesterona inyectable cada 12 o 24 horas.

Es imprescindible tener claras las instrucciones de la medicación y preguntar todas las dudas, no abandonándola sin consultar al equipo médico bajo ningún concepto, especialmente si se producen manchados o sangrados, ya que muchas veces pueden ser de implantación embrionaria y compatibles con el embarazo.

Factores emocionales y psicológicos

Independientemente de la calidad de los embriones transferidos, la implantación no está asegurada. Es importante afrontar esta fase con la mayor tranquilidad posible, sabiendo que cada tratamiento es una oportunidad de embarazo mayor que la que se tendría sin hacer nada. El embarazo no está asegurado, pero en la mayoría de las ocasiones, la insistencia en los tratamientos consigue el objetivo. Es fundamental reconocer la fuerza, valentía, esperanza y apuesta por la vida que implican estos tratamientos.

Número de embriones a transferir según la SEF y ESHRE

La Sociedad Española de Fertilidad (SEF) y la Sociedad Europea de Reproducción Asistida y Embriología (ESHRE) establecen recomendaciones sobre el número de embriones a transferir:

• En caso de que los óvulos sean de una donante, siempre se debe optar por transferir un único embrión o dos como máximo, no aconsejándose transferir tres embriones.
• Esta recomendación es la misma si la mujer tiene menos de 30 años y utiliza sus propios óvulos.
• Si la mujer tiene entre 30 y 37 años, lo ideal sería transferir uno o dos embriones.

La ESHRE, a través de una guía con 35 recomendaciones (25 basadas en la evidencia y 10 puntos de buenas prácticas), enfatiza que no hay un factor único que justifique una doble transferencia embrionaria (DET) frente a una transferencia electiva de un único embrión (eSET).

La DET se correlaciona con una mayor tasa de embarazos múltiples, lo que conlleva un aumento de las complicaciones tanto para la madre como para los bebés, incluyendo parto prematuro, bajo peso al nacer y otros resultados perinatales adversos. Para mitigar estos riesgos, las organizaciones profesionales nacionales e internacionales recomiendan la eSET como el enfoque preferido en las TRA.

Reproducción asistida y enfermedades infecciosas transmisibles (EIT)

Objetivos y seguridad

El avance en el tratamiento y seguimiento de pacientes con EIT ha facilitado la atención a los deseos reproductivos de estas parejas. En reproducción asistida (RA), los agentes infecciosos más relevantes son el virus de la hepatitis B (VHB), el virus de la hepatitis C (VHC) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), debido a su incidencia, prevalencia en la población estéril, consecuencias clínicas e impacto social.

La Ley española 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida, tipifica como infracción grave la utilización para TRA de gametos y embriones sin las debidas garantías biológicas. El objetivo al atender a parejas con EIT que precisan TRA es doble:

• Seguridad: disminuir al 0% la tasa de transmisión de la enfermedad con la mínima intervención posible.
• Eficacia: manteniendo las tasas de implantación, gestación, recién nacido y aborto.

Las pacientes y/o parejas con EIT y deseos de gestación deben tener acceso a un consejo preconcepcional y a medidas terapéuticas y de prevención. Si precisan TRA por problemas de fertilidad, se deben tomar medidas para disminuir el riesgo de transmisión horizontal (a la pareja), vertical (a la descendencia) y cruzada (al personal y otros pacientes).

Medidas para evitar la transmisión a la descendencia:

• Evitar la transmisión horizontal.
• Evitar la gestación no planificada.
• Consejo preconcepcional.
• Screening - identificación precoz.
• Tratamiento antiviral si existe indicación.
• Seguir las recomendaciones y medidas de prevención.
• Aplicar los protocolos de seguridad biológica.
• Seguimiento y control obstétrico.

En pacientes con problemas de fertilidad y sin tratamiento de su enfermedad vírica, es preciso el tratamiento previo. Estos tratamientos son muy eficaces para evitar la transmisión vertical, pero la presencia de virus en el material biológico (semen o líquido folicular) hace necesaria la aplicación de protocolos de seguridad biológica en el laboratorio de RA, dotado de equipos independientes de procesamiento y sistemas de crioconservación estancos y exclusivos para muestras de riesgo biológico (laboratorios de alta seguridad biológica - LASB).

En hombres con VIH o VHC, las técnicas de lavado seminal reducen el riesgo de transmisión horizontal, ya que estos virus se encuentran en el plasma seminal. Sin embargo, en hombres con VHB, el lavado seminal no es tan efectivo debido a que el ADN del VHB se integra dentro del espermatozoide. Por tanto, las TRA no eliminan el riesgo de transmisión de VHB, siendo crucial la inmunización de la pareja no infectada (vacunación).

Técnicas de laboratorio y bioseguridad

Se considera necesaria la dotación de instalaciones adecuadas que permitan el tratamiento de gametos y embriones de pacientes con infecciones, con medidas de seguridad biológica que incluyen:

• Disociación temporal de los procesos quirúrgicos.
• Disociación temporal y parcialmente espacial en el laboratorio de RA: contenedores de nitrógeno líquido e incubadoras independientes para estos pacientes.
• Cabina de flujo laminar de seguridad CSB IIA.
• Sistemas cerrados para criopreservación de ovocitos o embriones y pajuelas de seguridad biológica para congelación de espermatozoides.
• Equipos de protección individual (EPI) para el personal sanitario.
• Utilizar un espacio de laboratorio dedicado en horarios asignados y procesamiento dentro de un gabinete de bioseguridad para evitar la contaminación cruzada de las muestras.
• Técnicas de procesamiento, como el lavado seminal en algunos casos.

La Orden SSI/2065/2014, de 31 de octubre, establece que el lavado seminal se podrá aplicar a hombres seropositivos al VHC o al VIH, tanto para parejas estériles serodiscordantes como para la prevención de la transmisión en parejas sin diagnóstico de esterilidad. En el caso de parejas seroconcordantes, solo será preciso el lavado, sin necesidad de posterior estudio de partículas víricas.

Estos protocolos deben ser revisados continuamente en base a nuevas evidencias y estrategias farmacológicas, con el objetivo de mantener la tasa de transmisión en el 0%, optimizando los resultados gestacionales y asegurando una criopreservación más segura.

La atención a estos pacientes debe ser protocolizada y multidisciplinar, requiriendo un equipo que cuente con:

• Especialista clínico en RA.
• Embriólogo clínico experto en protocolos de bioseguridad.
• Especialista clínico en hepatología o infecciosos.
• Microbiólogo experto en virología.

Requisitos generales para TRA en parejas con EIT

Para la realización de TRA en parejas con EIT, se establecen los siguientes requisitos:

• Evaluación previa de la idoneidad reproductiva y virológica, de carácter multidisciplinar.
• Cumplimiento de los criterios generales de las TRA y los específicos de cada técnica.
• Valoración por médico especialista en reproducción humana asistida y por médico especialista en enfermedades infecciosas - hepatólogo.
• Compromiso de prácticas sexuales seguras.
• Firma de un consentimiento informado.
• Realización de un estudio serológico completo y carga viral (CV) de la enfermedad correspondiente con una antigüedad inferior a 2-3 meses.
• Posibilidad de seguimiento médico de los pacientes durante el tratamiento y posterior embarazo.
• En caso de embarazo, la paciente y la pareja deben comprometerse a seguir los tratamientos, controles médicos, análisis y revisiones indicadas durante la gestación, el parto y en el recién nacido (RN).

El consumo activo de drogas o la descompensación grave de la infección durante el estudio/tratamiento será causa de exclusión del programa de RA.

Orientación en el tratamiento para RA en pacientes con Hepatitis B (VHB)

La infección por VHB representa un problema de salud pública mundial, con un riesgo de cronificación del 6-10% en adultos y hasta el 90% en niños infectados en el periodo perinatal. Las principales vías de transmisión son perinatal, sexual y parenteral. El riesgo de transmisión vertical del VHB depende de varios factores, como el momento del embarazo en que se produce la infección (mayor riesgo cercano al parto) y la carga viral sérica (mayor riesgo si ADN-VHB > 200.000 UI/ml y estado replicativo del virus AgHBe).

La disponibilidad de la vacuna permite la prevención de la transmisión vertical y horizontal. Las parejas de personas positivas al VHB deben vacunarse y usar métodos anticonceptivos de barrera hasta completar el protocolo de vacunación.

Para evitar el riesgo de transmisión, es imperativo un asesoramiento y consejo preconcepcional, recomendando:

• Las indicaciones del tratamiento se basan en la combinación de criterios como CV sérica, estado replicativo del virus (AgHBe), niveles de transaminasas (ALT) y gravedad de la enfermedad hepática.
• Toda paciente con VHB con CV sérica > 200.000 UI/mL debe ser tratada antes de quedar gestante, aunque el riesgo de transmisión vertical sea bajo (< 5%) con Tenofovir en el tercer trimestre y medidas de prevención en el RN.
• En casos con insuficiencia hepática avanzada o cirrosis hepática, se desaconseja la gestación por la morbimortalidad materna asociada.
• Está recomendado el screening de AgHBs en el primer trimestre.
• Si una mujer con hepatitis B crónica está en tratamiento antiviral, generalmente no se recomienda su suspensión por deseo gestacional ni una vez embarazada.
• Aquellas gestantes con CV elevada o AgHBe+ con alto riesgo de transmisión vertical durante el parto, deberán recibir tratamiento profiláctico desde la semana 28 de gestación, siendo el Tenofovir el fármaco de elección.
• La lactancia no está contraindicada en mujeres AgHBs positivas (tratadas o no) o en profilaxis con Tenofovir.

En cuanto a la realización de TRA en pacientes con infección por VHB y deseo gestacional, deben ser evaluados por un especialista en hepatología y aportar un informe médico con la evolución de CV y un estudio serológico de ambos miembros de la pareja. El cribado de VHB es obligatorio para reducir los riesgos de transmisión.

La TRA indicada (inseminación/FIV/ICSI) dependerá de la causa de la esterilidad, sin existir evidencia suficiente para recomendar una sobre otra desde la perspectiva de la transmisión. La presencia de infección por VHB en el hombre o la mujer no afecta los resultados de TRA.

La transmisión de la infección a través de TRA está causada por la presencia del virus en el semen y en los fluidos biológicos. El VHB se puede detectar en los espermatozoides, los ovocitos, las células de la granulosa y los embriones.

Recomendaciones SEF/ASEBIR en el contexto de la pandemia por SARS-CoV-2

La declaración del estado de alarma en España por el virus SARS-CoV-2 generó incógnitas en el ámbito de la reproducción asistida. La Sociedad Española de Fertilidad (SEF) y la Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR) elaboraron un documento conjunto dirigido al sector y a las autoridades, valorando las medidas para la atención a pacientes y procedimientos de laboratorio.

Aunque las recomendaciones se modifican constantemente, el BOE del 1 de abril de 2020 estableció como actividad esencial la realizada en los centros de reproducción asistida, ciñéndose a procesos programados o ya iniciados. Considerando que el tiempo es un factor crítico para las personas con infertilidad, el documento insta a la reanudación de la actividad con toda la seguridad y garantías.

Muchos centros han optado por la realización de pruebas específicas, fundamentalmente Rt-PCR, sobre todo a las pacientes sometidas a punción folicular y/o previo a la transferencia de embriones. El objetivo es cuantificar y valorar las estrategias de cribado de la infección por SARS-CoV-2 realizadas en las unidades de reproducción asistida, basadas en las recomendaciones SEF/ASEBIR, para adecuar nuevas recomendaciones a la práctica real de los centros y ser útil en caso de un rebrote.

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