La gestión del dolor pediátrico ha experimentado avances significativos en las últimas dos décadas, reconociendo la especial vulnerabilidad de los pacientes infantiles a las consecuencias agudas y crónicas del dolor. Se han desarrollado herramientas válidas para la medición y el tratamiento del dolor crónico en niños. Sin embargo, persiste la incógnita sobre el alcance del tratamiento multidisciplinar que reciben los niños españoles que padecen dolor crónico.
Uso racional de medicamentos en el manejo del dolor pediátrico
Un estudio analizó las actitudes y prácticas de las madres en relación con el uso racional de medicamentos en el manejo del dolor pediátrico. Las madres participantes tenían una edad media de 31,6 años, y sus hijos, 26 meses. Más de la mitad de las madres poseían estudios universitarios o superiores, y la mayoría de los niños no presentaban patologías crónicas ni tratamiento farmacológico habitual. Las puntuaciones generales en la Escala de Actitudes hacia el Uso Racional de Medicamentos en el Dolor Pediátrico (PASRDU) fueron elevadas (media 174,0 ± 17,2; rango 40-200), lo que sugiere una actitud positiva hacia el uso racional de medicamentos en el dolor pediátrico. Las actitudes fueron significativamente mejores en madres más jóvenes (18-28 años), con un solo hijo, con nivel educativo universitario y con una situación económica percibida como holgada (ingresos superiores a gastos) (p < 0,005).
En cuanto a la práctica clínica declarada, el 79,4% de las madres refirió que el niño no presentaba dolor en el momento de la encuesta. Entre las que sí referían dolor, predominaban dolores de 1 a 3 días de evolución, de localización abdominal e intensidad moderada. Para reconocer el dolor, las madres se basaban principalmente en la inquietud (64,8%), quejas/vocalizaciones (58,3%), cambios en el sueño (37,7%) y expresiones faciales (36,7%). Como estrategias de alivio, priorizaban acudir a un centro sanitario (78,2%), consolar o coger al niño (51,6%), administrar medicación (48,9%) y masaje (47,4%).
Prevalencia y características del dolor crónico infantil en España
En España, la situación del tratamiento del dolor crónico infantil es un área de mejora. Se estima que entre el 10% y el 20% de los 8 millones de niños españoles padecen dolor crónico. Un estudio realizado a través de una encuesta electrónica en redes sociales a padres de niños con dolor persistente o recurrente de más de tres meses de duración, reclutó a 150 participantes. El 80% de estos niños sufrían dolor casi a diario, aunque solo el 25% admitían una intensidad de dolor moderada o intensa (puntuación igual o superior a 5 en una escala del 0-10), con afectación de su calidad de vida.
Las características del dolor crónico en los hijos de los participantes incluían una duración media de 13 meses y una frecuencia casi diaria (80%). En el 70% de los casos, no se identificaba una enfermedad subyacente evidente. La intensidad del dolor se distribuyó de la siguiente manera:
| Intensidad del dolor (escala 0-10) | Porcentaje de casos |
|---|---|
| Leve (1-4) | 75% |
| Moderado o intenso (≥5) | 25% |
Además, el 27,8% de los casos presentaban un empeoramiento de su calidad de vida.
Tratamiento del dolor crónico infantil en España
En cuanto al tratamiento recibido, se observó que un 18,7% de los niños no recibían ningún tipo de tratamiento. De aquellos que sí lo recibían, aproximadamente la mitad era para tratar la causa del dolor (etiológico), mientras que en el 24% de los casos el tratamiento era sintomático.
| Tipo de tratamiento recibido | Porcentaje de casos |
|---|---|
| Sin tratamiento | 18,7% |
| Tratamiento etiológico | 42% |
| Tratamiento etiológico-sintomático | 15,3% |
| Tratamiento sintomático | 24% |
Un aspecto crucial es la implicación de los diferentes profesionales sanitarios en el tratamiento. La falta de un abordaje multidisciplinar es notable, ya que solo 8 de los 150 pacientes (5%) recibían un tratamiento que incluía un enfoque multidisciplinar con psicólogo, rehabilitador y anestesiólogo, además del médico tratante.
| Profesionales involucrados en el tratamiento | Número de pacientes | Porcentaje |
|---|---|---|
| Tratamiento multidisciplinar (psicólogo, rehabilitador, anestesiólogo + médico) | 8 | 5% |
Desafíos y retos en el tratamiento del dolor pediátrico
La situación actual en España dista de ofrecer un tratamiento analgésico óptimo a los pacientes con dolor crónico infantil, y especialmente, muy pocos pacientes reciben un tratamiento multidisciplinar que incluya fisioterapia, psicoterapia y tratamiento médico. Los nuevos retos que esta situación plantea incluyen la mejora de la formación de los especialistas implicados, la creación de unidades de dolor infantil y el aprovechamiento del potencial de las nuevas tecnologías.
El Dr. Francisco Reinoso, de la Unidad de Dolor Infantil del Hospital Universitario La Paz en Madrid, subraya la importancia de que la sociedad, los familiares y los niños tomen conciencia de que el dolor crónico infantil es una enfermedad en sí misma, con una incidencia y prevalencia mayores de lo que se cree. A pesar de los avances en diagnóstico y tratamiento, estos no siempre se aplican en la clínica asistencial diaria. Los principales desafíos son identificar adecuadamente los síndromes de dolor infantil y poder tratarlos de forma eficaz.
Actualmente, en España solo existe una Unidad de Dolor Infantil acreditada (la del Hospital Universitario La Paz). El Dr. Reinoso estima que serían necesarias al menos ocho unidades específicas de dolor crónico infantil para cubrir las necesidades de los aproximadamente ocho millones de niños menores de 14 años en España.
Las Unidades del Dolor se enfocan en tratar el dolor cuando este deja de ser un síntoma y se convierte en una enfermedad, es decir, cuando persiste durante al menos tres meses tras la desaparición de la causa que lo originó. Estos dolores crónicos prolongados pueden generar mecanismos neuronales y circuitos que perpetúan el dolor. También atienden a pacientes con dolor agudo de gran intensidad que requiere la intervención de un especialista en anestesiología para asegurar la analgesia más adecuada, como en casos de grandes quemados, traumatismos severos o cirugías complejas.
En comparación con las unidades de adultos, las unidades pediátricas están menos definidas. Se enfatiza la necesidad de que estos servicios sean multidisciplinares, incluyendo psiquiatras, psicólogos, rehabilitadores, fisioterapeutas, pediatras y especialistas en medicina del adolescente, además de personal de enfermería y, en ocasiones, neurocirujanos. El objetivo es adaptar protocolos y dosis para que el hospital infantil sea un hospital sin dolor. La conexión con unidades de dolor de adultos es importante, ya que muchos pacientes pediátricos transicionan a la atención adulta.
Vídeo explicativo sobre Dolor Crónico
Vulnerabilidad del sistema nervioso central infantil al dolor
La diferencia fundamental entre el dolor en niños y adultos radica en la inmadurez del sistema nervioso central en los niños, que carece del componente psicológico-afectivo desarrollado. El sistema del dolor tiene componentes de excitación y modulación/inhibición. En fetos, prematuros, neonatos y durante los primeros meses de vida, la inhibición del dolor no está completamente desarrollada, lo que hace que cualquier estímulo sea percibido con mayor intensidad. Por ello, los niños, especialmente los recién nacidos, son extremadamente vulnerables al dolor.
Estudios han demostrado que una analgesia inadecuada durante la cirugía pediátrica puede tener consecuencias fatales. En el pasado, la falta de comunicación verbal en niños pequeños dificultaba la evaluación del dolor. Actualmente, se sabe que el dolor agudo provoca cambios fisiológicos y conductuales medibles, como el aumento de la activación del sistema simpático. Sin embargo, el dolor crónico es más difícil de medir por la ausencia de cambios fisiológicos constantes. En estos casos, la evaluación de la calidad de vida se convierte en un indicador clave: la mejora en la capacidad de jugar, responder a caricias o mostrar placer durante el baño puede indicar la eficacia del tratamiento.
Impacto a largo plazo del dolor infantil no tratado
La falta de un tratamiento adecuado del dolor en la infancia puede acarrear secuelas de por vida. La plasticidad neuronal característica del cerebro infantil, junto con la inmadurez del sistema nervioso, puede resultar en un umbral de dolor más bajo en la edad adulta, incrementando la probabilidad de padecer dolor crónico en la adultez. Un estudio longitudinal en una población escocesa siguió a niños nacidos en 1958 durante 45 años, observando que aquellos que experimentaron dolor en la infancia duplicaban la probabilidad de tener dolor en la adultez.
La falta de unidades de dolor infantil se considera una discriminación injusta desde el punto de vista ético.
Recomendaciones para la valoración clínica del dolor crónico infanto-juvenil
El grupo de trabajo de dolor infantil de la Sociedad Española del Dolor ha elaborado recomendaciones para la valoración clínica del dolor crónico en población infanto-juvenil. Se identificaron dominios y escalas en español que se aconseja incluir en ensayos clínicos para evaluar el dolor crónico en niños y adolescentes. El consenso incluyó siete dominios clave:
- Intensidad del dolor
- Funcionamiento físico
- Funcionamiento emocional
- Funcionamiento personal o de rol
- Efectos y eventos adversos
- Sueño
- Valoración global de satisfacción con el tratamiento
Para cada dominio, se seleccionaron escalas con las mejores cualidades psicométricas, disponibles en lengua española y de acceso libre. Estas recomendaciones buscan facilitar la puesta en común de datos, la notificación comparada de resultados y la unificación de criterios, apoyando así la toma de decisiones clínicas para el tratamiento de niños y adolescentes con dolor crónico y recurrente.