La ecografía, también conocida como ultrasonido, es un procedimiento médico reconocido a nivel mundial que utiliza ondas sonoras para producir imágenes del interior del organismo. Mediante el estudio de estas imágenes, permite hacer el diagnóstico de diversas patologías en medicina.
En el contexto obstétrico, el ultrasonido utiliza ondas sonoras para producir imágenes de un bebé (embrión o feto) que está dentro de una mujer embarazada, así como del útero y los ovarios de la madre. No utiliza radiación ionizante, no tiene efectos nocivos conocidos, y es el método preferido para la vigilancia de las mujeres embarazadas y sus bebés que aún no han nacido.
¿Cómo Funciona la Ecografía Obstétrica?
El ultrasonido es un examen médico no invasivo que ayuda a los médicos a diagnosticar y tratar condiciones médicas. Es seguro e indoloro. Utiliza una pequeña sonda denominada transductor y un gel que se coloca directamente sobre la piel. Las máquinas de ultrasonido están compuestas por una computadora y un monitor de video unidos a un transductor, que es un dispositivo portátil pequeño que parece un micrófono.
Ondas sonoras de alta frecuencia viajan desde la sonda a través del gel y hacia el interior del cuerpo. La sonda recoge los sonidos que rebotan, es decir, las ondas de eco. Una computadora utiliza estas ondas sonoras para crear una imagen, basándose en el volumen (amplitud), el tono (frecuencia) y el tiempo que le lleva a la señal de ultrasonido volver hacia el transductor. Las imágenes por ultrasonido utilizan los mismos principios del sonar que los murciélagos, los barcos y los pescadores utilizan.
Debido a que el ultrasonido captura imágenes en tiempo real, puede mostrar la estructura y el movimiento de los órganos internos del cuerpo, así como la sangre que fluye por los vasos sanguíneos.
El Ultrasonido Doppler
El ultrasonido Doppler es una técnica especial que evalúa el movimiento de materiales dentro del cuerpo, midiendo la dirección y velocidad de las células sanguíneas a medida que se mueven por los vasos. El movimiento de las células sanguíneas causa un cambio en el tono de las ondas acústicas reflejadas, denominado efecto Doppler. Una computadora recopila y procesa estos sonidos y crea gráficos o imágenes que representan el flujo sanguíneo a través de los vasos sanguíneos. Un estudio de ultrasonido Doppler podría formar parte de este examen para evaluar el flujo de sangre en el cordón umbilical, en el feto o en la placenta.
Procedimiento del Examen Ecográfico
Para la mayoría de los exámenes por ultrasonido, la paciente yacerá acostada boca arriba en una mesa de examen. Se aplica un gel a base de agua en el área del cuerpo que esté siendo examinada (generalmente el abdomen inferior), lo que permite que las ondas sonoras viajen de ida y vuelta entre el transductor y el área bajo examinación. El sonógrafo o radiólogo mueve el transductor sobre el área de interés hasta que se capturen las imágenes deseadas. Generalmente, no se sienten molestias, solo una leve presión.
Para los primeros meses de embarazo, o para evaluar el cérvix, el radiólogo o ecografista puede optar por un ultrasonido transvaginal. Este procedimiento, similar a un examen ginecológico, a menudo ofrece imágenes mejoradas y más detalladas del útero y los ovarios. El médico inserta un transductor, cubierto con una protección y lubricado con gel, dentro de la vagina, obteniendo imágenes desde diferentes ángulos.
La Ecografía como Acto Médico Profesional
El Comité Nacional de Lucha Contra el Ejercicio Ilegal de la Medicina (LUCEIM) del Colegio Médico del Perú viene enfrentando las diferentes prácticas ilegales de la medicina que atentan contra la salud de la población. La Dra. Milagros Sánchez Torrejón, presidenta de LUCEIM, mencionó que la ecografía es reconocida a nivel mundial como un acto médico, es decir, un procedimiento que, mediante el estudio de imágenes, permite hacer el diagnóstico de diversas patologías en medicina.
Por ejemplo, la ecografía abdomino-pélvica y transvaginal se realiza para estudiar el aparato reproductor femenino tanto en la mujer embarazada como en la no embarazada. Dicho procedimiento puede ser realizado por los especialistas en radiología, en gineco-obstetricia y por el médico cirujano capacitado en ecografía. Por ello, se hace un llamado a la población en general y a las gestantes en particular a exigir la realización de una ecografía por el médico cirujano.
Aplicaciones Médicas Fundamentales de la Ecografía Obstétrica
La ginecología y la obstetricia han sido el campo en el cual el ultrasonido ha tenido su más amplia aplicación, debido sobre todo a la inocuidad demostrada para la observación de la gestación desde muy temprana edad. Los primeros estudios hechos en 1965 por Donald y colaboradores significaron por primera vez la posibilidad de observar el huevo en forma directa, identificando primero el saco coriónico y posteriormente el embrión y su complejo deciduo placentario.
Es importante enfatizar sobre la importancia de lo anterior para poder evaluar el pronóstico sobre la evolución presente y futura de la gestación. A esto se agrega que las imágenes se interpretan en general con facilidad y, con los equipos de tiempo real, en pocos minutos se practica una exploración ecográfica correcta.
En el Primer Trimestre: Desarrollo Embrionario
En el primer trimestre, la secuencia ecográfica del embarazo normal puede resumirse en los siguientes parámetros:
- 5a. Semana: Aparición del saco gestacional.
- 6a. Semana: Aparición del embrión.
- 7a. Semana: Aparición del latido cardíaco.
- 8a. Semana: Aparición de movimientos embrionarios bruscos.
- 9a. Semana: Embrión alargado, decidua basal, vesícula vitelina.
- 10a Semana: Movimientos lentos y perezosos, el embrión ocupa 1/3 del saco gestacional.
- 11a Semana: Embrión ocupa la mitad del saco gestacional, se inicia aparición de esbozo cefálico.
- 12a Semana: Aparece calota fetal.
Cada una de estas características es perfectamente verificable y usada junto con la medición de longitud céfalo-caudal para determinar la edad gestacional. Cualquier desviación de estas imágenes normales podría ser una alerta que significaría inicio de patología ovular, por ejemplo: aborto retenido, transformación molar, abortos incompletos, embarazos ectópicos, cada uno de los cuales tiene sus imágenes características.
A partir del Segundo Trimestre: Evaluación Fetal Detallada
A partir de la doceava semana, el estudio fetal sigue un orden a criterio del médico. Para la determinación de edad gestacional se miden principalmente tres parámetros:
- Diámetro Biparietal (DBP): perímetro cefálico.
- Diámetro Toracoabdominal (DTA): perímetro abdominal.
- Longitud de Fémur (LF).
Estas medidas, al ser comparadas con tablas establecidas, dan una confiabilidad de ±1 semana. La comparación del crecimiento del perímetro cefálico y perímetro abdominal a través del embarazo puede ser usada para determinar retardo del crecimiento intrauterino (RCIU). También en el feto se ha establecido el estudio de las estructuras intracraneales, entre las cuales se puede identificar perfectamente: foramen magnum, fosas craneales, polígono de Willis, pedúnculos cerebrales, zona del tálamo, cisura de Silvio, III ventrículo y ventrículos laterales. La observación y medición de alguna de estas estructuras puede determinar la existencia de alguna patología, por ejemplo, hidrocefalia.
La visualización de la columna vertebral, pared abdominal, cordón umbilical, vísceras abdominales y riñones facilita el diagnóstico de patología de estos órganos intra útero. Otro órgano susceptible de estudio es la placenta; la visualización y estudio de sus características ecográficas es de una importancia esencial. Entre ellas están:
- Localización exacta del lugar de implantación.
- Medición del grosor y volumen.
- Diagnóstico de desprendimiento precoz: parcial y total.
- Valoración de senescencia placentaria y migración placentaria.
- Diagnóstico de infartos, tumoraciones.
- Predicción de madurez pulmonar.
El líquido amniótico es estudiado sobre todo para orientar en la búsqueda de determinadas patologías fetales. La ecografía también permite la investigación de la existencia de patologías concomitantes con el embarazo como tumoración ovárica o miomas, y la evaluación de curso y pronóstico de enfermedades tales como isoinmunización, diabetes y cardiopatías congénitas, observando básicamente cuatro signos ecográficos comunes: ascitis fetal, anasarca, patología del líquido amniótico y cambios de grosor y morfología placentaria.
Diagnóstico Específico de Patologías
El ultrasonido es una herramienta diagnóstica clave para diversas patologías durante el embarazo:
- Restricción de Crecimiento Intrauterino (RCIU): Según el estudio transversal de Romero, una forma de medir el perfil biofísico es determinar el índice flujométrico de resistencia de una porción del cordón umbilical. El IR normal varía entre 0.48 y 0.79. La comparación del crecimiento del perímetro cefálico y abdominal a través del embarazo puede ser usado para determinar RCIU. Rodríguez y Téllez reportan que la restricción de crecimiento intrauterino grave es un factor que favorece secuelas psiquiátricas mayores, como depresión y suicidio.
- Anemia Fetal por Isoinmunización Rh: Ochoa-Torres en 2006 estudió la detección de anemia fetal por isoinmunización por Rh por medio de la velocidad máxima de la arteria cerebral media con sensibilidad y VPP superiores a 90%. Esta es una buena opción no invasiva para el diagnóstico, en lugar de utilizar amniocentesis o cordocentesis, estableciendo el grado de anemia y si el feto debe ser transfundido. El Doppler puede detectar cambios asociados con disminución de la viscosidad sanguínea; existe una relación directa entre el pico máximo de velocidad sanguínea en la arteria cerebral media y el grado de anemia.
- Enfermedades Cardíacas Congénitas: La detección de enfermedades cardíacas congénitas sigue siendo un tema importante del diagnóstico prenatal, con una incidencia de aproximadamente 5 en 1000 nacidos vivos. El ultrasonido de tiempo real es el GOLD STANDARD para la evaluación estructural del corazón fetal. La mayoría de las malformaciones se pueden detectar durante el segundo trimestre (semanas 20-22), requiriendo un escaneo detallado del corazón fetal. Se ha implementado la visualización obligatoria de las 4 cámaras cardíacas y el rastreo del flujo saliente para disminuir al máximo los defectos congénitos no diagnosticados. La ultrasonografía transvaginal a temprana edad gestacional permite la detección temprana de malformaciones, incluso desde la semana 13, aunque requiere mayor tiempo de un operador especializado.
- Displasias Esqueléticas y Osteogénesis Imperfecta: En el caso reportado por Rodríguez García, se demuestra que la detección de osteogénesis imperfecta es posible a través de US a partir de la semana 20, y por medio de transductor vaginal tan temprano como la semana 14 o 15. Hoy en día es posible y usual diagnosticar displasias esqueléticas durante cualquiera de los tres trimestres del embarazo. Son tres los criterios para el diagnóstico: fracturas múltiples, desmielinización de la bóveda craneana y longitud del fémur más de tres desviaciones estándar por debajo de la medida para la edad gestacional. La sospecha diagnóstica se puede confirmar por medio de estudios biomoleculares de células de vellosidades coriónicas y estudios genéticos de células obtenidas por amniocentesis. El diagnóstico temprano de esta patología previene al médico sobre la manera de dar una apropiada vía de nacimiento.
ECOGRAFIA OBSTETRICA
Percepción Pública versus Indicación Médica: El Uso no Médico
A pesar de las múltiples y vitales aplicaciones médicas del ultrasonido obstétrico, existe una percepción pública que a menudo difiere de su propósito principal. Un trabajo de investigación realizado por Obando Madrigal, Quesada Retana, Vargas Marín y Vargas Lepe en 2008, titulado "Percepción del uso del ultrasonido obstétrico: mitos y hechos", buscó analizar las aplicaciones del ultrasonido y su validez como herramienta en la predicción del desenlace del embarazo. Para ello, se realizó una encuesta a cien mujeres embarazadas pacientes del Hospital de la Mujer Adolfo Carit Eva.
Se observó como percepción general que el US obstétrico se utiliza principalmente con el fin de determinar el sexo del feto y no por indicación médica como se encuentra establecido. Esta situación resalta la necesidad de educar a la población acerca de las limitaciones de este método y la importancia de su uso bajo estricta indicación médica para el diagnóstico y seguimiento de la gestación.
Seguridad, Limitaciones y Directrices Profesionales
La exploración por ultrasonido es no invasiva (sin agujas o inyecciones) y el uso de ultrasonidos convencionales (ecografía modo B y modo M) se considera seguro durante el embarazo. Se ha utilizado para evaluar el embarazo durante casi cuatro décadas y no hay pruebas que revelen que es perjudicial para el paciente, embrión o feto. Además, el ultrasonido es un método que se encuentra ampliamente disponible, es fácil de utilizar y es más barato que la mayoría de los métodos de toma de imágenes.
Sin embargo, es importante destacar que el ultrasonido obstétrico no puede identificar todas las anormalidades del feto.
Las organizaciones profesionales emiten directrices para garantizar un uso adecuado. La Guía de Práctica Clínica de SEGO sobre la Gestación precoz, del año 2021, recomendó que "la evaluación con Doppler solo debe ser realizada en el primer trimestre en aquellos casos en los que haya una indicación clínica específica". Por su parte, la Sociedad Internacional de Ultrasonidos en Obstetricia y Ginecología (Isuog), en el año 2021, recomendó que en periodo embrionario (hasta la semana 16) el Doppler espectral, color, power Doppler u otras modalidades de Doppler no deben ser utilizadas rutinariamente.
Interpretación de Resultados y Seguimiento
Un radiólogo, un médico capacitado para supervisar e interpretar los exámenes de radiología, analizará las imágenes. El radiólogo enviará un informe firmado al médico que ordenó el examen, quien luego compartirá los resultados con la paciente. Podría ser necesario hacer un examen de seguimiento si se requiere evaluar un posible problema con más vistas, con una técnica especial de toma de imágenes, o para observar si ha habido algún cambio con respecto a algún problema a lo largo del tiempo.