Recomendaciones para la Prevención de la Transmisión Perinatal del VIH

La transmisión vertical o madre-hijo del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es la principal vía de infección en la edad pediátrica. En los últimos 15 años, la transmisión vertical del virus de inmunodeficiencia humana en los países desarrollados se ha reducido drásticamente a menos del 2%.

Esto se ha logrado tras la aplicación de distintas medidas profilácticas, como el uso de antirretrovirales, la cesárea electiva y la lactancia artificial exclusiva. Estas recomendaciones buscan resumir los principales aspectos del seguimiento, incluyendo el manejo en sala de partos, el tipo de lactancia, la profilaxis antirretroviral neonatal, el diagnóstico de la infección por el VIH, las comorbilidades en la época neonatal, la toxicidad a corto y a medio plazo, las inmunizaciones y otras medidas profilácticas y el seguimiento a largo plazo.

Importancia del Diagnóstico y el Manejo Materno

Cribado y Diagnóstico Temprano en Gestantes

Todas las mujeres que acuden a la primera consulta prenatal deben recibir consejería sobre los beneficios del tamizaje prenatal para VIH. Se recomienda que el cribado de la mujer embarazada con una prueba serológica (ELISA VIH) se realice en la primera consulta, idealmente durante el primer trimestre, pero puede ser en cualquier momento que se inicie el control prenatal.

Además, se aconseja repetir la serología, si fue negativa en el tercer trimestre o una vez por trimestre en casos de que ellas o sus compañeros tengan conductas sexuales de riesgo. Las gestantes o mujeres con deseo gestacional no infectadas, pero con conductas de riesgo para la infección VIH, pueden ser candidatas a la profilaxis pre-exposición (PrEP). En casos con ELISA-VIH reactivo, la madre debe ser localizada y citada a la mayor brevedad posible para explicar el resultado y referirla de inmediato a una Clínica VIH/SIDA de adultos (CVIHa).

Si la paciente rehúsa la realización del ELISA-VIH durante el embarazo, el personal de salud puede y debe realizarlo al neonato, para cumplir la norma nacional.

Terapia Antirretroviral (TARV) para la Mujer Embarazada

Actualmente, la mayoría de las gestantes infectadas fueron diagnosticadas antes de la concepción y están recibiendo tratamiento antirretroviral. Todas las mujeres infectadas por el VIH deben recibir lo antes posible tratamiento antirretroviral combinado (TAR), que ha demostrado ser la medida más efectiva en la prevención de la transmisión vertical.

La embarazada VIH+ será candidata a recibir durante el embarazo TARV triasociada o monoterapia con Zidovudina, de acuerdo con su estadio clínico, inmunológico y virológico. Se debe explicar a la madre los resultados de sus estudios de laboratorio, el tratamiento con antirretrovirales que se propone y sus beneficios, efectos adversos, contraindicaciones y las ventajas y desventajas para el recién nacido. La madre informada adecuadamente debe dar su consentimiento para iniciar o continuar con el uso de antirretrovirales durante el embarazo.

La implementación de la TARV ha permitido reducir la tasa de transmisión vertical (TV) del VIH hasta cifras inferiores al 1-2%. Se ha demostrado que el uso de triple terapia antirretroviral además de eliminar la necesidad de cesárea (siempre y cuando la carga viral en el periodo preparto sea < 1000 copias de ARN-VIH/ml), disminuye a 1.2% la posibilidad de transmisión del virus.

• Mujer embarazada infectada por VIH, con 14 o más semanas de gestación y sin TARV previa: Si no presenta manifestaciones clínicas atribuibles a la infección por VIH y el conteo de linfocitos CD4+ es > 350 células/ mL, se debe discutir el uso de Zidovudina o TARV triasociada a partir de la semana 14 de gestación. Si presenta manifestaciones clínicas atribuibles a la infección por VIH y el conteo de linfocitos CD4+ es <350 células/ mL o con carga viral >55.000 copias de ARN-VIH/ ml, se debe iniciar a partir de la semana 14 de gestación Zidovudina, Lamivudina y Nelfinavir.
• Mujeres VIH+ con TARV que se inició antes del embarazo: Deben continuar con la TARV que están recibiendo. Si el esquema no incluye Zidovudina, se debe modificarlo para que la reciba. Si la paciente está recibiendo Efavirenz, se le debe suspender lo antes posible, modificar el esquema de TARV y discutir el riesgo para el feto.
• Mujeres VIH+, en el periodo de labor, sin TARV previa: Se deben implementar las indicaciones para la labor y para el recién nacido. Si no hay disponible AZT intravenoso, se puede sustituir por AZT oral con Nevirapina o Lamivudina.
• Mujeres VIH+, que rehúsan el uso de TARV durante el embarazo: Se les debe dar la consejería adecuada e insistir sobre los beneficios para el recién nacido. Si persiste en su decisión, debe quedar constancia en el expediente.

Manejo Durante el Parto

El parto es el momento de mayor exposición al virus y es el periodo en el que se producen la mayor parte de los casos de infección por transmisión madre-hijo. En la gestante infectada por el VIH, el seguimiento del embarazo y del tipo de parto que lleven a cabo conjuntamente el obstetra y el internista deberá ser exquisito y de acuerdo con las guías específicas, con el fin de garantizar la salud materno-fetal y de evitar la TV del VIH.

• Parto vaginal: Está indicado si la paciente ha recibido TARV por al menos 3 meses y la carga viral a la semana 36 de gestación es <50 copias de ARN-VIH/ml (no detectable) y no hay contraindicaciones obstétricas. Se evitarán en lo posible maniobras cruentas (monitorización invasiva, microtomas de calota, instrumentalización o episiotomía) y se procurará mantener la bolsa amniótica íntegra el mayor tiempo posible. Se manipulará al recién nacido con guantes, se cortará el cordón umbilical rápidamente y se le limpiará cuidadosamente la piel antes de administrar la vitamina K por vía intramuscular.
• Cesárea: Está indicada en todas las otras circunstancias. Debe ser una cesárea programada a la semana 38, antes del inicio de la labor de parto.
• Caso de labor ya iniciada: Una vez que la mujer ya inició la labor de parto, lo más importante es que el niño nazca lo más pronto posible, por lo que se debe escoger la vía de parto que logre esto más rápidamente. Si la paciente se presenta con ruptura de membranas, no existe mayor beneficio en la realización de la cesárea, por lo que se le puede dar vía vaginal (si no hay contraindicación obstétrica).

Atención al Recién Nacido Expuesto al VIH

Patologías Neonatales Comunes

La patología neonatal más frecuente en los recién nacidos hijos de madres infectadas por el VIH ha ido variando a lo largo de los años. Actualmente, la mayoría de las gestantes realizan un adecuado control del embarazo y no son consumidoras de drogas durante este. Sin embargo, existen algunas patologías que son más frecuentes en estos recién nacidos:

1. Coinfecciones maternas: Son susceptibles de ser transmitidas al niño durante el embarazo y/o el parto y son más frecuentes entre la población femenina con infección VIH.
   • Herpes simple genital: La infección por herpes en el canal genital de la mujer infectada por el VIH es más persistente y tiene mayor probabilidad de reactivarse durante el parto (hasta en el 10%).
   • Infección por citomegalovirus: Mayores prevalencia y riesgo de TV en la gestante con VIH. Se recomienda el estudio en el recién nacido con bajo peso para la edad gestacional o con hallazgos clínicos indicativos.
   • Sífilis: La coinfección por sífilis y VIH en la gestante aumenta el riesgo de TV de VIH.
   • Toxoplasma: La toxoplasmosis congénita y, en especial, la coriorretinitis, deben descartarse en los hijos de madres con infección aguda o reactivación de toxoplasmosis durante el embarazo.
   • Tuberculosis: Especial atención en gestantes originarias de determinadas áreas geográficas con alta prevalencia.
   • Infección por el virus de la hepatitis C, hepatitis B, HTLV I y II, virus del papiloma humano, malaria o enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi): El recién nacido puede permanecer asintomático y debe ser objeto de seguimiento.
2. Prematuridad: Es la complicación perinatal más frecuente en las gestantes que reciben TARGA, en especial si este incluye inhibidores de la proteasa.
3. Restricción del crecimiento intrauterino: Más frecuente en gestantes de edad avanzada, con complicaciones obstétricas, toxicomanías y en algunas infecciones congénitas.
4. Malformaciones: No se ha descrito una mayor incidencia de malformaciones en los niños expuestos a ARV.
5. Síndrome de abstinencia: Cuando exista el antecedente de consumo de drogas y/o clínica neonatal sugestiva.
6. Toxicidad asociada a la exposición a ARV.

Profilaxis Antirretroviral Neonatal

Para prevenir la transmisión perinatal del VIH, todos los bebés expuestos al VIH durante el parto deben recibir medicamentos lo antes posible, preferiblemente dentro de las seis horas siguientes del parto. El régimen de profilaxis ARV que se debe administrar al neonato viene determinado por el riesgo de TV del VIH, que depende fundamentalmente de la carga viral materna en el momento del parto y de que la madre haya recibido TARGA durante el embarazo.

• Bajo riesgo: En la mayoría de las ocasiones, la gestante con buen control del embarazo recibe TARGA y llega al parto con viremia plasmática indetectable (<50 copias/ml) y sin otros factores de riesgo. En estos casos, la profilaxis neonatal con zidovudina (ZDV) en monoterapia durante 2 a 6 semanas es suficiente.
• Alto riesgo: En recién nacidos cuya madre llegue al parto con viremia detectable (>50 copias/ml) o con una carga viral de 50 copias/mL o superior durante las cuatro semanas previas al parto, se recomienda un régimen antirretroviral de tres fármacos desde el nacimiento y durante un período de dos a seis semanas. La combinación con la que existe mayor experiencia en el neonato es zidovudina más lamivudina más nevirapina (NVP).
• Prematuros: En el prematuro, para quien no se dispone de datos farmacocinéticos de lamivudina, NVP u otros ARV, se utilizará preferentemente la pauta de ZDV en monoterapia. En casos de prematuridad en que la madre no llegue al parto con carga viral indetectable o en los que coincidan otros factores de riesgo, puede considerarse la administración de una dosis única de NVP a la madre o al recién nacido.
• Fracaso virológico materno: En caso de que la madre presente fracaso virológico por mutaciones asociadas a resistencia, se iniciará la pauta de profilaxis neonatal con triple terapia, a la espera de obtener un estudio genotípico de resistencias.

Lactancia Materna y Alimentación del Bebé

Está demostrado que el VIH se transmite a través de la lactancia materna. Desde el inicio de la epidemia, se estableció que en los lugares en los que fuera seguro, accesible económicamente y aceptado culturalmente, se alimentara de forma exclusiva con fórmula artificial a los recién nacidos de madre con infección por el VIH. En España, los hijos de madre con infección por el VIH no deben recibir lactancia materna; deben alimentarse con fórmula artificial de manera exclusiva.

Sin embargo, las guías más recientes, como las del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (DHHS), reconocen que las personas que reciben un tratamiento antirretroviral efectivo y logran alcanzar la supresión virológica tienen un riesgo muy bajo de transmisión del VIH durante el embarazo, el parto o la lactancia. Esta evidencia sustenta el mensaje de "Indetectable es igual a Intransmisible (I=I)".

La actualización de enero de 2023 del DHHS recomienda por primera vez facilitar "asesoramiento basado en la evidencia y centrado en la paciente para apoyar la toma de decisiones compartida sobre la alimentación infantil". Mantener la supresión virológica durante el embarazo y el período posparto reduce el riesgo de transmisión del VIH a través de la lactancia materna hasta niveles extremadamente bajos (menos del 1%). Si la carga viral se vuelve detectable durante la lactancia, se contempla iniciar o modificar la profilaxis antirretroviral para el bebé, interrumpir permanentemente la lactancia y considerar la necesidad de pruebas adicionales del VIH para el lactante. La mayoría de los expertos recomiendan la interrupción definitiva de la lactancia si la carga viral supera las 200 copias/mL.

También es importante mencionar que los bebés no deben comer alimentos previamente masticados por una persona con el VIH, ya que esto puede propagar el VIH u otros patógenos, probablemente por medio de la sangre en la saliva.

Seguimiento y Cuidado Continuo

Se recomienda hacerles una prueba de detección del VIH a todos los bebés que pueden haber estado expuestos a ese virus durante el embarazo o el parto y hacerles esa prueba con más frecuencia a los bebés que presenten una mayor probabilidad de transmisión perinatal, como los expuestos a casos de infección por el VIH sin tratar durante el parto o la lactancia materna. Las pruebas diagnósticas de ARN se recomiendan al momento del nacimiento, y luego a los 14-21 días, 1-2 meses y 4-6 meses.

En la vacunación, se evita el uso de vacunas con virus o bacterias vivas. No se utiliza BCG y se sustituye la vacuna de Polio oral por una vacuna de Polio parenteral con base en virus muertos, para evitar el riesgo de polio asociado a la vacunación en otros miembros de la familia con un defecto en el sistema inmune. La profilaxis con Trimetroprim/sulfametoxazol evita que la neumonitis intersticial por Pneumocystis jirovecii (anteriormente Pneumocystis carinii) sea la patología de mayor riesgo.

Efectos Secundarios Potenciales de los Antirretrovirales

Toxicidad Hematológica

Las alteraciones hematológicas son muy comunes en el niño sano hijo de madre con infección por el VIH y expuesto a ARV. El uso de ZDV en el embarazo se asocia a anemia y neutropenia, tanto en la gestante como en el neonato. También se han descrito trombocitopenia y linfopenia, en todos los casos leves y sin significación clínica. Para el seguimiento de esta toxicidad, es suficiente realizar un hemograma y una bioquímica (glucosa, electrólitos, función renal y hepática; concentraciones séricas de bilirrubina si exposición a atazanavir) al nacimiento y después, junto con las extracciones necesarias para el estudio de la TV del VIH.

Aunque el origen de la anemia suele ser multifactorial, sobre todo en el prematuro, en el niño a término la exposición a ZDV es su causa principal. Se trata de una anemia macrocítica sin repercusión clínica, con un nadir en los valores de hemoglobina que coincide con la finalización de la profilaxis (a las 4-6 semanas de vida) y que se sitúa en torno de los 10g/dl, para normalizarse a partir de entonces y hasta el sexto mes de vida. Se han descrito anemias de mayor gravedad en el prematuro o en el neonato con bajo peso al nacimiento, cuando se utiliza ZDV por vía intravenosa o con terapias combinadas, aunque raramente requieren de la interrupción del tratamiento, de transfusiones u otras terapias.

Toxicidad Mitocondrial

Múltiples publicaciones han relacionado en los últimos años la exposición a ARV en hijos de madre con VIH con la presencia de hiperlactacidemia y acidosis láctica como marcadores de toxicidad mitocondrial. Aunque parece evidente la capacidad de los ARV -especialmente didanosina y estavudina- de deplecionar el ADN mitocondrial, persiste la duda de la verdadera repercusión clínica de este hallazgo en el lactante expuesto.

Así pues, debemos ser cuidadosos al establecer una relación de causalidad entre el uso de ARV y la aparición de daño mitocondrial clínicamente significativo en esta población. Actualmente, no se recomienda monitorizar las concentraciones plasmáticas de lactato, debiéndose limitar su determinación a los pacientes con patología sugestiva de disfunción mitocondrial, con manifestaciones neurológicas (convulsiones, retraso psicomotor…) o sistémicas (mal estado general, náuseas, vómitos, hipertransaminasemia…). Se considerará como hiperlactacidemia patológica un lactato >2,1mmol/l asociado a alanina >435mmol/l. Si se establece el diagnóstico de hiperlactacidemia patológica sintomática, se deberá suspender la profilaxis ARV si el paciente la recibe, instaurar medidas de soporte y valorar el inicio de un tratamiento vitamínico y con coenzimas.

Consideraciones Adicionales y Actualizaciones

Enfoque Multidisciplinar

La nueva guía del Grupo de Estudio de SIDA de la SEIMC (GeSIDA) junto con otras sociedades científicas establece la necesidad de una aproximación multidisciplinar a la mujer que debe incluir, al menos, especialistas en ginecología, infectología, pediatría y matronas. Además, con relativa frecuencia, se ha de incorporar a profesionales de atención primaria, psicología, psiquiatría y recursos sociales, en especial cuando se traten de pacientes en una situación de mayor vulnerabilidad.

Datos de Prevalencia y Experiencia Reciente (España)

Un estudio sobre la Cohorte Nacional de mujeres embarazadas con VIH y sus hijos expuestos (2020-2022) en España registró 402 gestaciones, con una mediana de edad de 32,9 años. El 74% de las mujeres se infectaron por vía sexual y el 20,4% por transmisión vertical. El 80,4% habían sido diagnosticadas antes de la gestación y el 12,3% durante la misma. El 98% de las mujeres con el virus recibió tratamiento antirretroviral durante el embarazo, presentando carga viral indetectable en el parto el 89,3%.

En cuanto a los partos, el 59,3% fueron vaginales, el 27,6% cesárea electiva y el 13,1% urgente. De 414 recién nacidos expuestos, el 11,1% fueron pretérmino y el 9,7% tuvieron bajo peso para la edad gestacional. Recibieron profilaxis con zidovudina en monoterapia un 86,5% de los expuestos, con triple terapia un 10,9% y un 0,7% no recibió profilaxis. Solo hubo 3 casos de transmisión vertical, todos ellos en gestantes diagnosticadas tarde o con muy mala adherencia al tratamiento, presentando carga viral detectable en el momento del parto. Este trabajo evidencia que cada caso de transmisión vertical debe ser analizado en detalle para que suponga un aprendizaje y evitar situaciones similares en el futuro.

Avances en la Comprensión (I=I)

Las guías más recientes reconocen que las personas que viven con VIH que toman los medicamentos para tratar el VIH según lo indicado y consiguen y mantienen una carga viral indetectable, pueden tener una vida larga y sana y no transmitirán el VIH a sus parejas VIH negativas por medio de relaciones sexuales. Este principio de "Indetectable es igual a Intransmisible (I=I)" se ha extendido a la transmisión perinatal, influyendo en la autonomía de las madres en la toma de decisiones sobre la alimentación infantil, siempre bajo un control médico y manteniendo la supresión virológica.

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