La oftalmía neonatal, también conocida como conjuntivitis neonatal o oftalmía neonatorum, es una infección del ojo del recién nacido. Describe la conjuntivitis que se produce en los primeros 28 días de vida y puede manifestarse como una inflamación local de causa irritativa o infecciosa, o secundaria a un conducto lagrimal obstruido. Rara vez se presenta como una queratitis penetrante.
La incidencia de la oftalmía neonatal oscila entre el 1,6 y el 12% en los países desarrollados, y puede alcanzar el 23% en los países en vías de desarrollo. La mayor parte de los casos en recién nacidos a término son provocados por microorganismos presentes en el canal del parto.
Etiología de la Conjuntivitis Neonatal
Las principales causas de conjuntivitis neonatal, en orden decreciente, incluyen la infección bacteriana, la infección viral y la inflamación química.
Infecciones Bacterianas
La infección se contagia de madres infectadas por contacto con el líquido vaginal durante el parto o por infección cruzada posnatal. Los patógenos comunes incluyen:
- Chlamydia trachomatis: Es una causa bacteriana común y actualmente el agente más frecuente de conjuntivitis neonatal en los países desarrollados (2-40% de los casos). La prevalencia de infección por Chlamydia materna varía y se estima en aproximadamente el 8%. Datos previos al cribado rutinario sugieren que hasta el 60% de los recién nacidos de madres infectadas adquieren la infección.
- Neisseria gonorrhoeae: Aunque es una causa de oftalmía gonocócica relativamente rara hoy en día gracias a la profilaxis, es una infección grave que puede llevar a complicaciones severas.
- Otras bacterias:
- Del tracto genital materno: Estreptococos betahemolíticos del grupo B.
- Por infección cruzada o no específica: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipificable, Coliformes (como Escherichia coli) y Pseudomonas aeruginosa. Estos representan muchos de los casos bacterianos restantes.
En los últimos años, con la incorporación de la profilaxis antibiótica oftálmica, la incidencia de la conjuntivitis neonatal ha disminuido drásticamente. Sin embargo, esto también ha provocado un cambio en la epidemiología, con una disminución de infecciones gonocócicas y un aumento relativo de otros patógenos, como gramnegativos (principalmente N. gonorrhoeae, H. influenzae y E. coli).
Infecciones Virales
La principal causa viral es el virus herpes simple tipo 1 y 2 (queratoconjuntivitis herpética). Este virus es una causa relativamente rara de conjuntivitis neonatal en general, pero puede llevar a un daño grave en el ojo y, en algunos casos, a infección diseminada o del sistema nervioso central.
Inflamación Química
La conjuntivitis química suele ser secundaria a la instilación de terapia tópica para la profilaxis ocular al nacer.
Síntomas y Signos Clínicos
Todas las conjuntivitis neonatales cursan con secreción ocular, enrojecimiento conjuntival e hinchazón de los párpados. La gravedad y el momento en que se manifiestan varían según la etiología. Las causas de conjuntivitis neonatal son difíciles de distinguir clínicamente porque se superponen en manifestaciones y en el momento de inicio.
- Oftalmía por clamidia: Generalmente se manifiesta de 5 a 14 días después del nacimiento. Puede variar desde una conjuntivitis leve con secreción mucopurulenta mínima hasta un edema palpebral pronunciado con secreción abundante y formación de seudomembranas. A diferencia de niños mayores y adultos, no hay folículos en la conjuntiva.
- Oftalmía gonocócica: Causa una conjuntivitis purulenta aguda que aparece de 2 a 5 días después del nacimiento, o incluso antes si hubo rotura de membranas antes del parto. El recién nacido presenta un edema palpebral importante, seguido de quemosis y abundante exudado purulento que puede estar bajo presión. Si no se trata, puede provocar ulceraciones y ceguera.
- Conjuntivitis por otras bacterias: Tiene un comienzo variable, que oscila entre 4 días y varias semanas después del nacimiento.
- Queratoconjuntivitis herpética: Puede producirse como una infección aislada o como parte de una infección diseminada. Puede confundirse con conjuntivitis bacteriana o química, pero la presencia de queratitis dendrítica es patognomónica.
- Conjuntivitis química: Suele aparecer dentro de las 6-8 horas posteriores a la instilación de la profilaxis tópica y desaparece de forma espontánea en 48 a 96 horas.
Es importante diferenciar estas afecciones de la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal, una causa frecuente y benigna de ojos pegajosos en recién nacidos, que cursa con secreción ocular pero con conjuntiva normal.
Diagnóstico
El examen de un lactante con cualquiera de los signos mencionados debe incluir la visualización de los párpados, la córnea y la conjuntiva tarsal y bulbar bajo iluminación directa. Si la conjuntiva está enrojecida e inflamada, se puede sospechar una infección. No es necesaria la instilación de gotas de fluoresceína por parte del médico de atención primaria.
El diagnóstico es clínico y suele confirmarse mediante pruebas de laboratorio:
- Muestras conjuntivales: Se envían hisopos oculares para cultivo bacteriano y vírico. También se realiza microscopía (en busca de gonococos intracelulares), tinción de Gram del frotis conjuntival y búsqueda de clamidias (por ejemplo, mediante inmunofluorescencia, cultivo o enzimoinmunoanálisis; las muestras deben contener células). La tinción de Giemsa de los raspados conjuntivales puede detectar inclusiones intracitoplasmáticas azules que confirman la oftalmía por clamidia.
- Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (NAATs): Las infecciones por Chlamydia y gonococos se diagnostican mejor con NAATs debido a su alta sensibilidad y especificidad.
- Pruebas virales: Solo se realizan cuando se sospecha una infección viral debido a lesiones cutáneas o infección materna.
Si el bebé no se encuentra bien, está indicado realizar un análisis completo de sepsis, incluyendo hemocultivo.
Profilaxis ocular para oftalmía gonocócica neonatal
Tratamiento
El tratamiento depende de la causa subyacente y puede incluir antimicrobianos sistémicos, tópicos o una combinación de ambos. En todos los casos de conjuntivitis neonatal, se debe investigar la infección gonocócica y por clamidia.
- Oftalmía por Chlamydia: El tratamiento sistémico es de elección porque al menos la mitad de los recién nacidos afectados también presentan infección nasofaríngea y algunos desarrollarán neumonía por clamidia. Se recomienda etilsuccinato de eritromicina o azitromicina. La eritromicina en recién nacidos se asocia con la aparición de estenosis hipertrófica de píloro (EHP), por lo que se deben controlar los signos y síntomas, y asesorar a los padres sobre los riesgos potenciales.
- Oftalmía gonocócica: Los recién nacidos con conjuntivitis y diagnóstico de infección materna por gonococo o con diplococos intracelulares gramnegativos deben ser hospitalizados, evaluados para infección diseminada y tratados con ceftriaxona o cefotaxima. La irrigación ocular frecuente con solución fisiológica evita la adherencia de las secreciones. Los ungüentos antimicrobianos tópicos solos son ineficaces.
- Conjuntivitis por otras bacterias: Generalmente responde a ungüentos tópicos con polimixina/bacitracina, eritromicina o tetraciclina.
- Queratoconjuntivitis herpética: Debe tratarse con aciclovir sistémico y trifluridina tópica al 1% o ganciclovir al 0,15%, tras consultar con un oftalmólogo. El tratamiento sistémico es crucial por el riesgo de diseminación al sistema nervioso central y otros órganos.
- Obstrucción del conducto nasolagrimal: Un masaje caliente suave entre el ojo y la zona nasal puede ayudar. Se puede necesitar cirugía si la obstrucción no se resuelve para el primer año de edad.
Es fundamental evitar los ungüentos con corticoides, ya que pueden exacerbar intensamente las infecciones oculares por C. trachomatis y virus herpes simple.
Prevención
La prevención de la oftalmía neonatal es multifacética y ha evolucionado con el tiempo.
- Profilaxis ocular al nacimiento: La aplicación sistemática de gotas de nitrato de plata, ungüentos de eritromicina o ungüentos o colirios oftálmicos de tetraciclina instilados en cada ojo al nacer previene eficazmente la oftalmía gonocócica. Sin embargo, ninguno de estos agentes previene la oftalmía por clamidias. Es importante destacar que no existe una práctica común aceptada por toda la comunidad médica internacional respecto a la profilaxis. Mientras que en algunos países no se realiza de rutina, en otros es obligatoria por ley, utilizando preferentemente pomada oftálmica de eritromicina al 0,5% o tetraciclina al 1%.
- Cribado y tratamiento materno: El cribado y tratamiento de gonorrea y Chlamydia en pacientes embarazadas son las formas más eficaces de prevenir la infección neonatal, incluyendo conjuntivitis y neumonía. Todas las pacientes embarazadas con factores de riesgo son examinadas en la primera consulta prenatal y nuevamente durante el tercer trimestre si el riesgo persiste. Los recién nacidos de madres con gonorrea no tratada deben recibir una única inyección de ceftriaxona.
- Prevención de herpes neonatal: Para prevenir la infección neonatal por herpes, las pacientes embarazadas con antecedentes de herpes genital deben recibir terapia viral supresiva a partir de las 36 semanas de gestación. Se recomienda el parto por cesárea para pacientes embarazadas con lesiones activas de herpes simple genital o síntomas prodrómicos al momento del parto.
