Estática Fetal Inestable: Causas, Diagnóstico y Manejo

Durante el embarazo, el feto adopta diversas posturas en relación con su situación, presentación y posición, que hacen que la estática fetal sea cambiante. La estática fetal se define como las relaciones intrínsecas que guardan entre sí las diferentes partes del feto con las extrínsecas, es decir, las que tiene en contacto con el conducto del parto.

Definiciones Clave de la Estática Fetal

• La actitud es la postura o hábito que guardan las diferentes partes del feto entre sí, que generalmente representan un acomodo de flexión.
• La situación fetal es la relación entre el eje longitudinal del feto respecto del de la madre, y puede ser longitudinal, transversa u oblicua.
• La presentación es la parte del feto que se exhibe o está más avanzada dentro del conducto del parto, ya sea cefálica, pélvica o transversa (de hombros). La presentación describe qué parte del cuerpo del feto pasará primero a través del cuello uterino.
• La posición fetal se define como la relación entre el eje del cuerpo fetal y el eje longitudinal del útero. También se refiere a la relación de la parte de presentación con un eje anatómico; para la presentación de vértice, occipitoanterior, occipitoposterior, occipitotransversa.

La situación normal del feto es longitudinal, la presentación normal es de vértice o cefálica y la posición más común es occipitoanterior (la cabeza hacia abajo, mirando hacia abajo, con el rostro hacia abajo y girado levemente a un lado, la parte más pequeña de la cabeza abre el paso por el canal de parto).

Tipos de Estática Fetal Anormal

La situación, la presentación o la posición fetal anormal pueden ocurrir en presencia de diversos factores. Hacia el final del embarazo, el feto se coloca en posición para el parto. Las presentaciones anormales incluyen cara, frente, nalgas y hombros. La “parte que se presenta” se refiere a la parte del bebé que saldrá primero a través del cuello uterino. El parto se trata de manera diferente según la presentación y la posición del bebé.

Situación Oblicua y Transversa

La posición fetal se define como la relación entre el eje del cuerpo fetal y el eje longitudinal del útero. Se considera oblicua cuando forma un ángulo agudo con el eje uterino, lo cual es patológico. En esta posición, el cuerpo fetal y el eje uterino forman un ángulo agudo, con el extremo pélvico o cefálico situado por debajo de la cresta ilíaca.

La posición transversa se diagnostica cuando el feto se encuentra en situación perpendicular al eje longitudinal del útero. En esta situación, la curvatura de la columna vertebral del feto está orientada hacia arriba (conocida como dorsosuperior); las partes más pequeñas del feto y del cordón umbilical están cerca del cuello del útero.

En las situaciones transversas y oblicuas, se determina la primera posición si la cabeza fetal se encuentra a la izquierda, y la segunda si la cabeza se encuentra a la derecha. La vista anterior se determina cuando la espalda está orientada hacia la pared uterina anterior, y la posterior cuando la espalda está orientada hacia la pared posterior. Se diagnostican posiciones fetales transversas y oblicuas durante el parto en aproximadamente 1 de cada 300 casos. La posición oblicua a menudo progresa a una posición transversa y esta es indicativa de parto por cesárea.

Presentación Podálica (De Nalgas)

La posición en la que los glúteos o los pies del bebé están ubicados para salir primero en el parto se conoce como presentación de nalgas o pelviana. Ocurre en cerca del 3 % al 4 % de los bebés cuando se acerca el momento del nacimiento. La presentación pelviana dificulta el parto, sobre todo porque la presentación es más pequeña y logra una menor dilatación. Una parte corporal que produce una dilatación deficiente puede conducir a una dilatación cervical incompleta, porque la parte de presentación es más estrecha que la cabeza del feto, que se presentará al canal de parto después de las nalgas. La cabeza, que es la parte con el diámetro más grande, puede quedar atrapada durante el parto. Además, la cabeza fetal atrapada puede comprimir el cordón umbilical si el ombligo es visible en el introito, especialmente en primíparas cuyos tejidos pelvianos no han sido dilatados por partos previos. La compresión del cordón umbilical puede causar hipoxemia fetal.

Existen varios tipos de presentación podálica:

• Presentación pelviana franca: las caderas del feto están flexionadas y las rodillas extendidas (posición de carpa). Es el tipo más común de presentación de nalgas, donde los pies están cerca de la cabeza.
• Presentación pelviana completa: el feto parece estar sentado con las caderas y las rodillas flexionadas, es decir, el bebé tiene las dos rodillas dobladas y ambas piernas cerca del cuerpo.
• Presentación de uno o ambos pies: una o ambas piernas están completamente extendidas y aparecen antes que las nalgas. En una presentación de nalgas incompleta, una de las piernas, o las dos, no están cerca del cuerpo y uno o ambos pies o rodillas se encuentran debajo de los glúteos del bebé. Si el bebé está en una de estas posiciones, puede sentir que patea en la parte inferior del vientre.

Presentación de Frente o de Rostro

En la presentación de rostro, la cabeza está hiperextendida, y la posición es designada por el mentón. Cuando el mentón está en posición posterior, es menos probable que la cabeza rote y el parto se haga por vía vaginal, por lo que se requiere una cesárea. Por lo general, la presentación de frente se convierte espontáneamente en una de vértice o una de rostro.

Posición Occipital Posterior

La posición anormal más común es la occipital posterior (cabeza hacia abajo, mirando hacia arriba). En general, el cuello fetal está un poco deflexionado; así, un diámetro mayor de cabeza debe pasar por el canal de la pelvis. Esto puede ocasionar un trabajo de parto más largo y el progreso puede detenerse en la segunda fase del trabajo de parto. A menudo se requiere parto vaginal operatorio (instrumental) o cesárea.

Presentación Compuesta

La presentación compuesta se refiere a la presencia de más de una parte fetal, por ejemplo, el hombro y la mano, en el canal de parto simultáneamente.

Causas y Factores de Riesgo

La situación fetal anómala suele identificarse en las primeras etapas del embarazo. En las etapas iniciales del embarazo, cuando el volumen de líquido amniótico es grande en relación con la masa fetal, el feto no se encuentra limitado por el tamaño de la cavidad uterina y suele adoptar una situación anómala. La situación o la presentación fetal anormal puede deberse a:

• Desproporción fetopélvica: el feto es demasiado grande para la entrada a la pelvis materna.
• Anomalías congénitas fetales: malformaciones que impiden una posición adecuada.
• Alteraciones estructurales uterinas: como miomas o sinequias. El sitio de implantación de la placenta, las deformidades anatómicas uterinas y el estiramiento uterino alteran el espacio de la cavidad uterina y probablemente afectan la posición fetal.
• Embarazo múltiple: la presencia de más de un feto reduce el espacio disponible.
• Parto prematuro: constituye el factor de riesgo más común para la situación transversa durante el trabajo de parto. Los fetos prematuros tienen más espacio para moverse.
• Placenta previa: cuando la placenta implanta en el segmento uterino inferior, pudiendo cubrir parcial o totalmente el orificio cervical.
• Pelvis anatómicamente estrecha.
• Polihidramnios: exceso de líquido amniótico que permite mayor movilidad fetal.

Un estudio transversal y analítico realizado en el Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca, evaluó 7500 ultrasonidos para valorar la estática fetal y correlacionarlos con la edad materna, antecedentes obstétricos y localización placentaria. El estudio buscó identificar los factores predisponentes que condicionan estos cambios.

Los resultados indicaron que la edad materna igual o mayor de 35 años, edad gestacional pretérmino, multiparidad (≥ 3 nacimientos) y placenta previa se correlacionan con estática fetal anormal. Específicamente, al analizar la situación fetal anormal (transversa u oblicua), se encontraron más casos en mujeres mayores de 35 años (6.1%) comparado con mujeres jóvenes (3.3%). También se observaron situaciones fetales anormales en 6.6% de los casos pretérmino versus 1.9% de término. La multiparidad también mostró una correlación, con un 5.9% de situaciones fetales anormales en multíparas versus 3.8% en no multíparas. En pacientes con placenta previa, un 18% presentaron situaciones fetales anormales, frente a un 3.9% con inserción placentaria normal.

En cuanto a la presentación fetal anormal (no cefálica), se detectaron más casos en mujeres mayores de 35 años (25.3%) y en fetos pretérmino (32.5%), así como en multíparas (22.4%) y en casos de placenta previa (41.6%). El estudio destacó que entre las 20 y 31 semanas del embarazo, el 67.5% de los fetos eran cefálicos, mientras que la mayoría (95.5%) de los de término (≥ 37 semanas) se encontraban en presentación cefálica.

Diagnóstico

Es mejor detectar la situación o la presentación fetal anormal antes del parto. Durante la atención prenatal de rutina, los médicos evalúan la situación y la presentación fetal. El diagnóstico clínico puede establecerse mediante:

• Palpación abdominal: utilizando las maniobras de Leopold. En las situaciones transversas y oblicuas, a la palpación y mediante las maniobras de Leopold, no se percibe la parte de presentación fetal por encima de la sínfisis. No es posible palpar la cabeza fetal por encima de la sínfisis. La palpación adicional revela la cabeza fetal a lo largo del margen uterino derecho o izquierdo. Determinar si las nalgas fetales están dirigidas hacia arriba o hacia abajo es más difícil, especialmente en pacientes obesas. La sensibilidad de la palpación abdominal para detectar una situación fetal anómala entre las semanas 35 y 37 de gestación es de aproximadamente el 70 %.
• Auscultación del latido fetal: se realiza alrededor del área del ombligo en situaciones transversas u oblicuas.
• Examen por ecografía: se utiliza para confirmar el diagnóstico y determinar la posición fetal exacta y su presentación. En el caso de una posición fetal anormal, se debe realizar un examen minucioso del útero y la anatomía fetal para revelar anomalías o afecciones asociadas con esta posición inestable. En primer lugar, se debe descartar la placenta previa.

Manejo de la Estática Fetal Inestable

El tratamiento se realiza mediante maniobras físicas de reposicionamiento del feto, parto vaginal operatorio (instrumental) o cesárea. Las complicaciones dependen en gran medida de la accesibilidad y la calidad de los servicios de salud en el país. En los países con recursos limitados, la morbimortalidad materna y perinatal se mantiene elevada en aquellos lugares donde no se dispone de ultrasonografía, cesáreas de emergencia ni cuidados intensivos neonatales.

Versión Cefálica Externa (VCE)

Cuando se diagnostica una posición fetal transversa o podálica antes del inicio del parto y no hay contraindicaciones para el parto vaginal, se debe intentar una versión cefálica externa. Este procedimiento se realiza, por lo general, entre las semanas 37 y 37,6 de embarazo, o a las 39 semanas, seguida de la amniotomía e inducción del parto. La VCE implica mover suavemente el extremo cefálico del feto hacia la pelvis de la mujer mientras se desplaza el extremo pélvico hacia el fondo uterino. Esta técnica implica una suave compresión del abdomen materno para reposicionar al feto. Una dosis de un tocolítico de acción corta (terbutalina, 0,25 mg por vía subcutánea) puede ayudar. La tasa de éxito es del 50 al 75%.

Antes del procedimiento, se realiza una ecografía para determinar la posición fetal, el peso y el volumen de líquido amniótico, así como para descartar placenta previa y anomalías fetales. Se debe realizar una prueba sin estrés (alternativamente, un perfil biofísico) antes de la manipulación. El procedimiento se realiza en un quirófano completamente equipado, con la presencia obligatoria de anestesiólogos/intensivistas. No hay consenso sobre el número de intentos de versión cefálica externa que se pueden realizar. Después de un intento, independientemente de su éxito, se debe repetir una prueba sin estrés (perfil biofísico si es necesario). Además, a las mujeres con factor Rh negativo se les debe administrar inmunoglobulina anti-D (o inmunoglobulina Rh).

Las opiniones de los expertos varían sobre el impacto del peso maternal, la posición de la placenta y el volumen de líquido amniótico en el éxito del procedimiento. La mayoría de los médicos creen que la maternidad repetida, un peso normal, una placenta posterior y suficiente líquido amniótico aumentan las posibilidades de una versión exitosa. Si surgen complicaciones durante el intento, el procedimiento puede concluirse con una cesárea de emergencia. La complicación más común es una disminución temporal en la frecuencia cardíaca fetal (hasta en un 40 % de los casos), la cual puede persistir durante varios minutos después del procedimiento y no está asociada con efectos adversos en el feto. Las complicaciones inusuales incluyen fracturas óseas fetales, ruptura prematura de membranas, desprendimiento de la placenta (si la placenta está normoinserta), hemorragia y laceración uterina. Actualmente, no se dispone de suficientes estudios para mostrar si el riesgo general de mortalidad perinatal aumenta después de la versión cefálica externa (VCE).

Versión Interna para Embarazos Múltiples

Después del parto del primer feto, el segundo puede adoptar una posición transversal, independientemente de su posición intrauterina inicial. En tales casos, se puede realizar una versión interna bajo anestesia. Este procedimiento se lleva a cabo inmediatamente después del parto del primer feto, cuando el cuello del útero está completamente dilatado y las membranas permanecen intactas. El procedimiento solo debe ser realizado por un médico experimentado, ya que en casos complejos existe el riesgo de traumatismo fetal. No hay estudios en la literatura que proporcionen datos comparativos de alta calidad que demuestren los méritos relativos de las versiones internas frente a las externas.

Parto por Cesárea

Cuando la versión no es posible o exitosa, o si hay contraindicaciones, el parto por cesárea es la opción principal. La rotura uterina secundaria a un trabajo de parto prolongado con el feto en situación transversa constituye la causa principal de mortalidad materna y perinatal. La situación transversa encajada se produce debido al aumento de la fuerza contráctil del útero, proceso durante el cual el feto pierde movilidad, pueden prolapsar un brazo o el cordón umbilical y, en casos graves, ocurre el enclavamiento del hombro. En presencia de situación o presentación anormal persistente, el parto por cesárea generalmente se realiza a las 39 semanas o cuando comienza el trabajo de parto. Si la edad gestacional supera las 34 semanas, el parto debe realizarse vía cesárea.

En pacientes con un segmento uterino inferior bien desarrollado, se realiza una histerotomía baja transversal. Algunos expertos recomiendan una incisión uterina vertical, lo que también es un enfoque razonable si el segmento uterino inferior está subdesarrollado. Sin embargo, la histerotomía vertical, incluso cuando se limita al segmento inferior, es menos deseable porque hacer una incisión vertical aumenta el riesgo de ruptura uterina en embarazos posteriores. Antes de la cirugía, se recomienda realizar una versión cefálica externa para facilitar la extracción. La parte fetal que se va a convertir en la de presentación se dirige hacia la entrada de la pelvis de la mujer, mientras el extremo opuesto apunta en dirección opuesta. Se puede girar al feto hasta una presentación cefálica o de nalgas; sin embargo, la mayoría de los médicos prefieren una presentación de nalgas porque es técnicamente más fácil de realizar. Después de completar la versión, un asistente médico sostiene al feto en posición longitudinal para evitar que vuelva a la posición original.

Otras Consideraciones de Manejo

• Si la edad gestacional es inferior a 34 semanas, se recomienda adoptar una estrategia de espera vigilante, que incluya medidas preventivas para el síndrome de dificultad respiratoria fetal.
• Para la posición occipital posterior, la mayoría de los bebés que comienzan el trabajo de parto en esta posición terminan girándose y mirando hacia abajo. Si esto no sucede y la segunda etapa del trabajo de parto lleva demasiado tiempo, un miembro del equipo de atención médica puede alcanzar al bebé a través de la vagina y ayudarle a girar. Esto se conoce como rotación manual.
• En casos de presentación podálica, si la madre desea firmemente el parto vaginal, los partos vaginales podálicos para gestaciones de feto único se pueden considerar para ciertas mujeres de bajo riesgo. No obstante, si el parto es por vía vaginal, la presentación pelviana puede aumentar el riesgo de prolapso del cordón umbilical, traumatismo obstétrico y muerte perinatal.

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