La arritmia fetal es un desorden prenatal que ha suscitado gran interés en el ámbito de la medicina materno-fetal y la cardiología. Se define como cualquier anormalidad en el ritmo cardíaco de un feto antes del nacimiento. Si bien muchas arritmias fetales son inofensivas, algunas pueden ser potencialmente mortales, haciendo que la precocidad del diagnóstico, el tratamiento médico y el manejo obstétrico oportuno sean pilares fundamentales para el éxito en el resultado final de estos fetos.
¿Qué es la Arritmia Fetal?
Un ritmo anormal del corazón en un feto antes del nacimiento se llama arritmia fetal. Esta afección implica que los latidos del corazón del bebé se vuelven irregulares durante el embarazo, lo que puede manifestarse como un corazón que late demasiado rápido, demasiado lento o que se salta latidos. Generalmente, afecta al corazón en desarrollo dentro del útero.
Para abordar el tema es menester recordar que la frecuencia cardíaca fetal normal varía: hasta la semana 20 de la gestación se considera entre 120 y 160 latidos por minuto (lpm), y de las 20 semanas hasta el embarazo a término, entre 110 y 150 lpm. Una frecuencia cardíaca fetal se considera anormal si está más allá de los rangos normales o si el ritmo es irregular. Hay que tener en cuenta que el latido fetal puede tener una oscilación de hasta 25 latidos por minuto en función de la actividad del feto en el útero materno.
Las arritmias fetales están presentes en el 1-2 % de las gestantes y la prevalencia se reporta entre 1,5-4 por cada 1000 nacidos vivos. Aproximadamente entre el 1 y el 2 por ciento de los fetos tienen algún tipo de arritmia cardiaca. Por lo general son benignas, pero entre un 2 a 5 por ciento de estas suele asociarse alguna alteración estructural del corazón.
Tipos de Arritmias Fetales
Las arritmias fetales se diagnostican cuando se realiza la ecografía prenatal en el segundo y tercer trimestres de la gestación, no asociadas a alguna contracción, y se consideran como cualquier alteración del ritmo inferior a los 100 lpm o por encima de los 160 lpm.
Arritmias Irregulares
- Los ritmos irregulares, como los latidos cardíacos omitidos o adicionales, incluyendo las contracciones auriculares prematuras (PACs) o extrasístoles, son el tipo más común de arritmias fetales. La extrasístole auricular está presente en el 85 % de los casos y son las más frecuentes, suponiendo el 63 por ciento de todas las arritmias. Por lo general, son benignas y desaparecen en las primeras semanas tras el nacimiento.
Bradicardias
- El bloqueo del corazón, también conocido como bloqueo auriculoventricular, es una arritmia fetal que ocurre cuando las señales eléctricas de las cámaras superiores del corazón (aurículas) no se comunican adecuadamente a las cámaras inferiores (ventrículos).
- La forma más grave se denomina bloqueo de corazón completo, que ocurre cuando los impulsos eléctricos de las aurículas no llegan a los ventrículos. Esto provoca que el corazón lata demasiado lentamente.
Taquiarritmias
- Otro 10 % de las arritmias corresponde a las taquiarritmias transitorias o sostenidas. La clasificación de "sostenidas" obedece a las que se mantienen por más de 12 horas. Dentro de este grupo se incluyen a las taquicardias de la unión por automatismo y a las generadas por reentrada.
- Las taquiarritmias supraventriculares son las más frecuentes (60 a 70 por ciento) de este grupo, manifestándose con frecuencias cardíacas superiores a 180 lpm. Pueden asociarse a mortalidad fetal en un tercio de los casos, sobre todo cuando se asocia a hidrops de causa no inmunológica o cuando se establece de forma mantenida por un período mayor de 15 días. En ocasiones, provocan fallo cardíaco derecho y ocasionan retención de líquidos en todo el cuerpo, causando el llamado hidrops fetal, que suele aparecer entre las 28 y 32 semanas de gestación.
- La fibrilación auricular es la menos frecuente de todas las alteraciones del ritmo.
- El flutter auricular también se incluye en este grupo.
Está descrito hasta un 12 % de fallo cardíaco en este grupo de fetos afectados, siendo responsables del 13 % de todas las hidropesías fetales. En casos graves, el tratamiento intrauterino es necesario, pero el porcentaje de mortalidad puede considerarse elevado (10 %).
Detección y Diagnóstico
El diagnóstico de la arritmia fetal ha sido un reto. La electrocardiografía fetal es la prueba de oro para el diagnóstico de las arritmias en la vida posnatal, pero resulta difícil de lograr en la vida prenatal por este método, e incluso impreciso en ocasiones con el uso de la ecografía prenatal de alta resolución. La mayoría de las arritmias fetales se detectan por primera vez durante un examen Doppler fetal obstétrico de rutina o ultrasonido.
Sospecha Clínica
El diagnóstico puede depender de la auscultación fetal, aunque a veces pasa desapercibido. En ocasiones, un simple registro electrónico (cardiotacografía) puede ser preciso y temprano.
Herramientas de Diagnóstico por Imagen
El diagnóstico más prematuro y preciso se logra mediante la ecografía. Un profesional de obstetricia o un especialista en medicina materno-fetal puede recomendar las siguientes pruebas para confirmar un diagnóstico y determinar el tipo y la gravedad de la arritmia fetal:
- Ecocardiografía fetal: Este ultrasonido especializado ayuda a los médicos a evaluar la estructura, función, frecuencia cardíaca y ritmo de un corazón fetal. Con el eco 2D se identifican las estructuras, y con el Modo M y Doppler pulsado se evalúa la actividad auricular, ventricular y la secuencia mecánica de la estructura mecánica.
- Avances en ecocardiografía fetal: El examen del corazón fetal se limitaba a la evaluación del plano axial a la altura del eje corto de las 4 cámaras hasta hace no más de 15 años, con lo cual, hasta un 60 % de las anomalías conotroncales pasaban desapercibidas. Hacia comienzos de este siglo, se publicó un enfoque basado en 5 planos axiales del eje corto cardíaco conocidos como los planos de Yagel, un hecho que cambió por completo la tasa de detección y el grado de precisión, alcanzando hasta un 80 % de diagnóstico en manos de especialistas bien entrenados, incluso desde épocas tempranas de la gestación.
- Tecnología Doppler: Particularmente el Doppler color, ha permitido mejorar la detección de daños valvulares leves, defectos de pequeño tamaño en el tabique interventricular e incluso disfunciones sutiles del foramen oval que resultaban indetectables antes de la implementación de esta herramienta.
- Marcadores ecográficos funcionales: Se utilizan para aumentar la tasa de detección de las cardiopatías y los trastornos del ritmo cardíaco, demostrando una alta tasa de detección con un menor porcentaje de falsos positivos en pacientes de alto riesgo.
Ecocardiografía Fetal (25 Jornada MMF HCUCH 2023)
Causas y Factores Asociados
Los mecanismos de las arritmias fetales son similares a los descritos en los neonatos, ocurriendo en cualquier etapa del desarrollo del sistema de conducción cardíaca, pero son más frecuentes en la segunda mitad del embarazo. La mayoría obedecen a trastornos electrofisiológicos de la conducción, pero también se pueden deber a trastornos genéticos de los canales iónicos, como el síndrome del QT largo congénito.
El bloqueo del corazón fetal puede ser causado por enfermedades autoinmunes como lupus y síndrome de Sjögren en la madre. Es posible que los altos niveles de consumo de cafeína puedan causar irregularidades en los latidos del corazón, aunque en la actualidad se han realizado solo estudios de casos. Las causas de la arritmia son todavía relativamente desconocidas, pero basado en la información médica disponible, la mayoría no son potencialmente mortales para la madre o el bebé.
Entre los factores epidemiológicos, las madres menores de 30 años han sido las más representadas en algunos estudios, unido al índice de masa corporal sobrepeso y específicamente las pacientes nulíparas. También se ha observado la presencia de antecedentes patológicos personales como la diabetes tipo I y la hipertensión crónica sin tratamiento, así como condiciones más raras como el síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos y el lupus eritematoso sistémico.
Estrategias de Manejo Terapéutico
Realizado el diagnóstico, el objetivo del tratamiento es lograr de la manera más rápida y segura, la reversión de la arritmia o, en su defecto, el control ventricular en el menor tiempo posible, teniendo en cuenta que su persistencia conduce a fallo ventricular e insuficiencia cardíaca. El cuidado de bebés en el útero y de sus madres requiere un equipo integrado de especialistas que colaboren, liderado por cardiólogos pediátricos especializados en ecocardiografía fetal.
Manejo Expectante
Las arritmias fetales son por lo general benignas y no requieren tratamiento intrauterino, así como pueden pasar desapercibidas en la etapa prenatal. Muchas de las arritmias fetales se corrigen sin ningún tipo de intervención médica y la mayoría desaparecen sin necesidad de tratamiento alguno. Sin embargo, en algunos casos deben ser tratadas sea durante el embarazo o inmediatamente después del parto. El tratamiento puede ser expectante si no hay fallo cardíaco y con vigilancia estricta ecográfica del corazón fetal.
Tratamiento Farmacológico Materno
La administración materna de una droga de amplia biodisponibilidad placentaria y escaso riesgo de toxicidad fetal constituye la medida inicial y en la mayoría definitiva para la reversión de la arritmia fetal. Los medicamentos orales que toma la madre pueden cruzar la placenta hasta el corazón del bebé. Si el bebé tiene ritmos cardíacos rápidos y anormales con frecuencia, se puede recomendar un medicamento antiarrítmico, que a menudo requiere un período de monitoreo en el hospital.
La digoxina es el medicamento más usado en el tratamiento de las taquiarritmias en la vida fetal, con una frecuencia de éxito de aproximadamente 60 %. Sin embargo, la digoxina se contraindica en casos de síndrome de Wolff-Parkinson-White, el cual se puede encontrar hasta en el 10 % de los fetos con taquicardia supraventricular, pero lamentablemente no se puede confirmar por medio de la ecocardiografía prenatal. El diagnóstico se podría hacer con el empleo de herramientas menos prácticas como la magnetocardiografía fetal. La digoxina rara vez tiene éxito en un feto hidrópico.
La flecainida es otro fármaco utilizado, y algunos protocolos de trabajo preconizan su uso inicial respecto a la digoxina. El sotalol y la amiodarona también se utilizan si la digoxina y flecainida no logran controlar la taquicardia.
Si el bebé tiene una frecuencia cardíaca lenta (como un bloqueo cardíaco completo), los esteroides en dosis bajas pueden reducir la inflamación en el corazón fetal para mejorar o mantener la función del corazón. Las inmunoglobulinas intravenosas (IgIV) pueden ser recomendadas para tratar el bloqueo cardíaco fetal.
Los medicamentos antiarrítmicos más utilizados tienen un margen estrecho de seguridad. Se deben controlar y pueden potenciarse cuando se combinan con otros antiarrítmicos (quinidina, amiodarona, propafenona y flecainida), por lo que la interrelación con los cardiólogos es imprescindible. Los fenómenos proarrítmicos son uno de los temores de iniciar medicamentos antiarrítmicos, los cuales pueden llegar a ser fatales. Todos esos fármacos pueden iniciar ese fenómeno tardíamente, excepto los betabloqueadores.
Tratamientos Invasivos
En casos raros y graves, se pueden llevar a cabo procedimientos como la colocación de un embrión fetal (nota: esta frase puede ser una errata en el texto original, dado que no corresponde a terminología médica estándar para procedimientos cardíacos fetales). Cuando la taquicardia implica un riesgo serio para el neonato, se puede optar por una intervención denominada ablación por radiofrecuencia, que consiste en la colocación de dos catéteres en el corazón del niño, de modo que uno de ellos rodea la zona cardíaca que genera la taquicardia. Si existe algún tipo de malformación o problema estructural del corazón, se valorará en cada caso el tipo de cirugía a la que se debe optar.
Planificación del Parto
Algunos bebés necesitan cuidados especiales al nacer, por lo que la planificación del parto es crucial.
Resultados de un Estudio Observacional en Cuba (2003-2012)
Un estudio descriptivo prospectivo observacional, realizado en el Departamento Provincial de Genética de La Habana y en el Hospital Ginecobstétrico "Ramón González Coro" entre los años 2003 y 2012, reclutó a 59 fetos con arritmias fetales. De estos, las taquiarritmias y las extrasístoles representaron 47 casos (79,6 % de la muestra), siendo las taquiarritmias las mejor representadas con 24 casos (40,6 %). Esto representa una tasa de arritmias de 1,9 por cada 1000 nacimientos, acorde a lo reportado en la literatura.
Características de las Gestantes
La edad menor de 30 años (29 casos) fue la más representada en el grupo de mujeres con fetos afectados por taquiarritmia, unido al índice de masa corporal sobrepeso (24 casos) y específicamente las mujeres nulíparas. El color de piel blanca y la no presencia de antecedentes patológicos personales (ambos con 45,8 %) fueron los más representados en este grupo. La diabetes tipo I y la hipertensión crónica sin tratamiento fueron las que mayor porcentaje de representatividad presentaron entre las pacientes con fetos portadores de arritmia fetal. También se registraron casos peculiares como un síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos y un lupus eritematoso sistémico materno.
Efectividad del Tratamiento
Las gestantes con fetos con el diagnóstico ecocardiográfico de extrasístoles no requirieron tratamiento farmacológico (45,8 %), y solo un feto con compromiso orgánico del corazón lo necesitó. La flecainida fue la más utilizada, evidenciándolo un cuarto de la muestra, y mostró una resolutividad de un 83,3 % (5 de 6) de los casos intraútero, seguido del uso de la digoxina con cerca de un quinto de la muestra y con una resolutividad intraútero del 75 % (3 de 4). La combinación de fármacos y el tratamiento intrauterino fueron los menos utilizados.
La indicación de digoxina fue la más precoz utilizada al considerar la edad gestacional, ya que se empleó alrededor de las 26 semanas. Sin embargo, la flecainida como monoterapia requirió de menor tiempo de uso (3,4 semanas) para lograr la resolutividad de la arritmia en los fetos que lo alcanzaron intraútero, en comparación con los fetos a los que se les administró digoxina o la combinación de ambos fármacos. La sobrevida fue buena en los tres grupos de terapia (dos con monoterapia y uno combinado), concluyendo que se logró un 100% de sobrevida en los fetos tratados farmacológicamente por vía oral.