Guía Completa sobre Niveles de Bilirrubina e Ictericia Neonatal

La ictericia es un concepto clínico que se aplica a la coloración amarillenta de piel y mucosas ocasionada por el depósito de bilirrubina (Bb). Por hiperbilirrubinemia se entiende la elevación de bilirrubina por encima de 5 mg/dl. Más del 80 % de los recién nacidos (RN) tendrán algún grado de ictericia. Aunque en la mayoría de los casos se trata de un hecho fisiológico que cursa como un proceso benigno y autolimitado, es importante saber identificar a los RN que pueden desarrollar hiperbilirrubinemia grave o precisar tratamiento inmediato.

El control cuidadoso de todos los recién nacidos y la aplicación de los tratamientos adecuados son esenciales, ya que las concentraciones altas de bilirrubina pueden causar encefalopatía bilirrubínica aguda y kernícterus. La Academia Americana de Pediatría (AAP) convocó a un Comité de expertos que trabajó desde 2014 hasta 2022 para revisar nueva evidencia e identificar oportunidades para aclarar y mejorar la guía de 2004. Este artículo actualiza y reemplaza la guía de práctica clínica de 2004 para el manejo y la prevención de la hiperbilirrubinemia en el RN de ≥35 semanas de gestación, enfatizando la prevención primaria y proporcionando indicaciones para fototerapia e intensificación de la atención.

Entendiendo la Bilirrubina y sus Riesgos

Metabolismo de la Bilirrubina

La bilirrubina no conjugada (denominada también indirecta, por la reacción de Van der Bergh) es el producto final del catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial, y se transporta a las células hepáticas unida a la albúmina sérica. En el hígado, la bilirrubina no conjugada (liposoluble) se convierte en bilirrubina directa o conjugada (hidrosoluble) por la acción de la glucuronil transferasa y del ácido uridín-difosfoglucurónico hepáticos. Tras esta reacción, se excreta en los conductos biliares hacia el tracto intestinal. En este territorio, esta forma no se absorbe, a no ser que se transforme (por medio de la enzima betaglucuronidasa) en no conjugada, pasando de nuevo al hígado, para una nueva reacción enzimática de conjugación. Este mecanismo es conocido como circulación enterohepática.

Aunque la bilirrubina puede desempeñar una función antioxidante, los niveles elevados de la forma no conjugada y libre pueden dañar el sistema nervioso.

Neurotoxicidad por Bilirrubina

Cuando la bilirrubina libre sobrepasa la capacidad de transporte de la albúmina, esta fracción atraviesa la barrera hematoencefálica produciendo lesiones en el sistema nervioso. La disfunción neurológica inducida por bilirrubina y el kernícterus son consecuencias de altos niveles de bilirrubina que atraviesan la barrera hematoencefálica.

• Encefalopatía Aguda por Bilirrubina: Es la manifestación clínica del efecto tóxico de la bilirrubina libre en el sistema nervioso. Su presentación clínica puede dividirse en tres fases:
  1. Inicialmente: hipotonía, letargia, llanto agudo y problemas de succión.
  2. Posteriormente: irritabilidad, hipertonía y fiebre.
  3. Finalmente: opistótonos y convulsiones.
• Kernícterus (Encefalopatía Crónica): Es una discapacidad permanente, una afección neurológica caracterizada por algunos o todos de los siguientes signos: parálisis cerebral coreoatetoide, paresia de la mirada hacia arriba, displasia del esmalte de los dientes temporales, pérdida auditiva neurosensorial o neuropatía auditiva o trastorno del espectro de disincronía, y hallazgos característicos en la resonancia magnética del cerebro. Aunque el kernícterus es infrecuente, el impacto en las personas afectadas y sus familias puede ser devastador.

Tipos y Causas de Ictericia Neonatal

Ictericia Fisiológica

Se caracteriza por ser monosintomática y a expensas, de forma casi exclusiva, de bilirrubina indirecta. Es visible a partir del segundo día de vida, se resuelve antes de siete o diez días en el RN a término (dos semanas en el prematuro). Los niveles de bilirrubina sérica alcanzan valores máximos de 13 mg/dl en el RN a término (hasta 17 mg/dl en aquellos alimentados con leche materna).

Ictericia por Lactancia Materna

Suele manifestarse entre el quinto y el séptimo día, alcanzando el máximo nivel de bilirrubina (siempre indirecta) en la tercera semana. Se trata de una ictericia asintomática (RN sano que se alimenta bien), de inicio entre el tercer y el sexto día de vida y resolución lenta (puede prolongarse hasta el segundo mes de vida), pudiendo extenderse incluso hasta los 40-60 días de vida y desaparecer sin más complicaciones. Las guías clínicas actuales también consideran “la intención de la madre para dar lactancia materna exclusiva” como un factor de riesgo asociado, ante la eventualidad de que un aporte calórico inadecuado por dificultades o retraso en el inicio de la lactancia pueda ser causa de un incremento mayor en los valores de bilirrubina indirecta. Cerca del 10% de los bebés alimentados con leche materna presentan todavía ictericia al mes de vida.

Ictericia Patológica y Factores de Riesgo

La ictericia prolongada puede ser secundaria a una enfermedad hepatobiliar subyacente y debe evaluarse cuidadosamente. Existen factores asociados con un incremento en el riesgo de hiperbilirrubinemia y que deben ser valorados en todo recién nacido previo al alta hospitalaria.

Algunos factores de riesgo incluyen:

• Edad materna y existencia de diabetes gestacional.
• Medicaciones maternas (ej. oxitocina), raza.
• Edad gestacional, momento de aparición de la ictericia.
• Ictericia neonatal en hermanos, antecedentes neonatales (policitemia, riesgo infeccioso).
• Tipo de alimentación, pérdida de peso excesiva (> 10%).
• Antecedentes de hematomas (cefalohematomas o caput hemorrágico) o fracturas.
• Eliminación tardía de meconio.

Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido

Se debe a una isoinmunización materna, en la que se desarrollan anticuerpos contra antígenos de membrana de los hematíes fetales, en respuesta a un contacto previo de la madre con dicho antígeno. La exposición materna a los antígenos extraños de los hematíes fetales causa la producción de anticuerpos IgG maternos, que destruyen los hematíes fetales, fundamentalmente, en el bazo. El antígeno más frecuentemente implicado es el antígeno D; así como, los antígenos A y B. Si el resultado de la prueba de Coombs es positivo, es necesario identificar el anticuerpo frente a un amplio grupo de antígenos eritrocitarios.

• Isoinmunización Rh: Debido a la administración profiláctica de inmunoglobulina anti D en las madres Rh negativas, los casos de enfermedad hemolítica por Rh son hoy en día casos residuales. Los neonatos con hemólisis por isoinmunización Rh presentan anemia e ictericia graves, con elevación rápida de bilirrubina, difícil de controlar con fototerapia, y riesgo alto de daño neurológico.
• Enfermedad Hemolítica ABO del RN: Se produce por la reacción de los anticuerpos maternos, antiA o antiB, frente al antígeno A o B de los hematíes del feto o del recién nacido. Se suele producir en los casos en los que la madre es grupo O, siendo el neonato grupo A o B; ya que, estas madres producen anticuerpos IgG que pasan a la placenta. Este tipo de incompatibilidad puede afectar al primer embarazo.

Ictericia Colestásica (Atresia de Vías Biliares)

La atresia de vías biliares se debe a la obliteración del árbol biliar, que puede ser total o parcial; no se conoce su etiología y tiene una incidencia de 1:8000 a 1:15 000 RN vivos. Clínicamente, se caracteriza por una ictericia colestásica desde los primeros días o semanas de vida, que apenas compromete el estado general ni la ganancia ponderal del neonato. Son RN aparentemente sanos con una ictericia leve o moderada (bilirrubina total de 8-10 mg/l), que puede sumarse a la ictericia fisiológica o por leche materna; y que presentan deposiciones hipo- o acólicas y coluria (orina oscura). En el examen físico podemos encontrar una hepatomegalia leve, y después de los dos meses se puede identificar una esplenomegalia. Todo recién nacido con tinte verdínico, coluria/acolia, debe enfocarse como posible enfermedad hepática. La coluria (de mucho interés clínico) debe distinguirse, en los primeros días de vida, del acúmulo de uratos en orina y es excepcional que aparezca en los primeros días, salvo en algunos casos graves de enfermedad hemolítica del recién nacido.

Diagnóstico y Evaluación

Valoración Clínica

La exploración física debe incluir la coloración de piel y mucosas, estado general, reactividad a estímulos y despistaje de signos de infección. La ictericia progresa de manera cefalocaudal cuando los niveles de bilirrubina aumentan, pero los hallazgos no son fiables ni precisos, y la decisión de cuantificar la bilirrubina debe estar basada en factores adicionales. La correlación entre la estimación de los niveles de ictericia mediante la exploración y los niveles de bilirrubina es menor en recién nacidos pretérmino y/o de piel oscura, que en los recién nacidos a término y/o de piel clara.

Una aproximación clínica de los niveles puede ser la siguiente: cuando la ictericia afecta a cara (presión digital sobre la nariz), los niveles de bilirrubina se encuentran en torno a 6-8 mg/dl, alcanzando los 10 mg/dl cuando afecta a la parte superior del tronco; mientras que, si afecta al abdomen, la cifra suele encontrarse en torno a 10-15 mg/dl, según progresa hacia las ingles.

Medición de Bilirrubina

• Medición Transcutánea (TcB): Los niveles de bilirrubina pueden ser predecibles mediante la medición transcutánea de bilirrubina en la zona media del esternón (BilicheckR), en neonatos con una edad gestacional mayor a 35 semanas y con más de 24 horas de vida.
• Medición Sérica Total (TSB): En el caso en que los niveles transcutáneos sean elevados, debe realizarse una medición sérica de la cifra de bilirrubina. La detección universal de bilirrubina previa al alta con mediciones de bilirrubina sérica total o a través de determinación transcutánea se incorpora como recomendación desde 2009.

Para la evaluación y seguimiento de la hiperbilirrubinemia, esta guía sugiere determinar la presencia de factores de riesgo para desarrollar hiperbilirrubinemia significativa y considerar la edad gestacional (EG), la TSB específica por hora y la presencia de factores de riesgo de neurotoxicidad por bilirrubina. Se recomienda realizar la estimación visual y de las concentraciones de TSB para detectar ictericia en estos neonatos cada 12 horas después del parto y hasta el alta, determinar los niveles de bilirrubina transcutánea (TcB) o TSB entre las 24 y 48 horas después del nacimiento o antes del alta, y evaluar concentraciones elevadas de bilirrubina conjugada o de reacción directa en neonatos amamantados o ictéricos alimentados con fórmula.

Manejo y Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia

Criterios para el Tratamiento

Para el manejo de la ictericia se debe: estimar los umbrales de fototerapia a partir de las tablas publicadas, que incluyen a los neonatos por EG y edad en horas considerando la presencia o ausencia de factores de riesgo reconocidos de neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia. Dichos umbrales se basan en la opinión de expertos y se deben utilizar las concentraciones de bilirrubina sérica total, sin restar la bilirrubina conjugada.

Fototerapia

Es el tratamiento inicial en todos los casos, incluso cuando está indicada la exanguinotransfusión, mientras se prepara para esta. El tratamiento más efectivo consiste en proporcionar fototerapia intensiva para disminuir las concentraciones de bilirrubina a través de reacciones fotoquímicas que permiten excretarla más fácilmente a través de una luz LED azul con una irradiación de al menos 30 μW/cm². El máximo efecto de la fototerapia se produce durante las primeras 24-48 horas y cuanto mayores son las cifras de partida. La piel oscura no altera su eficacia.

Es muy importante tener presente que la luminoterapia no es un tratamiento inocuo. Si bien la luminoterapia se usa universalmente para tratar la ictericia neonatal, puede inducir estrés oxidativo y daño en el ADN, lo cual podría tener impacto a largo plazo en la morbilidad infantil. Entre las complicaciones de la fototerapia, se encuentran: las deposiciones blandas, el aumento de pérdidas insensibles (pueden llegar a un 40% en los niños a término, y al 80% en los prematuros) y la consiguiente deshidratación.

Monitorización y Suspensión de Fototerapia

• Considerar el tratamiento con dispositivo de luminoterapia en el hogar para RN dados de alta, que luego desarrollan un TSB por encima del umbral de tratamiento y que cumplan con ciertos requisitos. Para el tratamiento de luminoterapia en el hogar, debe medirse la TSB diariamente.
• Realizar el monitoreo de los neonatos hospitalizados que reciben luminoterapia. La TSB debe medirse dentro de las 12 horas posteriores al inicio del tratamiento y la monitorización debe guiarse por la edad del niño, la presencia de factores de riesgo de neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia, la concentración de TSB y la trayectoria de la TSB.
• Determinar la suspensión de la fototerapia cuando la TSB ha disminuido al menos 2 mg/dl por debajo del umbral de inicio de luminoterapia, con opción de un período más prolongado si existen factores de riesgo de rebote de la hiperbilirrubinemia.

Inmunoglobulinas Intravenosas (IVIG)

Puede estar indicada en los casos graves de enfermedad hemolítica y se usa de manera conjunta con la fototerapia. Existe una reducción en el grado de hemólisis y, por consiguiente, en la necesidad de exanguinotransfusión. La dosis recomendada es de 0,5-1 gr/kg.

Exanguinotransfusión

Esta técnica se reserva para casos de hiperbilirrubinemia severa con riesgo de daño neurológico y se realiza cuando los niveles de bilirrubina son muy elevados y existe riesgo de encefalopatía, y cuando han fracasado el resto de medidas. Consiste en el recambio, generalmente, por la vena umbilical, con sangre total lo más fresca posible, de dos veces la volemia del neonato. Durante el procedimiento, se deberán realizar controles de electrolitos, hematocrito y bilirrubina. Se debe aumentar la atención y suministrar transfusión de intercambio frente al hallazgo de 2 mg/dl por debajo del umbral de exanguinotransfusión con traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), hidratación, luminoterapia intensiva y medición de TSB cada 2 horas.

Evaluación de Causas Subyacentes

En los pacientes que requieren fototerapia, además, se debe valorar la concentración de hemoglobina, el hematocrito o el hemograma completo, la actividad de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) y evaluar causas subyacentes de la hiperbilirrubinemia.

Prevención y Seguimiento

Prevención Primaria

La implementación de sistemas para brindar una aplicación consistente de estas recomendaciones para todos los bebés de 35 o más semanas de gestación dentro de las unidades de internación conjunta, hospitales y clínicas de atención primaria es fundamental para el éxito de estas recomendaciones.

Período Prenatal

La prevención comienza en el periodo prenatal, en el que se debería realizar a todas las mujeres embarazadas, análisis de grupo ABO y Rh; así como, “screening” de anticuerpos. Si la madre no posee dicho “screening” o si es Rh negativa, se recomienda realizar grupo Rh y examen directo (test de Coombs) a su ingreso en la maternidad.

Período Postnatal

Esta guía para el manejo de la hiperbilirrubinemia es una clara estrategia para su prevención y posibles consecuencias. Resalta la necesidad de la observación, del control clínico de la coloración de la piel del RN evitando separaciones innecesarias de la madre y el exceso de punciones para determinar bilirrubina. Los médicos que brindan atención a los recién nacidos deben comprender la importancia de las estrategias para prevenir el kernícterus descritas en esta guía. Se debe realizar una medición de bilirrubina, si la ictericia aparece antes de las 24 horas de vida.

• Alta Hospitalaria: Cada vez más, se tiende a altas más precoces, con ictericia leve en el momento del alta, y con/sin factores de riesgo añadidos. En ese caso, es obligado evaluar los factores de riesgo para desarrollar ictericia grave. Si desde la Maternidad se considera conveniente, se darán los consejos oportunos a los padres para el control de la ictericia en el domicilio y podrá derivarse para control, al propio hospital o a Atención Primaria.
• Seguimiento en Atención Primaria: Deben hacerse cuantos controles clínicos sean necesarios, y si el niño está ictérico con algún síntoma de enfermedad, se derivará al hospital. Si está ictérico y sin otros síntomas, se valorará hacer bilirrubina total (en ausencia de coluria). Resulta frecuente en Atención Primaria la presencia de recién nacidos con lactancia materna y leve ictericia, clínicamente estable, sin coluria ni acolia. Si el niño no presenta ningún signo de enfermedad, su curva de peso es adecuada, la ictericia permanece estable y no aparece coluria, el control debería ser clínico por parte de Atención Primaria, siempre teniendo en cuenta como diagnóstico diferencial, la ictericia que aparece en la atresia de vías biliares extrahepática.
• Prematuros Tardíos: Debe prestarse especial atención con el prematuro tardío (34-37 semanas). Cada vez, se tiene más tendencia en las maternidades a dar de alta a esta abundante población y son, a todos los efectos, de mucho mayor riesgo, que el recién nacido a término.
• Soporte a la Lactancia Materna: Si se trata de RN con una hiperbilirrubinemia ≥ 18 mg/dl y lactancia materna exclusiva se deben primar los esfuerzos por asegurar una lactancia materna efectiva y prevenir la ictericia secundaria a una hipoalimentación. Por ello, además, se hará un seguimiento cercano para comprobar que no existe hipogalactia ni un aporte calórico inadecuado, ofrecer un apoyo cualificado a la madre en el manejo de la lactancia materna y recomendar un aumento en la frecuencia de las tomas (incluso más de 8-10 al día).

Consideraciones y Desafíos

En el análisis del presente documento, puede destacarse el aspecto de que ciertas recomendaciones podrían no ser aplicables en todos los sistemas sanitarios. Un ejemplo es la luminoterapia en el hogar con control sérico diario de la bilirrubina.

tags: #niveles #de #bilirrubina #en #ictericvia #neonatal