El fenómeno de Raynaud en el pezón es una patología provocada por la exposición al frío que conduce al vasoespasmo intermitente de las arteriolas, produciendo un cuadro clínico por la falta de aporte de oxígeno, consistente en palidez, parestesias y dolor de la zona afectada. Este síndrome constituye una causa infraestimada de dolor mamario en mujeres lactantes, con implicaciones potenciales en el abandono precoz de la lactancia materna exclusiva. Se trata de un vasoespasmo transitorio de las arteriolas del pezón, caracterizado clínicamente por episodios de dolor punzante, urente o lancinante, con cambios en la coloración del pezón (blanqueamiento, cianosis y eritema).
Prevalencia y Reconocimiento
Este fenómeno en los pezones puede afectar hasta al 20% de mujeres en estado fértil y ello puede desembocar en el abandono de la lactancia debido al dolor producido. Es importante reconocer las características claves de la historia clínica en estas pacientes para identificar el fenómeno de Raynaud en pezones. Afecta más o menos al 20% de las mujeres en edad fértil, sucediendo sobre todo en personas que han tenido migrañas. El fenómeno de Raynaud fue descrito por primera vez en 1970 en EEUU, afectando al 20% de las mujeres en edad fértil. Aunque el fenómeno de Raynaud es una patología de sobra conocida y definida en nuestro medio de atención primaria, su localización a nivel del pezón en relación con el amamantamiento doloroso es poco descrita.
Fisiopatología
El fenómeno de Raynaud se conoce como una afección en la cual las temperaturas frías o las emociones fuertes causan espasmos vasculares. Los vasos sanguíneos se estrechan de manera temporal, se bloquea el flujo sanguíneo de las partes más distales (alejadas) del cuerpo: los dedos de manos y pies, las orejas, la nariz y también los pezones. Esta reacción al frío o al estrés es más fuerte en personas que padecen del fenómeno de Raynaud. Los vasos sanguíneos se estrechan más y más rápidamente que en casos normales. Se produce por un vasoespasmo de las arteriolas, causando una isquemia intermitente que se manifiesta clínicamente con palidez y cianosis por la caída en el aporte de oxígeno. Aunque el vasoespasmo suele estar provocado por la exposición al frío, se han descrito otros precipitantes como el estrés emocional. Se ha asociado a diversas enfermedades endocrinas y reumatológicas, así como al uso de tóxicos y medicaciones.
Fenómeno de Raynaud
Causas y desencadenantes
La causa sigue siendo desconocida y puede ser multifactorial, incluyendo factores vasculares, intravasculares y mediadores neuronales. Se acepta que el fenómeno de Raynaud es una respuesta vascular exagerada a la exposición al frío o al estrés. También puede ser causado por una dilatación y constricción de los vasos sanguíneos, por varias razones como el frío, el estrés o el consumo de cafeína y nicotina. El miedo y el estrés también empeoran el cuadro, pues las catecolaminas y noradrenalinas que se segregan en estas situaciones son altamente vasoconstrictoras (es decir, que cierran la luz de las arterias periféricas). En realidad, la causa más frecuente es una succión desorganizada, provocada o no por una anquiloglosia, con un exceso de presión negativa sobre la base del pezón de modo que lo deja sin circulación sanguínea. Por ello, cuando el bebé suelta el pecho el pezón está blanco. El uso incorrecto de sacaleches o pezoneras, o sujetadores demasiado ajustados, también pueden contribuir.
Cuadro Clínico y Diagnóstico
Clínicamente se manifiesta como un dolor agudo intenso y punzante en el pezón, acompañado de un cambio de color. Este cambio de coloración suele ser trifásico (blanco, azulado y rojo), aunque en ocasiones puede ser bifásico (de blanco a azul). Las crisis se inician en la punta de los dedos (o en la punta del pezón). La palidez, de unos minutos de duración, va acompañada de pinchazos, parestesias y frío. Seguidamente se inicia la fase de cianosis y frío que generalmente no desaparece espontáneamente, sino al aplicar calor. Las pacientes describen dolor punzante durante o tras la lactancia, acompañado de cambio de color trifásico (palidez, seguido de cianosis y finalmente eritema) del pezón. El dolor empeora con el frío y mejora con el calor, y puede acompañarse de grietas, ampollas o úlceras. El diagnóstico es principalmente clínico. En los casos de Raynaud en lactancia, las madres suelen sentir pinchazos, escozor, a veces al principio de la toma, que suelen suavizarse durante la toma, y a los pocos minutos de haber terminado, un quemazón muy desagradable por dentro del pecho hacia el pezón o del pezón hacia el pecho. Pasados unos 15 minutos, el episodio termina y el dolor desaparece. Normalmente, cuando una madre lactante sufre episodios puede tenerlo también en los pezones, los cuales después de la toma sufren cambios de coloración y aparece un dolor muy intenso.
Diagnóstico diferencial
Es frecuente que las pacientes que consultan por este dolor sean erróneamente diagnosticadas de infección por Cándida y reciban en consecuencia repetidas tandas de tratamiento antifúngico oral o tópico sin obtener resultado. Nuestra labor en Atención Primaria será fundamental para establecer el diagnóstico diferencial, fundamentalmente con grietas en los pezones e infección por Candida albicans. El 91% de las mujeres con fenómeno de Raynaud del pezón son tratadas con antifúngicos por un diagnóstico erróneo de candidiasis. La matrona es un profesional referente en Atención Primaria para la detección de estos fenómenos. Así pues, es fundamental una buena formación para establecer el diagnóstico diferencial, con grietas en los pezones e infección por Cándida Albicans, ya que la confusión de este trastorno con candidiasis del pezón puede llevar a una demora en el diagnóstico y, como consecuencia, al abandono de la lactancia materna. Tener en cuenta también que este fenómeno puede estar asociado a otras enfermedades reumáticas.
Manejo y Tratamiento
El abordaje precisa evitar el frío, usar ropa de abrigo o una fuente de calor, calentar el cuerpo antes de dar el pecho o de otras situaciones. También deben evitarse fármacos vasoconstrictores (como la nicotina, los medicamentos con actividad alfa-adrenérgica o descongestionante o la cafeína). Se debe proceder a calentar el pezón al inicio de los síntomas. El tratamiento inicial se basa en cambios de estilo de vida como amamantar en lugares más cálidos, usar compresas templadas y disminuir la exposición al frío. Una buena idea es usar un calcetín de algodón, rellenarlo de arroz crudo, anudarlo y calentarlo en el microondas unos segundos. Se aplica el calor justo antes de la toma, y también después. Se recomienda lavar los pezones con agua tibia y sin jabón, y secarlos bien después de cada toma.
Tratamiento farmacológico
En casos graves puede introducirse tratamiento con nifedipino 30 mg diarios durante 2 semanas. El nifedipino actúa bloqueando los canales de calcio, inhibiendo la reabsorción del calcio por las células de la musculatura lisa y favoreciendo su efecto vasodilatador, aliviando rápidamente los síntomas. Es muy seguro en la madre lactante por su escasa eliminación por la leche (<1-10,3µg/L).
Rol del Profesional Sanitario y Apoyo
El dolor al dar el pecho es la principal causa de fracaso de la lactancia materna. Siempre que las tomas sean dolorosas deben ser valoradas por un profesional experto en lactancia materna. Si los síntomas de Raynaud en la lactancia son graves y persistentes, es posible que se deba considerar la suspensión temporal de la lactancia materna y el uso de leche de fórmula mientras se abordan los síntomas. Esta decisión debe tomarse en consulta con un profesional de la salud. En casos de diagnóstico correcto con nifedipino, el 83% de las mujeres presentan mejoría clínica.