Epilepsia Refractaria en Pediatría

La epilepsia es uno de los problemas neurológicos más frecuentes de la infancia y una de las enfermedades neurológicas crónicas más prevalentes. Se calcula que afecta a aproximadamente 50 millones de personas en el mundo. En Chile, se estima que hay alrededor de 300 mil personas con epilepsia y constituye aproximadamente el 30% de las consultas neurológicas. La prevalencia estimada de epilepsia en la infancia es de 3,4-11,3 casos por 1.000 habitantes.

La epilepsia se define como una enfermedad crónica de crisis epilépticas recurrentes, caracterizada por una predisposición a padecer crisis, causadas por una actividad eléctrica anormal y excesiva de las neuronas, principalmente en la corteza cerebral. Los síndromes epilépticos son edad-dependientes, cuyas características dependen de la maduración cerebral, presentándose predominantemente en determinadas edades.

¿Qué es la Epilepsia Refractaria?

La International League Against Epilepsy (ILAE) define la epilepsia refractaria como aquella en la cual se ha producido el fracaso de al menos dos ensayos de fármacos antiepilépticos (FAE), en monoterapia o en combinación, tolerados, apropiadamente elegidos y empleados de forma adecuada, para conseguir la ausencia mantenida de crisis. Se considera ausencia mantenida de crisis un periodo de un año o, en caso de crisis muy esporádicas, un periodo de al menos el triple al mayor intervalo intercrisis pretratamiento, eligiéndose el que sea mayor de ellos.

La epilepsia refractaria afecta aproximadamente a una cuarta parte de los pacientes con epilepsia. En un estudio, el 25,29% del total de epilepsias consideradas presentaba refractariedad. Este problema de salud pública tiene un gran impacto, tanto económico como biopsicosocial, debido al uso de medicamentos de excepción, múltiples consultas en servicios de urgencias, hospitalizaciones y exámenes, así como una importante afectación de la calidad de vida del paciente y su familia, generando dependencia de terceros y costos indirectos relacionados con el estigma y el acceso a educación y trabajo.

Aunque la epilepsia refractaria pudiera remitir temporalmente, la reaparición de las crisis epilépticas es frecuente. La identificación de pacientes con epilepsia refractaria es fundamental para optimizar el tratamiento farmacológico, iniciar el proceso de evaluación prequirúrgica y establecer posibles alternativas terapéuticas en unidades o centros especializados.

Factores Pronósticos y de Riesgo en la Epilepsia Refractaria Pediátrica

Existen factores de riesgo asociados a un mal pronóstico de la epilepsia, que varían ligeramente según la edad. En niños, los factores pronósticos para el desarrollo de una epilepsia refractaria incluyen:

• Edad menor de un año al inicio de la epilepsia.
• Epilepsia sintomática.
• Retraso mental o global del desarrollo.
• Neuroimagen patológica.
• Una frecuencia alta de crisis previa al diagnóstico de epilepsia refractaria.
• Crisis semanales durante el primer año de tratamiento o previamente al inicio del tratamiento.

El pronóstico de la epilepsia lo ensombrecen la refractariedad y las alteraciones asociadas del neurodesarrollo, siendo peor en general a más precoz inicio y en etiologías concretas. En un estudio, la edad mediana de inicio en epilepsias refractarias fue notablemente inferior (1,5 años) a la de las epilepsias con buena respuesta terapéutica (4,5 años). En las epilepsias iniciadas antes del año de vida, el 46,83% se consideraron refractarias.

Diagnóstico y Evaluación en Pediatría

El correcto diagnóstico de epilepsia pasa por el reconocimiento conceptual de: crisis epiléptica, epilepsia y síndromes epilépticos. La Liga Internacional de la Epilepsia (ILAE) trata de aportar una definición única y universal para cada concepto. En muchos casos de epilepsia no se encuentra una causa evidente, sin embargo, la clasificación etiológica distingue entre:

• Epilepsias de causa genética: Existe una alteración genética conocida o sospechada. Se calcula que aproximadamente el 70% de las causas en niños corresponden a etiologías genéticas.
• Epilepsias de causa estructural/metabólica: Hay alteraciones estructurales o metabólicas asociadas a un incremento sustancial del riesgo.
• Epilepsias de causa desconocida: Antes llamadas criptogénicas, no se puede clasificar como idiopática ni sintomática por falta de datos suficientes.

Proceso Diagnóstico

El primer instrumento diagnóstico es la anamnesis, donde se identifican signos y síntomas habituales de una crisis. La evaluación de pacientes con epilepsia refractaria en un centro especializado permite excluir causas de pseudofarmacorresistencia, ya que hasta el 25% de los pacientes remitidos a un centro especializado no tienen epilepsia, siendo los diagnósticos más habituales síncopes, pseudocrisis o trastornos del sueño. La realización de la monitorización vídeo-electroencefalográfica resulta fundamental en la caracterización de los episodios.

Las herramientas diagnósticas incluyen:

• Historia clínica detallada: Edad de inicio, factores desencadenantes, duración, frecuencia y tipo de crisis.
• Exploración física y neurológica completa: Con especial atención a la piel, el desarrollo psicomotor y los hallazgos neurológicos.
• Electroencefalograma (EEG): Registra la actividad eléctrica cerebral. Es útil realizarlo durante el sueño. Un registro de crisis electroclínica tiene un valor diagnóstico "per se".
• Neuroimagen:
  • TAC: Indicado en situaciones de urgencia.
  • RM cerebral: Procedimiento de elección para descartar patología orgánica.
• Estudios genéticos: El descubrimiento de genes implicados ha revolucionado el conocimiento etiológico.

Opciones Terapéuticas para la Epilepsia Refractaria Pediátrica

Para la identificación de pacientes con epilepsia refractaria es importante optimizar el tratamiento farmacológico y considerar otras alternativas terapéuticas.

Optimización del Tratamiento Farmacológico

Se recomienda una politerapia racional de fármacos antiepilépticos, buscando combinaciones que aumenten la eficacia y minimicen los efectos adversos. Esto implica:

• Combinar FAE con diferentes mecanismos de acción y un espectro de acción complementario.
• Evitar FAE con un perfil de toxicidad superponible y ajustar dosis según las características del paciente.
• Individualizar el tratamiento al tipo de crisis, de epilepsia y al síndrome epiléptico.

La mayoría de los autores aconsejan probar todos los nuevos FAE que se vayan comercializando si no se obtiene el control de la epilepsia refractaria. Sin embargo, emplear más de dos FAE suele asociar más efectos adversos que una mejoría real en el control de crisis.

Dieta Cetogénica

La dieta cetogénica es un tratamiento complementario que puede considerarse en pacientes seleccionados, especialmente entre los 3 y 5 años de edad. Consiste en una dieta rica en grasas, muy baja en carbohidratos y moderada en proteínas, diseñada para inducir un estado de cetosis que contribuye a mejorar el control de las crisis. Su implementación debe ser supervisada por un equipo especializado debido a su complejidad, potencial baja adherencia y posibles efectos secundarios.

Cirugía de la Epilepsia

La cirugía de la epilepsia tiene como objetivo la eliminación o disminución de las crisis mediante la resección de la zona epileptógena sin producir déficits al paciente (cirugía resectiva). Alrededor del 5% de los pacientes podrían beneficiarse del tratamiento quirúrgico. Cuando no se consigue el control adecuado de las crisis, es necesario realizar una valoración prequirúrgica en un centro especializado.

Indicaciones para la Cirugía en Niños

• Pacientes con epilepsia refractaria con crisis que interfieran en la vida diaria, valorando especialmente los efectos secundarios de los FAE en niños.
• El tiempo de evolución de la epilepsia será de al menos 2 años, salvo en el caso de crisis que puedan amenazar la vida o en niños.
• Epilepsias tratables quirúrgicamente (mal control con fármacos y buenos resultados con cirugía).

Contraindicaciones (Absolutas o Relativas)

• Enfermedad neurológica progresiva (excepto encefalitis de Rasmussen).
• Enfermedades médicas o psiquiátricas concomitantes que comprometan el pronóstico o el seguimiento.
• Un coeficiente intelectual inferior a 70, si bien es un factor de peor pronóstico, no es una contraindicación absoluta.

Selección del Candidato Quirúrgico y Evaluación Prequirúrgica

La cirugía de la epilepsia requiere un equipo multidisciplinario de especialistas (epileptólogos, neurocirujanos, neuroradiólogos, neuropsicólogos, psiquiatras, enfermeros especializados). La evaluación prequirúrgica comprende estudios para identificar la localización y extensión de la zona epileptógena y valorar el posible impacto de la cirugía en funciones neurológicas y cognitivas. Incluye vídeo-EEG, RM cerebral con protocolo de epilepsia, estudios neuropsicológicos y evaluación psiquiátrica. En casos específicos, pueden ser necesarios estudios como RM funcional, test de Wada, SPECT ictal, PET, magnetoencefalografía o electrodos invasivos.

Tipos de Procedimientos Quirúrgicos

• Técnicas Resectivas:
  • Epilepsia del lóbulo temporal medial: Frecuentemente asociada a esclerosis del hipocampo. La amigdalohipocampectomía y lobectomía temporal anterior son comunes, con dos tercios de los pacientes libres de crisis.
  • Epilepsias neocorticales con lesión única circunscrita: La lesionectomía es la intervención indicada.
  • Síndromes de epilepsia hemisféricos: Como hemimegalencefalia o síndrome de Rasmussen. Se emplea la hemisferectomía funcional o hemisferotomía, con hasta un 60-80% de pacientes libres de crisis.
  • Epilepsias neocorticales sin lesión única circunscrita: La cirugía busca resecar el área de inicio de las crisis.
• Cirugías Desconectivas: (como callosotomía).
• Ablación Láser: (eliminación del foco epileptógeno).
• Sistemas de Neuroestimulación:
  • Estimulación del nervio vago (ENV).
  • Estimulación cerebral profunda (ECP).
  • Estimulación trigeminal.

Síndromes Epilépticos Pediátricos con Elevada Refractariedad

Algunos síndromes epilépticos predominan en edades específicas y suelen asociarse a una mayor refractariedad y peor pronóstico:

• Síndrome de Ohtahara (encefalopatía infantil precoz): Debuta en los primeros días de vida con espasmos tónicos y un EEG de brote supresión. La evolución es mala, con desarrollo frecuente de encefalopatías epilépticas resistentes.
• Encefalopatía mioclónica temprana: Similar al síndrome de Ohtahara, con debut neonatal y mioclonías migratorias.
• Síndrome de West: Se define por la tríada de espasmos infantiles, retraso psicomotor e hipsarritmia en el EEG. El tratamiento precoz es vital (ACTH o Vigabatrina).
• Síndrome de Dravet (epilepsia mioclónica severa del lactante): Debuta en el primer año de vida, con crisis febriles prolongadas en una primera fase y múltiples tipos de crisis afebriles farmacorresistentes en una segunda. Se asocia a mutaciones en el gen SCN1A y es muy refractaria.
• Epilepsia del lactante con crisis focales migratorias: Encefalopatía epiléptica farmacorresistente de mal pronóstico, con múltiples crisis focales que migran por la corteza cerebral.

Las encefalopatías epilépticas y del desarrollo, en particular, evolucionan con refractariedad y asocian morbilidades como trastorno del espectro autista, discapacidad intelectual y trastornos motores, donde el pronóstico depende más de la causa subyacente que del control de las crisis.

Impacto en la Calidad de Vida y Abordaje en Unidades Especializadas

La epilepsia refractaria en la infancia repercute significativamente en la salud física y emocional del niño y de toda la familia. La calidad de vida de los niños y sus familiares se ve mermada, y existen barreras importantes, como la dificultad de acceso a una educación adecuada.

Las unidades de epilepsia refractaria, a menudo ubicadas en centros de referencia, cuentan con un equipo multidisciplinario (neuropediatras epileptólogos, neuropsicólogos, neurocirujanos, neurofisiólogos, neuroradiólogos, especialistas en medicina nuclear, enfermeras y técnicos especializados) y tecnología avanzada para el diagnóstico y tratamiento. Estas unidades ofrecen:

• Monitorización continua con vídeo-EEG.
• Técnicas de neuroimagen estructural y funcional (RM cerebral, PET, SPECT/SISCOM, RM funcional).
• Laboratorios de diagnóstico metabólico y plataformas de diagnóstico genómico.
• Evaluación y seguimiento de pacientes, incluyendo la transición a la vida adulta.
• Participación en docencia e investigación para la formación de profesionales especializados.

Es esencial reconocer de manera precoz la epilepsia fármaco-refractaria para poder ofrecer el abordaje integral que requieren estos pacientes y sus familias.

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