El síndrome del bebé sacudido, un término usado con frecuencia para describir el traumatismo craneal debido a malos tratos infligidos a lactantes y niños pequeños, es una lesión cerebral grave que se produce como consecuencia de sacudir con fuerza a un bebé o a un niño pequeño. Esta condición puede dañar o destruir las neuronas cerebrales del bebé, lo que a menudo resulta en la muerte o un daño cerebral permanente. Se observa magulladura del cerebro, inflamación, presión y sangrado (hemorragia intracerebral).
Aunque el término es bien conocido y se ha usado durante varias décadas, los progresos en la comprensión de los mecanismos y el espectro clínico de las lesiones asociadas con este proceso obligan a modificar la terminología para seguir el ritmo de los conocimientos sobre los mecanismos anatomopatológicos. Aunque las sacudidas infligidas a un lactante tienen la posibilidad de provocar lesiones neurológicas, también puede causar lesiones un golpe contuso o una combinación de este con sacudidas. La lesión de la médula espinal y la lesión hipóxica isquémica secundaria pueden contribuir a la mala evolución de la víctima. Se requiere el empleo de una amplia terminología médica que incluya todos los mecanismos de las lesiones, entre ellos las sacudidas.
Definición y Terminología
Un traumatismo craneal por maltrato (TCMT) es una lesión en la cabeza o el cuello de un bebé o niño debido al maltrato infantil. Ocurre cuando alguien sacude a un bebé o lo golpea contra algo duro. Estas lesiones pueden causar en los bebés un daño cerebral permanente o, incluso, la muerte. La American Academy of Pediatrics recomienda que los pediatras desarrollen habilidades en el reconocimiento de los signos y síntomas del traumatismo craneal debido a malos tratos, incluidos los causados por las sacudidas y golpes contusos, y consulten con los subespecialistas pediátricos cuando sea necesario. Al describir una lesión infligida del cráneo y su contenido, la academia sugiere adoptar un término menos mecanicista, como traumatismo craneal por malos tratos.
El síndrome del bebé sacudido es un subgrupo de TCMT. Las lesiones inducidas por las sacudidas y las causadas por un traumatismo cerrado tienen la posibilidad de dar lugar a la muerte o a una incapacidad neurológica permanente, incluida encefalopatía estática, retraso mental, parálisis cerebral, ceguera cortical, convulsiones y discapacidades del aprendizaje.
Historia y Evolución del Reconocimiento
En la medicina moderna, el reconocimiento de los malos tratos infantiles se inició en el siglo XIX con la investigación del médico forense francés Ambroise Tardieu, quien describió una extensa variedad de lesiones físicas y sexuales en niños, incluidas hemorragias meníngeas y lesiones cerebrales en víctimas de malos tratos que fallecieron. Más de 80 años después, los médicos norteamericanos empezaron a describir las manifestaciones clínicas y radiológicas de los malos tratos infantiles.
En 1946, el pediatra y radiólogo John Caffey describió por primera vez la asociación de las hemorragias subdurales crónicas y las fracturas de huesos largos, pero no fue hasta 1972 cuando publicó un artículo fundamental que describía las características radiológicas y clínicas atribuidas a los traumatismos debidos a malos tratos. En su revisión de 20 lactantes y niños pequeños víctimas de sacudidas, Ludwig y Warman publicaron por primera vez el término de “síndrome del bebé sacudido” en ninguno de los cuales se demostró un traumatismo craneal debido a golpes.
En 1987, Duhaime et al. describieron que, en víctimas del síndrome que había dado lugar a la muerte, y en muchos de los que sobrevivieron al traumatismo, se demostraron pruebas de golpes contusos en el cráneo en el momento del diagnóstico. Los modelos biomecánicos básicos de estos autores respaldaron la importancia de los golpes en el traumatismo de aceleración/desaceleración, y llegaron a la conclusión de que los traumatismos craneales más graves debidos a malos tratos requerían un golpe en la cabeza. La importancia relativa del golpe como contribuidor al traumatismo craneal experimentado por los niños víctimas de malos tratos se convirtió en el origen de cierta controversia. Desde entonces se ha utilizado el modelado biomecánico tanto para respaldar como para rebatir las contribuciones de las sacudidas o los golpes a los traumatismos craneales debidos a malos tratos (TCMT).
La investigación médica y biomecánica, la experiencia clínica y anatomopatológica, y los progresos radiológicos han mejorado nuestros conocimientos sobre la variedad de mecanismos que contribuyen a la lesión cerebral a partir del TCMT, aunque persiste la controversia. En realidad, todos los modelos y teorías adolecen de limitaciones conocidas, y muchos médicos e investigadores reconocen que no se conocen por completo los mecanismos exactos de todos los traumatismos y lesiones que son consecuencia de malos tratos.
Mecanismos de Lesión
Cuando la cabeza se mueve, el cerebro del bebé o del niño se desplaza hacia adelante y hacia atrás dentro del cráneo. La inflamación cerebral aumenta la presión que hay dentro del cráneo (presión intracraneal). Los bebés tienen músculos débiles en el cuello y estos no pueden soportar el peso de la cabeza. Si un bebé sufre sacudidas violentas, su frágil cerebro se mueve hacia adelante y hacia atrás dentro del cráneo. El síndrome del bebé sacudido ocurre generalmente cuando el padre, la madre o la persona encargada del cuidado sacude con gran intensidad a un bebé o a un niño pequeño por frustración o ira.
Lo que ocurre al mover al bebé de manera vigorosa es que su cerebro se golpea contra las paredes del cráneo, causando la lesión. No existe el impacto de un golpe directo. La lesión cerebral secundaria como consecuencia de la hipoxia, isquemia y de las cascadas metabólicas contribuye al mal pronóstico. En los casos graves y mortales, en ocasiones se identifica una lesión vertebral cervical concomitante.
Un antecedente que no ha sido descrito previamente fue conocer la aceptación del embarazo: fue planeado por uno o por los dos progenitores en 6 de 15 casos (40%), en dos no se interrogó, fue deseado en 7 de 13 (54%), en cuatro no se obtuvo este dato y fue aceptado en 9 de 11 (82%) casos, seis casos sin datos.
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Población de Riesgo y Factores Desencadenantes
La mayoría de los casos de traumatismo craneal por maltrato (también conocido como síndrome del bebé sacudido) afectan a bebés y niños menores de 2 años de edad. Raramente, puede afectar a niños de hasta 5 años de edad. Durante los dos primeros años de vida es necesario extremar las precauciones, ya que son las edades más afectadas por este síndrome del niño sacudido, también llamado shaken baby syndrome en inglés.
La doctora indica que el motivo más frecuente de que ocurra el síndrome del niño zarandeado suele ser el llanto inconsolable y prolongado de algunos bebés. También se produce este zarandeo involuntario en casos de atragantamiento, crisis de tos o espasmos al sollozar.
En un estudio de 17 casos en el Instituto Nacional de Pediatría en México, entre 2002 y 2010, se encontró que doce pacientes (70%) eran del sexo masculino; la edad promedio fue de 5.7 meses (límites de 2 a 14 meses). Los antecedentes en el niño que probablemente pudieron desencadenar el sacudimiento fueron: en 11 casos la irritabilidad (71%), en 8 (47%) el llanto inconsolable y en 6 la presencia de una enfermedad aguda (35%). En los padres se identificó como posible desencadenante impulsividad en cinco casos (29%), estrés en cinco (29%) y enojo en tres (18%).
El cuidador principal del infante fue la madre (65%) seguida por los tíos (29%), ambos padres (24%) y los abuelos (18%). El padre se encontraba presente al inicio de los síntomas de gravedad en seis casos (35%), los tíos en cuatro (24%), la madre en tres (18%), ambos padres en dos (12%), los abuelos en uno (6%) y el novio de la tía en uno (6%). En 13 casos (76%) el cuidador principal fue quien presenció los síntomas de gravedad, en 10 de estos casos se trató de un cuidador del sexo masculino (56%).
Signos y Síntomas
Las víctimas de traumatismo craneal por abuso pueden presentar una o todas las siguientes señales y síntomas:
- Irritabilidad
- Letargo (problemas para mantenerse despierto)
- Problemas para respirar
- Vómitos
- Convulsiones
- Disminución del estado de alerta
- Coma (incapacidad de despertarse)
- Fracturas de las costillas, el cráneo, las piernas y otros huesos.
- Impacto psicológico
En casos leves de síndrome del bebé sacudido, los niños parecen estar bien después de ser sacudidos. Sin embargo, es fundamental buscar ayuda inmediatamente si se sospecha que un hijo ha sufrido una lesión debido a una sacudida violenta. Llama al 911 o al número local para emergencias, o lleva al hijo a la sala de emergencias más cercana.
En el estudio de casos en México, las principales manifestaciones que fueron motivo de atención médica de urgencia fueron: crisis convulsivas en 13 pacientes (76%), irritabilidad en siete (41%), dificultad respiratoria en siete (41%), cianosis en seis (35%) y rechazo al alimento en cinco (29%). Los datos clínicos y hallazgos identificados en el hospital fueron: crisis convulsivas en 14 niños (82%), alteraciones en el estado de conciencia en 11 (65%) y 7 (41%) requirieron apoyo ventilatorio. Otras manifestaciones fueron irritabilidad en tres casos (18%), palidez en uno (6%) y datos de muerte cerebral en otro (6%).
La exploración de fondo de ojo reveló: hemorragia retiniana uni- o bilateral en 15 pacientes (88%), hemorragia vítrea en nueve (53%) y desprendimiento de retina bilateral en tres (18%). La tomografía axial computada de cráneo de ingreso mostró edema cerebral en 10 pacientes (59%), hemorragia subaracnoidea en 8 (50%), hematoma subdural en cinco (29%) y fractura en la bóveda craneal en otros cinco (29%); este último hallazgo permitió establecer el síndrome del niño sacudido y con traumatismo.
Diagnóstico y Tratamiento
Los padres u otros cuidadores no suelen decir que han sacudido o que han pegado a un bebé, por lo que los médicos pueden no saber que están evaluando un traumatismo craneal por maltrato. Muchos de los signos que acompañan a un traumatismo craneal por maltrato, como la irritabilidad y los vómitos, aparecen de forma habitual en las enfermedades que son más frecuentes durante la infancia. El diagnóstico médico sólo se establece tras la consideración de todos los datos clínicos. En algunas ocasiones, el diagnóstico es evidente precozmente durante la evaluación, porque algunos lactantes y niños presentan lesiones de múltiples sistemas orgánicos que sólo pueden ser consecuencia de un traumatismo infligido. En otras ocasiones, el diagnóstico es menos claro, y es preciso contenerse hasta completar la evaluación médica.
Los bebés con traumatismo craneal por maltrato también necesitan que los lleve un pediatra que pueda supervisar sus atenciones médicas continuas y complejas. Antes de que cumpla 3 años, un niño puede recibir servicios de logopedia o fisioterapia gratuitos a través de programas de carácter federal. A medida que el niño se vaya haciendo mayor, es posible que necesite una escolarización especial, así como una ayuda continua a fin de que pueda desarrollar el lenguaje y las habilidades cotidianas necesarias para la vida, como vestirse.
El diagnóstico temprano y la intervención médica inmediata son esenciales para minimizar el daño y mejorar las posibilidades de recuperación. En el estudio de México, fallecieron seis niños (35%). Todos los sobrevivientes (11 pacientes) tuvieron secuelas: daño visual (59%), daño motor (53%), crisis convulsivas (50%), problemas del lenguaje (41%) y problemas en la audición (18%).
El Papel del Pediatra
Como “reporteros” autorizados de la sospecha de malos tratos y desamparo infantil, los pediatras cargan con la responsabilidad de reconocer y responder a las manifestaciones médicas del TCMT. En ocasiones, el diagnóstico es evidente, pero, en muchos lactantes sintomáticos, los médicos que no los sospechan no los reconocen. Además, los médicos no siempre informan a los organismos de protección infantil sobre lesiones que son muy sospechosas de malos tratos, lo que hace correr riesgos adicionales de lesiones a estos niños.
Para proteger a los lactantes víctimas de malos tratos y prevenir futuras lesiones neurológicas graves, es preciso que los pediatras conozcan la posibilidad de este proceso en lactantes que se presentan con síntomas, tanto sutiles como manifiestos, y se tomen en serio la obligación ética y legal de informar a los organismos gubernamentales de la sospecha de malos tratos infantiles para su investigación.
Los pediatras también asumen la responsabilidad de considerar hipótesis alternativas cuando un paciente se presenta con hallazgos sugestivos de TCMT. Con frecuencia, los pediatras encuentran útil una consulta con un subespecialista en el campo de los malos tratos infantiles para garantizar que la evaluación médica ha sido completa y el diagnóstico es preciso. También debe consultarse con subespecialistas en radiología, oftalmología, neurocirugía, neurología y otros campos cuando sea necesario para garantizar que la evaluación será exhaustiva y precisa.
Cuando los servicios de protección infantil o los responsables del cumplimiento de la ley participan en una investigación, se exige al pediatra que interprete la información médica para profesionales de otros ámbitos de un modo comprensible que refleje con precisión los datos médicos. Los pediatras también tienen una responsabilidad para con la familia del niño maltratado. El papel del pediatra no es buscar los culpables o investigar la posible actividad delictiva sino identificar el problema médico, tratar las lesiones del niño y ofrecer información médica veraz a los padres y la familia.
Prevención
Los traumatismos craneales por maltrato son evitables al 100%. Las clases de educación para padres y madres primerizos pueden ayudarles a entender mejor los daños de sacudir violentamente a un bebé. El síndrome del bebé sacudido puede prevenirse. Hay ayuda disponible para los padres y madres que corren el riesgo de causar daños a un hijo.
Es normal que los bebés lloren. El llanto es la única manera en la que los bebés saben expresar sus necesidades. Los padres y cuidadores deben saber que el llanto no quiere decir que los bebés los rechazan. Por lo general, los bebés lloran cuando necesitan algo: puede que tengan hambre o estén cansados; tal vez tengan frío o calor o necesiten que les cambien el pañal. Sin embargo, a veces los bebés lloran sin un motivo aparente. Los bebés sanos, incluso aquellos que reciben buenos cuidados y amor, pueden llorar durante 1 o 2 horas al día, y otros lloran incluso más tiempo. Si su bebé llora, no significa que sea una mala madre o un mal padre.
Una de las habilidades que todos los padres y cuidadores deben aprender es lidiar con el estrés, especialmente cuando el llanto de un bebé parece no tener fin. Reaccionar de manera impulsiva con ira o frustración puede ser perjudicial o mortal. Si se siente enojado y puede perder el control, intente lo siguiente:
- Respire profundo y cuente hasta 10.
- Coloque a su bebé en un lugar seguro, como una cuna o un corral sin mantas ni peluches, salga de la habitación y déjelo llorar a solas unos 10 a 15 minutos.
- Mientras su bebé esté en un lugar seguro, piense qué puede hacer para tranquilizarse. Por ejemplo: escuche música por algunos minutos, llame a un amigo o a algún familiar para recibir apoyo emocional, o haga algunas tareas domésticas sencillas.
- Si no se ha calmado después de 10 a 15 minutos, controle a su bebé, pero no lo levante hasta que sienta que se ha calmado.
- Cuando se haya tranquilizado, vuelva y levante a su bebé en brazos. Si su bebé sigue llorando, intente de nuevo aplicar las medidas tranquilizadoras.
- Llame al médico de su hijo, ya que existe la posibilidad de que su hijo llore por algún motivo médico.
Los pediatras pueden colaborar para prevenir este proceso proporcionando apoyo en los esfuerzos de prevención en la comunidad y en la práctica clínica. Pueden contribuir a su prevención proporcionando consejos anticipatorios a los nuevos padres sobre los peligros de las sacudidas y los golpes y ofrecer métodos para afrontar la frustración de un lactante que llora. También pueden resaltar la importancia de dejar a un niño pequeño o lactante al cuidado de adultos cuyo comportamiento hacia su hijo esté fuera de toda duda para los padres, y de que puedan participar en los esfuerzos de prevención comunitarios globales. Los organismos de protección a la infancia, los responsables del cumplimiento de la ley y los abogados cuentan con una mejor formación en TCMT.
La American Academy of Pediatrics respalda los esfuerzos de prevención que reducen la frecuencia de este proceso y reconoce la utilidad de mantener el uso de este término de síndrome del bebé sacudido para los esfuerzos de prevención. Puesto que es posible que para los padres no sea obvio que las sacudidas pueden ser perjudiciales para un lactante, un lugar apropiado para esta formación es la sala de neonatología.
Recuerde: nunca es seguro sacudir, arrojar, golpear, azotar o tironear a un niño, ¡y nunca es la solución al problema!
Consideraciones al Elegir un Cuidador
Si su hijo será cuidado por terceros, tómese un tiempo para observar cómo interactúan los posibles cuidadores con su hijo. Un centro de cuidado infantil ideal es aquel que cuenta con licencia o certificación y tiene varios cuidadores de niños presentes en todo momento. Puede ser útil hablar con el cuidador sobre el llanto y la frustración.
Recuerde además que los bebés pequeños que todavía no pueden ponerse de pie rara vez tienen moretones. Incluso un pequeño moretón podría ser el primer signo de abuso. Si se observa un moretón en un bebé pequeño, debe examinarlo un médico.
Recomendaciones de la American Academy of Pediatrics
Con un objetivo dirigido a la prevención, la American Academy of Pediatrics recomienda lo siguiente:
- Los pediatras deben estar sobre aviso de los signos, síntomas y tipos de traumatismo craneal asociados a TCMT.
- Los pediatras deben conocer cómo iniciar una evaluación médica exhaustiva y objetiva de los lactantes y niños que se presentan para tratamiento con signos y síntomas de un posible TCMT.
- Los consultores en radiología, oftalmología, neurocirugía y otras subespecialidades son importantes en la evaluación médica y pueden contribuir a interpretar los datos y a alcanzar un diagnóstico.
- Los pediatras deben considerar una consulta con un subespecialista en el campo de los malos tratos infantiles para garantizar que la evaluación médica del paciente ha sido completa y que el diagnóstico es preciso.
- En su diagnóstico y comunicaciones médicas, los pediatras deben usar el término de “traumatismo craneal por malos tratos” más que uno que implique un mecanismo individual de la lesión, como el de síndrome del bebé sacudido.
- Los pediatras deben continuar formando a padres y cuidadores acerca de las medidas sin riesgos que pueden tomar para tranquilizar a un lactante que llora, así como para afrontar un llanto inconsolable, y los peligros de las sacudidas y golpes, en particular en la cabeza de un lactante.