La retención placentaria es una complicación postparto que ocurre cuando la placenta o parte de ella no se expulsa completamente del útero después del nacimiento del bebé. Este órgano temporal es crucial durante el embarazo, ya que conecta al feto con el tejido uterino a través del cordón umbilical, proporcionando oxígeno y nutrientes, y eliminando desechos, además de proteger al bebé de infecciones. Después del parto, la placenta deja de tener función y debe ser expulsada.
¿Qué es la Placenta Retenida?
Cuando la placenta no se desprende completamente de la pared uterina después del parto, o si una parte de ella permanece en el útero, se denomina placenta retenida. Si la placenta no se expulsa en un plazo de 30 minutos a una hora después del nacimiento en un parto vaginal, se considera retenida. Esta afección puede provocar complicaciones graves y requiere intervención médica.
Incluso cuando la placenta parece haberse expulsado, es fundamental una revisión minuciosa para asegurar que no falte ningún fragmento (cotiledón) o que no haya una placenta accesoria ("succenturiata", un cotiledón fuera de la placenta) que haya quedado en el interior del útero. Si quedan olvidados en el interior del útero uno o varios cotiledones, estos pueden sangrar e infectarse. La retención placentaria puede manifestarse en el puerperio tardío en forma de sangrado genital intermitente, presencia de loquios fétidos, endometritis y subinvolución uterina.
Tipos y Mecanismos de Retención Placentaria
La retención de la placenta se puede clasificar según el grado de expulsión o el mecanismo por el cual permanece en el útero.
Clasificación por Grado de Retención
- Retención parcial: Ocurre cuando solo una parte de la placenta permanece en el útero después del parto.
- Retención completa: Significa que no se ha expulsado la totalidad de la placenta.
Clasificación por Mecanismo de Adherencia o Expulsión
Existen cuatro tipos principales de retención placentaria basados en cómo la placenta interactúa con la pared uterina o su salida:
- Placenta adherida (Adherente): Es el tipo más común. Ocurre cuando las contracciones del útero de la madre son demasiado leves o ineficaces para expulsarla, resultando en la adherencia de la placenta a la pared del útero tras el parto.
- Placenta acreta (Accreta, Increta o Percreta): Se presenta cuando los vasos sanguíneos y otras partes de la placenta crecen anormalmente en la pared del útero.
- La placenta acreta se adhiere superficialmente al miometrio uterino, lo que impide su separación normal después del parto.
- La placenta increta invade profundamente los músculos del útero.
- La placenta percreta crece a través de la pared uterina, pudiendo incluso afectar órganos adyacentes como la vejiga.
- Placenta atrapada: Este tipo ocurre cuando la placenta se desprende con éxito de las paredes del útero, pero el cuello uterino se cierra parcialmente o el útero se contrae, impidiendo su expulsión. Es decir, se vuelve muy difícil expulsarla a pesar de haberse desprendido. Un cordón umbilical roto también puede ser una causa.
Causas y Factores de Riesgo
La causa exacta de la placenta retenida no siempre está clara, pero diversos factores pueden aumentar el riesgo de esta complicación:
- Atonía o inactividad uterina: El útero no se contrae de manera efectiva después del parto, lo que impide el desprendimiento y la expulsión de la placenta. Esto puede ser exacerbado por el uso excesivo de oxitocina sintética durante el parto.
- Antecedentes obstétricos:
- Antecedentes de cirugías uterinas previas, como una cesárea anterior, una cirugía para extirpar fibromas (miomectomía) u otras cirugías uterinas.
- Antecedentes de placenta retenida en embarazos previos.
- Placenta previa: Cuando la placenta se adhiere cerca o sobre la abertura cervical, esta afección aumenta el riesgo de que la placenta invada el útero (espectro de la placenta accreta), lo que puede resultar en retención.
- Desprendimiento de placenta: Puede aumentar el riesgo de que haya problemas con la placenta.
- Características del embarazo y parto:
- Parto prolongado o difícil, o pérdida de fuerza de la mujer durante el alumbramiento.
- Embarazos múltiples (gemelos, mellizos, etc.).
- Partos prematuros.
- Placenta insertada en un lugar poco habitual, como el cuello uterino.
- Ruptura de la fuente (saco amniótico) antes del trabajo de parto.
- Factores maternos:
- Edad materna avanzada (especialmente después de los 30 o 40 años).
- Obesidad materna.
- Infecciones uterinas o antecedentes de infecciones uterinas.
- Presión arterial alta.
- Afecciones relacionadas con la formación de coágulos (trastornos de coagulación).
- Fibromas uterinos (tumores no cancerosos en el útero).
- Estilo de vida y otros:
- Consumo de sustancias adictivas (fumar, cocaína).
- Lesiones en la zona del abdomen (traumatismos debido a un accidente de auto o una caída grave).
Síntomas de la Placenta Retenida
Es importante buscar atención médica de inmediato si se sospecha de placenta retenida. Los primeros signos y síntomas, que pueden aparecer de forma gradual o repentina, incluyen:
- Sangrado prolongado o intenso: Un sangrado vaginal abundante que persiste más allá de lo esperado después del parto es una señal de alerta, a menudo excediendo la pérdida sanguínea normal del postparto.
- Calambres intensos: Dolor en la zona del estómago o abdomen, o calambres uterinos significativos que no ceden y pueden ser más fuertes de lo normal.
- Secreción vaginal con mal olor: Que puede indicar una infección uterina (endometritis).
- Fiebre: Elevación de la temperatura corporal, a menudo acompañada de escalofríos y malestar general.
- Atonía uterina: Si el útero permanece blando y no se contrae adecuadamente, impidiendo la hemostasia natural.
No se debe intentar extraer la placenta por cuenta propia; siempre se debe buscar atención médica especializada.
Diagnóstico de la Retención Placentaria
Para diagnosticar la placenta retenida, el proveedor de atención médica realizará una evaluación exhaustiva:
- Examen físico: Se verificará si hay sangrado y se examinará el abdomen para evaluar el tamaño, la consistencia y la altura del fondo uterino.
- Revisión de la placenta expulsada: Inmediatamente después del parto, el obstetra examina la placenta para asegurarse de que esté completa e intacta. Ante cualquier duda sobre su integridad y la de las membranas, se impone una revisión del contenido uterino.
- Ecografía: Se utiliza para buscar tejido placentario restante dentro del útero. El ultrasonido pélvico es de gran utilidad para el diagnóstico diferencial.
- Análisis de sangre: Pueden ayudar a determinar si hay una infección presente (leucocitosis) o para evaluar los niveles de hemoglobina y hematocrito debido al sangrado.
Opciones de Tratamiento
El tratamiento de la placenta retenida debe ser inmediato para prevenir complicaciones. Las opciones varían según el tipo de retención, la cantidad de sangrado y el estado de salud de la paciente:
Manejo Farmacológico
- Medicamentos uterotónicos: La oxitocina sintética se administra para estimular el útero a contraerse y ayudar a expulsar la placenta. Puede inyectarse directamente en la vena umbilical (20 UI de oxitocina en 20 ml de solución salina, seguida del pinzamiento proximal del cordón umbilical) para reducir la incidencia de extracción manual. Si persiste la atonía, se pueden emplear otros uterotónicos como la ergonovina o prostaglandinas.
- Nitroglicerina sublingual: Se ha encontrado un beneficio claro de la nitroglicerina sublingual en la reducción de la necesidad de extracción manual de la placenta en algunos casos.
- Antibióticos: Se administran por vía intravenosa o oral para prevenir o tratar las infecciones, especialmente si hay signos como secreción con mal olor o fiebre.
Extracción Manual y Procedimientos Quirúrgicos
- Extracción manual: Un proveedor de atención médica puede introducir una mano en el útero para extraer la placenta. Este procedimiento se realiza bajo anestesia y se administra un antibiótico intravenoso para prevenir infecciones. Es el tratamiento con mayor porcentaje de éxito cuando la placenta está adherida.
- Tracción controlada del cordón umbilical: Se utiliza cuando la placenta se ha desprendido pero está atrapada. El médico ayuda a expulsar el cordón umbilical para liberar la placenta.
- Raspado (Dilatación y Curetaje - D&C): Si la extracción manual no es suficiente o hay restos placentarios, se puede realizar un procedimiento de dilatación y curetaje para raspar los desechos del útero. Este método puede utilizarse en casos de placenta acreta para eliminar los restos. Sin embargo, en un útero puerperal, el legrado es sumamente difícil y comporta notables peligros de perforación debido a la friabilidad del órgano.
- Cirugía (Histerectomía): En algunos casos graves, especialmente en la placenta acreta que invade profundamente el útero o cuando la hemorragia es incontrolable y pone en riesgo la vida de la madre, puede ser necesaria una cirugía para extirpar el útero. Este procedimiento, conocido como histerectomía por cesárea en casos de placenta adherida, es una medida de último recurso para controlar la hemorragia grave.
Siempre se debe asegurar el acceso intravenoso en mujeres con placenta retenida para un manejo rápido de cualquier complicación, como una hemorragia profunda y shock.
PARTO Y ALUMBRAMIENTO
Complicaciones de la Placenta Retenida
La retención placentaria es una urgencia médica que, si no se trata, puede tener consecuencias graves para la salud de la mujer:
- Hemorragia posparto (HPP): Es la complicación más grave y frecuente. La presencia de la placenta o sus fragmentos impide que el útero se contraiga adecuadamente, manteniendo los vasos sanguíneos abiertos y causando sangrado intenso. Esto puede llevar a shock hipovolémico, necesidad de transfusiones de sangre e incluso a una histerectomía de urgencia. Puede ser primaria (dentro de las primeras 24 horas) o secundaria (hasta 6 semanas después del parto).
- Infección: Los restos placentarios en el útero pueden servir como caldo de cultivo para bacterias, provocando infecciones graves como endometritis, deciduoendometritis o metritis, que pueden derivar en sepsis (infección generalizada).
- Daño uterino: La placenta acreta, increta o percreta puede causar daño estructural al útero, e incluso a órganos adyacentes como el uréter o la vejiga. La extracción manual forzada o un legrado dificultoso en un útero puerperal friable puede llevar a una perforación uterina.
- Síndrome de dificultad respiratoria adulta.
- Fallo renal.
- Coagulopatía: Problemas de coagulación de la sangre.
- Inhibición de la producción de leche: Los estrógenos y gestágenos producidos por la placenta pueden inhibir la lactancia. Además, una hemorragia grave puede dañar la hipófisis (síndrome de Sheehan), afectando también la producción de leche.
- Mortalidad materna: En los casos más severos, las complicaciones pueden ser letales.
Prevención y Riesgo de Recurrencia
Aunque no se ha demostrado una prevención científica directa para la retención placentaria, se pueden tomar medidas para reducir el riesgo o manejarlo adecuadamente:
- Manejo activo del alumbramiento: Se recomienda el manejo activo de la tercera fase del parto como método inicial, lo cual implica el uso de una inyección de oxitocina sintética para inducir contracciones uterinas que ayuden a expulsar la placenta, junto con tracción controlada del cordón y masaje uterino.
- Contacto piel con piel: Tener a la madre y al bebé juntos, con contacto piel con piel sin molestias, puede ayudar a reducir el riesgo de retención de la placenta. Esto se debe a que estimula la liberación natural de oxitocina, favoreciendo las contracciones uterinas y la expulsión de la placenta.
- Evitar inducciones innecesarias: Demasiada oxitocina sintética puede causar atonía uterina, es decir, que el útero no se contraiga de manera efectiva.
- Atención prenatal y seguimiento: Asistir a todos los controles de rutina del embarazo, trabajar con el profesional de atención médica para controlar cualquier afección (como la presión arterial alta), y evitar el tabaco y drogas pueden aumentar las probabilidades de un embarazo sano y reducir ciertos riesgos.
- Consulta médica para futuros embarazos: Si una mujer ha tenido placenta retenida en un embarazo anterior, existe una alta posibilidad de que vuelva a ocurrir, incluso después de un tratamiento exitoso. Por ello, es crucial que informe a su médico antes de un nuevo embarazo para que se preste especial atención durante la tercera fase del parto. También es importante informar sobre cirugías uterinas previas.
El manejo activo del alumbramiento, que incluye la inyección de oxitocina después del parto, y la revisión minuciosa de la placenta son prácticas esenciales para reducir la incidencia de esta complicación.