Cuidados y Manejo del Recién Nacido Prematuro con CPAP Nasal

La atención y el manejo del recién nacido (RN) prematuro en sus primeros minutos de vida son cruciales para asegurar su estabilidad, bienestar y supervivencia. En este contexto, el primer minuto de vida juega un papel fundamental en la atención temprana y la toma de decisiones clínicas. Las unidades de terapia intensiva neonatal, en particular, hacen uso frecuente de recursos tecnológicos de última generación. La tecnología para el mantenimiento de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP nasal) se encuentra entre las más utilizadas, dado que es una tecnología no invasiva, eficaz y ampliamente empleada en neonatología.

El CPAP Nasal: Definición, Componentes y Funcionalidad

El Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) nasal, cuya traducción es "presión positiva continua en las vías aéreas", es un dispositivo diseñado para resolver problemas inherentes a la inmadurez pulmonar de los recién nacidos prematuros (RNPT). Su aplicabilidad es en situaciones que envuelven a prematuros con respiración espontánea y portadores del síndrome de dificultad respiratoria (SDR) leve o moderado, o aún, en la solución de la apnea de la prematuridad.

El CPAP nasal mantiene una presión positiva constante al final de la espiración (PEEP) durante todo el ciclo respiratorio, generalmente de 5 a 7 cm H2O. Este mecanismo mantiene abiertos los alvéolos y mejora la oxigenación al reducir la atelectasia, y por lo tanto, la cantidad de sangre que se desvía a zonas atelectásicas mientras el lactante respira espontáneamente.

Componentes Esenciales del CPAP Nasal

El CPAP nasal está compuesto por varios elementos clave para su correcto funcionamiento:

• Circuitos para flujo continuo de gases: Fuentes de oxígeno y aire comprimido que permiten fortalecer la concentración de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) deseada a través de un mezclador de gases (blender). Un fluxómetro controla el flujo, el cual debe ser suficiente para impedir la reinhalación de CO2, generalmente entre 5 y 10 litros. Los gases pasan por un humidificador y calentador antes de ser administrados al recién nacido.
• Dispositivo nasal: Las cánulas nasales son las más utilizadas actualmente. Son cortas y se adaptan fácilmente a la nariz, aunque pueden producir lesiones en el septo nasal.
• Formas de generación de presión positiva: La presión positiva en el CPAP nasal puede ser generada a través de la válvula de exhalación del respirador o mediante un sello de agua. Este último, además de generar presión positiva, promueve pequeñas vibraciones en la pared torácica en una frecuencia de 15-30 Hz, que al transmitirse al pulmón, provocan cambios importantes en la amplitud de oscilación de presión, funcionando como una alta frecuencia.

Manejo Inicial del Recién Nacido Prematuro y la Implementación del CPAP

El cuidado del recién nacido (RN) prematuro tras el parto y en sus primeros minutos de vida es esencial para asegurar su estabilidad y bienestar. En todo parto debe estar presente un profesional clínico con habilidades en reanimación neonatal. La edad gestacional y los parámetros de crecimiento ayudan a identificar el riesgo de patología neonatal.

Estabilización en la Sala de Partos

Las maniobras de estabilización iniciales incluyen estimulación táctil, posicionamiento de la cabeza y aspiración de la boca y la nariz, seguidas, según sea necesario, de:

• Oxígeno suplementario.
• Presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP).
• Ventilación no invasiva o ventilación nasal de presión positiva intermitente (NIPPV) mediante cánulas nasales o una mascarilla nasal.
• Ventilación mediante resucitador de pieza en T, bolsa y mascarilla, o ventilador después de la intubación.

Es importante mantener la temperatura del recién nacido, especialmente en los neonatos extremadamente prematuros (< 28 semanas de gestación o con bajo peso). Para ellos, se recomienda el uso de una bolsa térmica (de polietileno transparente y estéril para envolver al RN), y si es posible, realizar el método canguro o piel con piel con los padres, con o sin la bolsa.

Si la evaluación inicial ha sido positiva (frecuencia cardíaca >100 lpm y respiración espontánea y adecuada), pero la edad gestacional es menor de 30 semanas, se aplicará CPAP con FiO2 0.21-0.3. Si la edad gestacional es mayor, no precisará medidas adicionales. Si la evaluación inicial ha sido negativa o no se ha objetivado mejoría tras CPAP, se realizará la ventilación con presión positiva intermitente (VPPI).

Los recién nacidos que no responden a estas maniobras o requieren ventilación prolongada con bolsa-mascarilla pueden ser candidatos a la intubación endotraqueal con ventilación mecánica, aunque en recién nacidos muy prematuros (p. ej., < 28 semanas de gestación o < 1.000 g), a veces se comienza con apoyo ventilatorio inmediatamente después del parto para recibir tratamiento preventivo con agente tensioactivo.

Oxigenoterapia Específica para el Neonato

La meta de la oxigenoterapia es conseguir una adecuada entrega de oxígeno a los tejidos sin crear toxicidad. La concentración de oxígeno debe ajustarse para lograr una saturación de oxígeno del 85 al 95% después de los 10 minutos de vida y durante la reanimación neonatal. En los primeros minutos de vida, se esperan saturaciones de oxígeno más bajas, que mejoran a medida que disminuye la resistencia vascular pulmonar. Después de la reanimación, se puede administrar oxígeno para alcanzar una PaO2 de 50 a 70 mmHg en recién nacidos pretérmino y de 50-80 mmHg en recién nacidos a término, o una saturación de oxígeno del 90-94% en pretérmino y del 92-96% en a término.

Es fundamental que el oxígeno se caliente (36-37° C) y se humidifique para evitar el enfriamiento y secado de las secreciones, y para prevenir el broncoespasmo. Mantener la PaO2 más alta aumenta el riesgo de retinopatía del prematuro (ROP) y de displasia broncopulmonar (DBP). Se sugiere que la SaO2 en RN prematuros que reciben oxigenoterapia se mantenga por debajo del 93% y no exceda del 95% para evitar complicaciones.

Cuidados de Enfermería y Prevención de Efectos Adversos del CPAP Nasal

La inobservancia de la seguridad durante el uso de un equipamiento puede causar un evento adverso. El CPAP nasal, al mismo tiempo que es esencial y coadyuvante en el tratamiento de la inmadurez pulmonar, puede producir lesiones importantes si se utiliza de forma inadecuada, convirtiéndose en un componente complicador.

Posibles Efectos Adversos y su Prevención

Las complicaciones comunes del CPAP nasal incluyen distensión gástrica, aspiración, neumotórax secundario a hiperdistensión alveolar, obstrucción nasal por acumulación de secreciones y, principalmente, erosión o incluso necrosis del septo nasal por mal posicionamiento del dispositivo. Los posibles efectos adversos ocurren como un evento en cascada, iniciando por la isquemia de la mucosa y terminando en necrosis y desvío de septo.

La identificación de estos efectos adversos, desafortunadamente, a menudo ocurre cuando el proceso se encuentra en etapas avanzadas (edema nasal, necrosis o desvío de septo), principalmente por ser señales extremadamente visibles durante el cuidado de enfermería. Por ello, es crucial una monitorización continua y proactiva. La inspección de la mucosa del RNPT deberá ser continua; para eso, la cánula deberá ser retirada regularmente. Además, deberán realizarse movimientos rotatorios en las aberturas de la nariz para estimular la circulación de esta área y/o restablecer cualquier alteración que pueda ocurrir, incluso si la introducción del aparato nasal es mínima. El tiempo de aparición de estas señales está directamente relacionado con la forma en que el CPAP es instalado y mantenido.

El Síndrome de Dificultad Respiratoria y su Manejo con Surfactante y CPAP

El síndrome de dificultad respiratoria (SDR) es una condición pulmonar que produce insuficiencia respiratoria, ocasionada por una deficiencia en el surfactante alveolar y la inmadurez de la estructura pulmonar. En la mayoría de los casos, se presenta en recién nacidos prematuros menores de 34 semanas de gestación. La incidencia de SDR se incrementa con una edad gestacional menor.

Evolución del Tratamiento del SDR

Desde la década de 1980, el tratamiento con surfactante pulmonar exógeno y ventilación mecánica fue el estándar. Sin embargo, en los últimos años, con el incremento y la sistematización en el uso de dispositivos de ventilación no invasiva, la postura actual ha cambiado. Múltiples ensayos clínicos aleatorizados han mostrado que el tratamiento inicial debe ser la utilización de CPAP administrado por vía nasal, con aplicación de surfactante selectivo de forma temprana (usando técnicas no invasivas como Lisa o Mist para una mejor distribución), seguido de un uso breve de ventilación mecánica y subsecuente extubación continuando con CPAP nasal. Esto resulta en una menor necesidad de ventilación mecánica y menor uso de oxígeno a los 28 días, aunque sin diferencias en displasia broncopulmonar (DBP) al compararlo con el uso de surfactante profiláctico.

Actualmente se consideran dos modalidades para la administración del surfactante exógeno:

• Profiláctico: Administrado antes de los primeros 15 minutos de vida, usualmente en la sala de partos.
• De rescate (selectivo): Dividido en rescate temprano (administración antes de las 2 primeras horas de vida) y tardío (administración después de las 2 primeras horas de vida). El surfactante de rescate temprano se ha asociado con menor riesgo de muerte y enfermedad pulmonar crónica.

La sistematización del uso de ventilación no invasiva y surfactante pulmonar exógeno en los recién nacidos pretérmino con SDR optimiza el uso del mismo y reduce la necesidad de ventilación mecánica. La estabilización inicial con CPAP nasal, aunado al uso de surfactante selectivo, es una de las terapias más recomendadas en la actualidad.

Monitorización Integral en la Asistencia Respiratoria Neonatal

La monitorización del recién nacido sometido a asistencia respiratoria es fundamental. Los objetivos principales son mantener unos gases arteriales dentro de un rango aceptado como normal, evitar la presencia de hipoxia o daño por hiperoxia, facilitar la regulación del equilibrio ácido-base, minimizar el daño pulmonar (volutrauma y barotrauma), y favorecer el bienestar y la adaptación del neonato al respirador.

Parámetros Clave de Monitorización

Una valoración clínica cuidadosa es indispensable y debe complementarse con diversas técnicas de monitorización:

• Monitorización clínica básica: Valoración del color del niño, presencia de confort o agitación, ventilación pulmonar mediante visualización de los movimientos de la caja torácica, su sincronización con los ciclos del ventilador y la auscultación de ambos campos pulmonares.
• Objetivos gasométricos: En pretérminos, los parámetros podrían ser: PaO2 50-60mmHg, SatO2 88-92 % y PaCO2 50-55mmHg. En neonatos a término: PaO2 50-70mmHg, SatO2 92-95 % y PaCO2 45-55 mmHg. Estos valores son orientativos y deben considerar la enfermedad de base.
• Oximetría de pulso: Eficaz para detectar episodios de hipoxemia y medir la frecuencia cardíaca, siendo un buen marcador de la eficacia de la reanimación.
• Medida transcutánea de gases (pO2 y pCO2): Muy útil como sistema de control continuo cuando se producen rápidas variaciones en los gases sanguíneos, como durante la enfermedad pulmonar aguda.
• Capnografía: Puede detectar situaciones de hipoventilación o hiperventilación, y es útil para valorar la extubación accidental o la situación del tubo endotraqueal.
• Monitorización de los parámetros del respirador: La visualización simultánea de los trazados de presión, flujo y volumen tidal (Vt), así como las curvas de presión-volumen y flujo-volumen, son de gran utilidad para ajustar los parámetros ventilatorios. Su análisis permite detectar precozmente situaciones potencialmente dañinas para el pulmón.

Se recomienda que a todo neonato que precise asistencia respiratoria se le monitoricen de modo continuo las constantes vitales y la SaO2, y es conveniente emplear respiradores neonatales que dispongan de un sistema incorporado de monitorización de la función mecánica pulmonar.

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