En las últimas dos décadas, la literatura científica ha demostrado que la evaluación de los movimientos generales (MG) es un indicador temprano fundamental para el diagnóstico y pronóstico de trastornos neurológicos en recién nacidos y lactantes. La evidencia confirma que este método de evaluación, aplicado en las primeras etapas del desarrollo, es la herramienta más efectiva para detectar la parálisis cerebral (PC).
El Origen del Movimiento en el Bebé
Desde la 4ª o 5ª semana de gestación, se siente el latido cardíaco del feto y hacia la 8ª o 9ª semana se inician los movimientos desde un sistema nervioso muy primario. Los primeros temblores dan paso a la 11ª semana al reflejo patelar, que inicia los movimientos de flexo-extensión de la rodilla. Poco después, se observa el reflejo de la marcha, provocado desde los generadores centrales de la médula. El movimiento no es una sensación extraña para el bebé al nacer, incluso si es muy prematuro, ya que ha sentido y movido su cuerpo en el espacio desde el vientre materno.
El movimiento corporal está bajo control neurológico y depende de la maduración del sistema nervioso, teniendo características diferentes en el feto, el neonato y el lactante pequeño. Hace más de 25 años, el Dr. Heinz Prechtl describió la existencia de grupos de neuronas interconectadas en la médula y el tronco encefálico, denominadas centros generadores de patrones. Estos centros son capaces de generar patrones de movimiento específico que permiten a los fetos y recién nacidos de otras especies realizar movimientos esenciales como la locomoción, la respiración y la deglución. En el recién nacido humano, se requiere la interacción de estos centros generadores con redes neuronales de nivel superior para producir el patrón de movimiento espontáneo normal, conocido como movimientos generales (MG).
¿Qué son los Movimientos Generales (MG)?
Los movimientos generales son movimientos complejos, espontáneos, fluidos y prominentes que involucran a todo el cuerpo en una secuencia variable de movimientos del brazo, pierna, cabeza y tronco. Crecen y menguan en intensidad, fuerza y velocidad, y tienen un comienzo y final gradual. Estos patrones son iguales en todos los bebés y se asocian al progreso del desarrollo del sistema nervioso durante el crecimiento.
Los MG se producen espontáneamente en los bebés e involucran a todo el cuerpo, apareciendo desde la 10ª semana de gestación. Durante este periodo, son los movimientos que ocurren con más frecuencia y en patrones más complejos. Su evaluación, prestando atención a la calidad con que se producen, permite "observar" el funcionamiento del cerebro.
Características Principales de los Movimientos Generales
La evaluación de los MG comprende la valoración de su calidad, no de su frecuencia. Sus tres características principales son:
- Variabilidad: Se refiere a la capacidad del bebé para mostrar una diversidad amplia de movimientos espontáneos, coordinando múltiples partes del cuerpo en patrones de movimiento que no son predecibles. En un patrón típico, el bebé tiene una variabilidad significativa en la amplitud, la dirección y la velocidad de los movimientos. La falta de variabilidad, o la presencia de movimientos repetitivos y monótonos, son característicos de los patrones atípicos.
- Fluidez: Implica que los movimientos del bebé discurren entre diferentes partes del cuerpo de manera suave, continua y sin interrupciones o sacudidas bruscas. Dan la impresión de "armonía", nunca se verán bruscos o toscos.
- Complejidad: Existe un cambio frecuente de tipo y dirección de los movimientos, mostrando una intrincada secuencia de movimientos.
Tipos de Movimientos Generales según la Edad
De acuerdo con las características de movimiento específicas para cada edad, existen dos periodos diferentes para los movimientos generales:
- Movimientos Writhing (WM) o "serpenteantes": Aparecen desde el segundo trimestre de gestación y se mantienen hasta las 6-9 semanas de edad corregida (aproximadamente 2 meses de edad postérmino), desapareciendo alrededor de las ocho semanas postérmino. Son movimientos complejos, variables y se asocian a movimientos de flexoextensión y rotación de los miembros y el tronco, con velocidad, amplitud y topografías variantes. Se producen con una forma elipsoide, una amplitud pequeña-moderada y una velocidad lenta-moderada. Se alternan con periodos de actividad y reposo y están presentes durante el sueño y la vigilia.
- Movimientos Fidgety (FM) o "inquietos": Van apareciendo a partir de la 6ª semana postérmino (entre los 2 y 5 meses postérmino) y desaparecen sobre los 5 meses de edad postérmino. Son movimientos rápidos y menos amplios que los WM, con un patrón principal de movimientos circulares. Aparecen en el cuello y a nivel distal de las extremidades. Se presentan constantemente durante la vigilia y desaparecen si el lactante llora, duerme o fija su atención a un objeto externo.
Normal Fidgety Movements
Poder Predictivo y Utilidad Clínica de los MG
El poder predictivo de la evaluación de los movimientos generales en relación con el pronóstico neurológico es muy alto, siendo superior al del examen neurológico tradicional, especialmente para los niños pretérmino (Cioni 1997). Este método, puramente observacional, permite una identificación precoz de posibles alteraciones en el neurodesarrollo de prematuros y lactantes.
Las observaciones del Dr. Prechtl permitieron cambiar el paradigma en la valoración neurológica neonatal, complementando la evaluación previamente basada en el examen neurológico y la neuroconducta con la observación de los movimientos espontáneos. El método es no invasivo, barato, rápido y fácilmente realizable, lo que permite su uso incluso en niños que están en la incubadora. Además, los datos de los MG se correlacionan muy bien con los hallazgos de neuroimagen y con los resultados de la exploración neurológica clásica.
Patrones Anormales y sus Implicaciones
La calidad de los MG no es un fenómeno estático; puede variar. Puede afectarse de forma transitoria por enfermedad, y las alteraciones pueden desaparecer o hacerse más marcadas con el paso del tiempo. Sin embargo, la persistencia de ciertos patrones anormales es un indicador fuerte de patología cerebral. Los MG alterados se relacionan de forma específica, aunque no exclusivamente, con patología cerebral.
Cuando se observan patrones de movimientos anormales de forma persistente, existe evidencia de predicción de parálisis cerebral. La identificación temprana de estos patrones permite un seguimiento de la evolución del movimiento del niño, con un doble objetivo: corregir los movimientos anormales si es posible, o predecir la PC con un alto porcentaje de certeza si las alteraciones persisten.
- Movimientos Cramped-Synchronized (CS): En poblaciones de alto riesgo de PC durante el periodo writhing, los movimientos cramped-synchronized -movimientos «rígidos» donde los músculos suelen contraerse y relajarse casi todos a la vez- son un marcador temprano de PC. La presencia de CS de forma mantenida y la ausencia de fidgety son marcadores muy predictivos de parálisis cerebral en una etapa muy precoz (fetal y primeros 3 meses de vida). Si bien, la presencia transitoria de CS exige esperar al periodo fidgety, ya que si estos aparecen con calidad normal, la evolución motora será, con alta probabilidad, normal (Ferrari 2002).
- Patrón Caótico: Es infrecuente y normalmente evoluciona a un patrón cramped-synchronized en las siguientes semanas.
- Pobre Repertorio: De forma excepcional, la presencia repetida de movimientos con pobre repertorio también puede llevar a la PC (Prechtl 1997).
- Movimientos Minimamente Alterados (Mildly Abnormal Fidgety): Estos se relacionan con disfunción neurológica mínima, particularmente con problemas en la coordinación y manipulación fina, el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y el comportamiento agresivo. Sin embargo, la capacidad de predecir estos problemas menores es modesta debido a la presencia de numerosos falsos positivos.
Existiría posible patología cuando en los WM se presentase un repertorio pobre, la variabilidad y fluidez fueran escasas, este tipo de movimientos fueran escasos o ausentes, fueran sustituidos por movimientos en bloque, se observasen movimientos circulares amplios a nivel proximal y/o movimientos caóticos en todas las direcciones.
Estudios de Caso y Validaciones
En el estudio más relevante publicado sobre este sistema de valoración (Prechtl 1997), se siguieron 130 niños desde el nacimiento (pretérmino o a término) hasta los dos años de edad, incluyendo niños de alto y bajo riesgo según la neuroimagen neonatal.
- Se observó que la presencia persistente del patrón anormal cramped-synchronized durante varias semanas se correlacionaba con el desarrollo posterior de parálisis cerebral espástica. En el estudio de los 130 niños, todos los casos con CS en exámenes sucesivos (40 niños) desarrollaron PC espástica grave.
- El 96% de aquellos con fidgety normales tuvieron un desarrollo neurológico normal. Por otro lado, aquellos con fidgety anormales o ausentes, el 95% tuvieron un desarrollo patológico (PC en el 92% y retraso en el desarrollo y signos neurológicos menores en el 13%).
- De 44 niños que nunca mostraron MG fidgety, 43 (93%) desarrollaron PC espástica grave.
- Un único niño con pobre repertorio en la etapa writhing tuvo retraso motor y cognitivo grave.
Aunque un estudio acerca del neurodesarrollo de prematuros con un riesgo menor (Blauw-Hospers 2007) indica que el riesgo de desarrollo de PC en aquellos con MG anormales en la etapa fidgety es menor del 90%, aquellos que no desarrollan parálisis cerebral a menudo mostrarán otros problemas, como disfunción neurológica mínima, TDAH o problemas cognitivos.
Validez de la Técnica: Sensibilidad y Especificidad
Para evaluar la validez de la técnica, es crucial considerar la sensibilidad y especificidad (Bland 1996).
- Sensibilidad: Es el porcentaje de casos correctamente identificados como neonatos de alto riesgo para desarrollar discapacidad motora futura. La sensibilidad global de los distintos estudios es del 94%, con un 6% de falsos negativos.
- Especificidad: Es el porcentaje de casos correctamente identificados como sanos. En la fase pretérmino y en el periodo writhing, la especificidad es baja (46-93%) porque un porcentaje de los bebés con MG anormales en esta etapa temprana (la mayoría con pobre repertorio) evolucionan a un patrón normal antes o durante la etapa fidgety. Sin embargo, al aumentar la edad, la especificidad aumenta hasta el 82-100% en el tercer mes, edad en la que los movimientos fidgety normales predicen un desarrollo neurológico normal.
Un entrenamiento adecuado es necesario para identificar los MG de forma precisa. No obstante, dado que se trata de una evaluación barata y sencilla, puede ser de gran ayuda en unidades y programas de seguimiento para identificar a pacientes en riesgo.
Detección Temprana e Intervención
Es de suma importancia detectar tempranamente la parálisis cerebral, y la evaluación de los movimientos generales es una herramienta clave para ello. Un diagnóstico temprano de PC o de alto riesgo en PC es beneficioso, ya que permite iniciar antes intervenciones específicas para el niño y la familia. Desde la Fisioterapia, se valora el movimiento y se actúa sobre él, permitiendo establecer un tratamiento precoz desde muy temprana edad y evaluar la eficacia de los procedimientos de Fisioterapia.
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