La innovación en reproducción asistida (RA) se ha consolidado como una aliada fundamental para las mujeres que desean ser madres sin renunciar a su desarrollo profesional y personal. Este avance ha permitido que la conciliación de la vida familiar y profesional, históricamente un desafío, pueda coexistir en la sociedad actual. La maternidad ha experimentado un cambio sustancial en los últimos años, con muchas mujeres optando por retrasar su maternidad más allá del momento biológico óptimo, que generalmente se sitúa entre los 25 y 35 años, por motivos tanto laborales como personales. En este contexto, la reproducción asistida ofrece una opción para elegir el momento de ser madres, especialmente en un mundo donde las trayectorias profesionales exigen una formación y especialización crecientes.
La posibilidad de congelar óvulos, con una tasa de supervivencia superior al 90%, ha abierto nuevas oportunidades para la mujer trabajadora, permitiéndoles planificar su futuro reproductivo sin la presión del reloj biológico.
Panorama Actual y Tendencias en España
Actualmente, uno de cada diez niños nace gracias a estas técnicas de reproducción asistida. España se ha consolidado como el segundo país del mundo con más tratamientos de reproducción asistida, solo por detrás de Japón. Estas técnicas no solo han favorecido la maternidad tardía, sino que también han mitigado parcialmente los efectos del descenso de la natalidad. La doctora Elisa Gil señala que España es uno de los países con el menor número de hijos por mujer (1,1) y una edad media al primer hijo más avanzada, 32 años. En este contexto, la medicina reproductiva se presenta como una gran aliada para paliar, en parte, este "invierno demográfico". Se estima que el 12% de los niños nacidos en España en 2022 lo hicieron gracias a técnicas de reproducción asistida, lo que subraya la importancia de este campo para ayudar a quienes desean ser padres y, consecuentemente, aumentar la natalidad del país.
Edad de la Maternidad Asistida en España
La maternidad asistida en España se ha mantenido estable en torno a los 38 y 39 años durante el último lustro, lo que confirma que el acceso a la reproducción asistida en edades cercanas a los 40 se ha consolidado como una realidad habitual. Los datos registrados por clínicas como IVI muestran una notable homogeneidad territorial: Barcelona con una media de 39,4 años; Vigo, 39,3; y Madrid, 39. En Valencia (38,7), Mallorca (38,6) y Bilbao (38,4) la tendencia es similar, mientras que Málaga y Almería presentan una media ligeramente inferior, de 37,5 años.
Este patrón demográfico se alinea con la evolución nacional, que sitúa la edad media del primer hijo por encima de los 31 años y la edad media de maternidad en más de 32, entre las más elevadas de Europa. Factores como la prolongación de la formación académica, la consolidación profesional tardía, la inestabilidad laboral o las dificultades de conciliación han desplazado la maternidad hacia etapas más avanzadas de la vida. Desde el punto de vista biológico, la fertilidad femenina desciende de forma más acusada a partir de los 35 años, lo que explica que un número creciente de mujeres recurra a la medicina reproductiva en edades cercanas a los 40. Rafaela González, directora de IVI Almería, destaca que hace dos décadas la mayoría de las pacientes iniciaban tratamientos en edades significativamente inferiores, mientras que hoy la maternidad se integra en proyectos vitales más amplios y complejos.
La doctora González también advierte que el retraso de la maternidad conlleva implicaciones clínicas, ya que a partir de los 35 años aumentan riesgos reproductivos como una menor reserva ovárica, una calidad ovocitaria más baja o una mayor probabilidad de aborto y complicaciones obstétricas.
Avances Recientes y Descubrimientos Médicos en Reproducción Asistida
La investigación continua en reproducción asistida sigue revelando nuevos hallazgos que optimizan los tratamientos y clarifican aspectos de la fertilidad.
Variabilidad de la Hormona Antimülleriana (AMH)
Un nuevo estudio ha revelado que la hormona antimülleriana (AMH), utilizada para evaluar la reserva ovárica, puede variar hasta un 44% de un ciclo a otro. Esta variabilidad podría causar diagnósticos erróneos de la reserva ovárica. Por ello, se sugiere que repetir la prueba justo antes del tratamiento podría mejorar el pronóstico en cuanto al número y la calidad de los óvulos obtenidos.
Protocolo de "Doble Trigger" en FIV
Otro estudio reciente demuestra que la utilización de un protocolo de "doble trigger" para desencadenar la ovulación en tratamientos de fecundación in vitro (FIV) es más efectiva que la inyección clásica. Este enfoque logra obtener un mayor número de óvulos maduros y, consecuentemente, un número superior de embriones, lo que se traduce en una mejora de las tasas de éxito en reproducción asistida.
Hidrocele y Fertilidad Masculina
Un nuevo análisis aborda el mito médico sobre si el hidrocele afecta o no a la fertilidad del varón. Tradicionalmente considerado un trastorno estético inofensivo, se plantea que la retención excesiva de líquido asociada al hidrocele podría generar un estrés térmico capaz de dañar la espermatogénesis y, por ende, la salud reproductiva masculina.
Avances de la reproducción asistida
Implicaciones y Desafíos en la Salud de los Niños Nacidos por Reproducción Asistida
Se estima que más de 100.000 niños nacen anualmente en el mundo con la ayuda de técnicas de reproducción asistida (TRA). Desde el nacimiento del primer niño concebido por FIV en 1978, más de un millón han nacido mediante TRA, representando entre el 1% y el 4% de los recién nacidos en países desarrollados. El incremento de estas técnicas y su efectividad ha estado ligado a la criopreservación embrionaria y la inyección intracitoplásmica de esperma (ICSI). A pesar de la aplicación extendida de estos procedimientos, el pronóstico a largo plazo de los niños ha recibido menor atención que el éxito inmediato de las técnicas en términos de gestaciones y nacidos vivos.
Dos trabajos retrospectivos, con limitaciones técnicas, publicados en Anales de Pediatría, analizan parte de la problemática asociada. La mayoría de los estudios sobre este tema presentan muestras relativamente pequeñas, carecen de grupos de control y de protocolos de registro de datos apropiados (tanto perinatales como neonatales), así como de exploraciones complementarias y un seguimiento adecuado.
Gestaciones Múltiples y sus Riesgos
Una de las primeras consecuencias de las TRA ha sido el incremento de la gestación múltiple. Se estima que más del 70% de los embarazos gemelares y el 99% de las gestaciones de mayor orden son resultado de tratamientos de infertilidad. Los principales riesgos para los fetos y recién nacidos de embarazos múltiples son la prematuridad y la cigosidad.
- En poblaciones caucásicas, aproximadamente un tercio de los embarazos gemelares son monocigotos, de los cuales alrededor del 70-75% son monocoriales. Los embarazos monocigotos son los que presentan un mayor riesgo de muerte fetal o infantil y morbilidad severa.
- Las concepciones por TRA son generalmente dicigotas, con un riesgo similar a las gestaciones dicigotas de concepción espontánea. Sin embargo, en las gestaciones por TRA, la división monocigota es más común que en las concepciones espontáneas, ocurriendo en una de cada 10-15 concepciones por TRA, y se estima que el 15% de los gemelos por TRA son monocigotos.
La descripción de la corionicidad en los embarazos múltiples tiene importantes implicaciones para el bienestar fetal y neonatal, pero lamentablemente es un dato que a menudo no se registra. Los casos de pérdida fetal espontánea en concepciones por TRA con división monocigota pueden presentar un riesgo incrementado de muerte fetal o infantil o morbilidad grave, similar a la muerte fetal en una gestación gemelar espontánea, lo cual no suele ser tenido en cuenta en estudios previos y conlleva implicaciones importantes para el gemelo superviviente.
Bajo Peso al Nacer
Aunque los embarazos múltiples suelen resultar en recién nacidos de bajo peso debido a la prematuridad o el retraso del crecimiento intrauterino, los fetos únicos concebidos por TRA también muestran una mayor incidencia de bajo peso por ambas circunstancias en comparación con la población de nacidos por concepción espontánea. Tres metaanálisis han revelado que el riesgo de prematuridad se duplica, y se incrementa el riesgo de bajo peso (1,70-1,77), muy bajo peso (2,70-3) y un bajo peso para la edad gestacional (1,4-1,6). Estos hallazgos son relevantes para la salud y el desarrollo de los recién nacidos, y tienen implicaciones económicas.
Malformaciones Congénitas y Anomalías Cromosómicas
Desde que Lancaster en 1987 señaló la posibilidad de un riesgo incrementado de espina bífida y transposición de grandes vasos tras FIV, se ha generado un debate sobre la asociación entre malformaciones congénitas, anomalías cromosómicas y las TRA. Si bien numerosos estudios han concluido que no hay evidencia de dicha asociación con FIV o ICSI, otros han reportado un incremento de diversos defectos, como malformaciones del sistema nervioso central (defectos del tubo neural), cardiopatías congénitas, atresias intestinales, malformaciones urogenitales, defectos osteomusculares y anomalías cromosómicas.
El debate sobre el riesgo de malformaciones después de TRA es especialmente relevante desde la introducción del método ICSI, que implica la microinyección de un único espermatozoide seleccionado. Metaanálisis muestran un incremento del riesgo de malformaciones mayores del 30% después de FIV o ICSI en comparación con la concepción espontánea, sin diferencias entre ambas técnicas. Esta conclusión ha sido respaldada por estudios extensos. Sin embargo, la metodología utilizada en muchos estudios ha sido objeto de crítica, con trabajos pequeños o basados en registros de datos que carecen de un control adecuado sobre la homogeneidad del registro.
Es difícil estimar correctamente el riesgo de malformaciones debido a la imprecisa definición de términos, la comparación de cohortes inadecuadas y otros factores epidemiológicos. Para una estimación precisa, sería crucial especificar si los estudios incluyen solo recién nacidos vivos o también abortos y nacidos muertos, cómo se obtiene y quién evalúa la información (obstetra, pediatra, neonatólogo), y cómo se definen las malformaciones mayores y menores, asegurando la aplicación de criterios uniformes en la población de estudio y de control.
Desde el punto de vista citogenético, existe evidencia de un incremento de anomalías cromosómicas en los productos de ICSI en comparación con la población general neonatal. Se ha observado un aumento en la aneuploidía del cromosoma sexual de novo y anomalías estructurales autosómicas, lo que probablemente refleja una mayor incidencia de aneuploidías en el esperma de los padres sometidos a ICSI y la presencia de mosaicismo o traslocaciones balanceadas. Además, se ha detectado la existencia de microdeleciones en el cromosoma Y en un 3-15% de los varones con muy bajo recuento espermático o azoospermia, y la posibilidad de su transmisión a la descendencia, lo que confiere un riesgo importante de heredar el mismo defecto con una traducción clínica variable.
Anomalías de la Impronta Genómica
Recientes comunicaciones han asociado las TRA con síndromes causados por anomalías de la impronta genómica (imprinting), como el síndrome de Angelman y el síndrome de Beckwith-Wiedemann, tras ICSI. Aunque esta posibilidad es biológicamente plausible, se requiere un estudio más profundo antes de establecer una conclusión definitiva. En este contexto, el diagnóstico genético preimplantatorio es una técnica muy necesaria en los servicios de TRA.
Neurodesarrollo
Otro tema de preocupación son las posibles implicaciones de las TRA en el neurodesarrollo. En general, los niños producto de gestación única (incluidos los sometidos a criopreservación, FIV e ICSI) nacidos a término no presentan diferencias significativas en el neurodesarrollo respecto a los concebidos espontáneamente en estudios realizados entre los 2 y 8 años de edad. Un estudio europeo multicéntrico, que incluyó a aproximadamente 500 niños en cada grupo (FIV, ICSI o concepción natural), no observó diferencias en la prevalencia de alteraciones neurológicas, excluyendo a los nacidos con menos de 32 semanas de edad posconcepcional (aquellos con riesgo de parálisis cerebral).
Sin embargo, tres estudios amplios basados en registros de cohortes han observado un incremento de parálisis cerebral. Estudios en embarazos con gemelos fallecidos intraútero han evidenciado una mayor frecuencia de parálisis cerebral en el gemelo superviviente, lo que podría explicar, al menos en parte, el incremento de riesgo de parálisis cerebral en partos únicos, sugiriendo la posibilidad de muerte intrauterina no detectada en transferencias embrionarias dobles.
Riesgo de Cáncer
Finalmente, se ha explorado una posible asociación entre TRA y cáncer, lo cual podría estar relacionado con la exposición prenatal a medicamentos utilizados en la gestación temprana con una potencial acción carcinogénica. Un estudio en Países Bajos identificó 5 casos de retinoblastoma en niños nacidos por FIV en 16 meses, lo que sugería un incremento de riesgo de 5 veces. Otro estudio sueco identificó 5 casos de histiocitosis de Langerhans (riesgo relativo = 5,6). No obstante, estos hallazgos no han sido verificados en otras investigaciones. Dada la baja tasa de cáncer en niños, se necesitan estudios más amplios y con suficiente potencia estadística para descartar estas asociaciones.
Conclusiones y Recomendaciones para el Futuro
A pesar de los factores de riesgo de morbilidad expuestos, la gran mayoría de los niños nacidos por TRA presentan un desarrollo normal y parecen ser físicamente sanos. Aunque algunos estudios han señalado una asociación positiva entre malformaciones congénitas y TRA, la mayoría de ellos han sido observacionales, con criterios inconsistentes para el seguimiento y la definición de anomalías. Además, no han considerado la heterogeneidad causal de la infertilidad ni la variabilidad de los regímenes de TRA y sus múltiples variables técnicas.
Por todo ello, se requieren estudios epidemiológicos prospectivos, cuidadosamente diseñados y con poblaciones de control adecuadas. Dada la perspectiva actual, es fundamental ser cautelosos al informar a los padres que se han sometido a TRA, evitando generar una preocupación excesiva en estas familias, cuya descendencia se ha logrado en muchos casos tras un esfuerzo considerable. Sin embargo, al tratarse de un grupo de niños en riesgo, deberían establecerse programas de seguimiento específicos que abarquen todos los posibles factores de riesgo mencionados.
Ante esta inquietud, en España se va a iniciar un estudio prospectivo y multicéntrico (abierto a todos los grupos interesados) con el objetivo de responder a muchos de los interrogantes planteados. Este estudio forma parte de los objetivos de la Red de Salud Materno Infantil (SAMID), aprobada por el Instituto de Salud Carlos III, y cuenta con el auspicio de la Sociedad Española de Neonatología (SEN). Hasta que se disponga de más datos, debería ofrecerse a los candidatos que van a someterse a TRA una información amplia sobre los riesgos potenciales para que basen su decisión en una información adecuada y completa.
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