Masas Suprarrenales en Neonatos: Diagnóstico Diferencial y Presentación

El uso extendido de la ecografía en el diagnóstico pre y post-natal ha conducido a la detección de un mayor número de masas suprarrenales en el neonato. Determinar cuáles son las masas suprarrenales más frecuentes en la época neonatal y exponer los aspectos clínicos más relevantes, así como las características por imagen que permiten su diagnóstico diferencial, es fundamental.

Con diferencia, las masas suprarrenales más frecuentes en neonatos son la hemorragia suprarrenal y el neuroblastoma, aunque existen otras etiologías a considerar. Es importante su diferenciación clínica y radiológica, dado que el manejo de la hemorragia es el seguimiento evolutivo, mientras que el neuroblastoma puede precisar tratamiento oncológico y/o quirúrgico.

Tipos Generales de Tumores Suprarrenales

Existen dos grandes grupos de tumores originados en la glándula suprarrenal:

• Tumores corticosuprarrenales o corticosuprarrenalomas, que son tumores derivados de la corteza de la glándula suprarrenal.
• Feocromocitomas y paragangliomas, que son tumores neuroendocrinos. Estos tienen su origen en los paraganglios, formados por cúmulos ganglionares de células derivadas de la cresta neural que se distribuyen simétricamente a lo largo del sistema nervioso autónomo. Los paragangliomas pueden ser funcionantes y secretar catecolaminas, adquiriendo un color marrón oscuro (tumores cromafines) al oxidarse con sales de cromo. El término de feocromocitoma se reserva para los paragangliomas derivados de las células cromafines de la médula suprarrenal (paragangliomas intra-suprarrenales), mientras que el término de paraganglioma hace referencia a los paragangliomas extra-suprarrenales, tanto simpáticos como parasimpáticos.

Experiencia Clínica en Neonatos con Masas Suprarrenales

Se ha estudiado un grupo de 11 neonatos con masas en el área suprarrenal. De estos, 9 correspondieron a masas propias de la glándula suprarrenal. Los casos restantes incluyeron un secuestro pulmonar infradiafragmático y un neuroblastoma abdominal paravertebral.

Entre las masas suprarrenales, los hallazgos fueron los siguientes:

• Hemorragias: 6 casos, de los cuales 5 fueron unilaterales y 1 bilateral. Una de estas hemorragias presentó rotura capsular y otra evolucionó a abscesificación.
• Neuroblastomas: 2 casos, uno de tipo quístico bilateral y otro sólido unilateral.
• Hiperplasia suprarrenal bilateral: 1 caso, que histológicamente se correspondió con una adrenalitis purulenta.

En uno de los pacientes con hemorragia abscesificada, la punción guiada por ecografía permitió no solo el diagnóstico, sino también el tratamiento de la lesión suprarrenal.

Neuroblastoma Neonatal: El Tumor Sólido Extracraneal más Frecuente

Generalidades y Epidemiología

El neuroblastoma (NBL) es el tumor sólido extracraneal más frecuente de la edad pediátrica, diagnosticándose el 90% de los casos en niños menores de 5 años. En neonatos y lactantes menores de 1 año de vida, es, por lo general, un tumor de buen pronóstico con características biológicas favorables y que, en muchos casos, regresa espontáneamente o madura a un ganglioneuroma benigno. La mediana de edad al diagnóstico es de 17-18 meses, con una discreta predominancia en varones (ratio 1,2:1). Aproximadamente el 30-40% de los casos se diagnostican durante el primer año de vida, el 90% antes de los 5 años de edad y el 98% antes de los 10 años.

Origen y Patogenia

El NBL es un tumor embrionario que se origina a partir de los progenitores simpático-adrenales (PSA) de la cresta neural (CN), un tejido primitivo transitorio derivado del neuroectodermo. A partir de la 5ª-6ª semana de gestación, las células de la cresta neural (CCNs) migran hacia ambos lados de la aorta dorsal, formando las cadenas simpáticas paravertebrales. Algunas de estas células migran por delante de la aorta, dando lugar a los plexos celíaco y mesentérico. En la 7ª semana del desarrollo, células del ganglio simpático suprarrenal (originado en la CN) atraviesan la corteza y forman la médula suprarrenal. Las células de la médula también se diferencian hacia células cromafines, que contienen catecolaminas y otras sustancias (neuropéptido Y, sustancia P, serotonina, etc.).

Un complejo sistema de señales de transducción y de factores epigenéticos controla el desarrollo normal de la CN. La detención o desregulación de este proceso de maduración en cualquiera de sus fases podría iniciar la transformación maligna de los neuroblastos. La acción de los oncogenes NMYC y ALK es clave en el desarrollo del NBL. Se cree que todos los NBL se originarían del mismo precursor en la CN, pero debido a diferentes tipos de inestabilidad genómica, se producirían alteraciones diversas y tumores con diferente comportamiento clínico.

Genética y Factores Pronósticos

La etiología del NBL es desconocida. Aunque la mayoría son esporádicos, el 1-2% de los casos tienen historia familiar, con un patrón de herencia autosómica dominante y de penetrancia variable. El 75% de los NBL familiares se relacionan con mutaciones en línea germinal del gen ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase), que determinan la activación anormal del gen. También se han identificado mutaciones con pérdida de función en PHOX2B (Paired Like Homeobox 2B) en el 10% de NBL familiares y en cerca del 4% de NBL esporádicos de alto riesgo.

Alteraciones Genéticas Específicas

• Amplificaciones: El oncogén NMYC (cromosoma 2p24) está amplificado (más de 10 copias) en el 20-25% de los casos. Se asocia a mal pronóstico y se usa de rutina para la asignación del riesgo en el sistema INRG (International Neuroblastoma Risk Group). ALK (cromosoma 2p23.2) es el siguiente gen en frecuencia amplificado en el NBL (2-4%).
• Alteraciones Cromosómicas Segmentarias (SCA): La pérdida de heterocigosidad (LOH) en el cromosoma 1, que implica la deleción de la región 1p36, se asocia a un pronóstico desfavorable. Se ha relacionado con la pérdida de CHD5 (Chromodomain Helicase DNA Binding Protein 5), un gen supresor tumoral localizado en 1p36.31. La deleción de 11q también se asocia a mal pronóstico, generalmente en tumores sin NMYC-amp, y se ha correlacionado con la pérdida de CADM1 (Cell Adhesion Molecule 1). Son también frecuentes las deleciones de 3p, 4p, 9p y 14q. La alteración genómica más frecuente en el NBL es la ganancia de la porción distal de 17q, detectada en el 50% de los casos, asociada a mal pronóstico.
• Ploidía (NCA): La ganancia o pérdida de cromosomas enteros modifica el contenido de ADN o ploidía tumoral, con impacto pronóstico, especialmente en lactantes menores de 12-18 meses. La hiperdiploidía (índice de ADN > 1 y < 2) se asocia con enfermedad de bajo riesgo y evolución favorable, especialmente si no tienen NMYC-amp. Los tumores con contenido diploide/tetraploide (índice de ADN = 1 o ≥ 2) se asocian con enfermedad avanzada y un comportamiento desfavorable.
• Mutaciones Somáticas: Se han descrito mutaciones activadoras en el dominio tirosín kinasa de ALK (8-10% de NBL), así como mutaciones con pérdida de función en PHOX2B (4%) y en ATRX (10%).

Presentación Clínica

La presentación clínica del NBL es heterogénea y depende de la localización del tumor primario y de sus metástasis. Los tumores neuroblásticos pueden originarse en cualquier lugar del sistema nervioso simpático (SNS).

• Enfermedad Localizada: El abdomen es el lugar de origen más frecuente (65% de los casos), con más del 40% localizados en la glándula suprarrenal. En recién nacidos y lactantes, es común el hallazgo casual de una masa suprarrenal en una ecografía. Los NBL retroperitoneales suelen presentarse como una masa abdominal asintomática. Los tumores abdominales de gran tamaño pueden causar distensión abdominal importante, estreñimiento, dolor subagudo o agudo secundario a hemorragia intratumoral y/o hipertensión arterial (HTA) por compresión de los vasos renales. Otras localizaciones frecuentes son el cuello (5%), tórax (15%) y pelvis (5%).
• Enfermedad Metastásica: Alrededor del 55% de los pacientes presentan metástasis al diagnóstico (80% de los niños mayores y 40% de los lactantes). La enfermedad se disemina a los ganglios linfáticos locorregionales o por vía hematógena a huesos y médula ósea. Las metástasis óseas causan dolor, irritabilidad, inflamación y cojera. La infiltración medular puede causar anemia y trombocitopenia.
• Enfermedad 4S o MS (Special): Es una forma de presentación especial en lactantes con metástasis limitadas a hígado, médula ósea y piel, y un tumor primario de pequeño tamaño con tendencia a la regresión espontánea. La infiltración hepática masiva puede progresar rápidamente y causar insuficiencia hepática y coagulopatía junto con una gran distensión abdominal.
• Síndromes Paraneoplásicos: Generalmente, asociados a NBL localizados y diferenciados. La secreción de péptido intestinal vasoactivo (VIP) por el tumor puede causar una diarrea secretora intratable.

Diagnóstico

La biopsia del tumor primario o de una lesión metastásica de partes blandas es necesaria para el diagnóstico. Además de las radiografías convencionales y ecografías iniciales, se debe evaluar el tumor primario mediante Resonancia Magnética (RM) o Tomografía Computarizada (TC), determinando su localización, extensión, afectación ganglionar, relación con estructuras vecinas y diseminación metastásica.

La enolasa neuronal específica (ENE) es un marcador inespecífico de NBL, aunque niveles elevados se relacionan con enfermedad avanzada, del mismo modo que la LDH (Lactato Deshidrogenasa). El NBL es un tumor productor de catecolaminas, siendo los ácidos homovanílico (HVA) y vanilmandélico (VMA) los metabolitos con mayor sensibilidad y especificidad para su detección.

Anatomía Patológica del Neuroblastoma

El NBL es un tumor de células pequeñas, redondas y azules. Los tumores neuroblásticos están formados por dos tipos celulares: células gangliónicas o neuroblastos y células reactivas, denominadas estroma de Schwann. La disposición de los neuroblastos alrededor de un centro de tinción eosinofílico se conoce como roseta de Homer-Wright, característica del tumor. Las células de Schwann, en respuesta a sustancias sintetizadas por el tumor, inhiben la proliferación e inducen la maduración de los neuroblastos.

Existen cuatro subtipos morfológicos clasificados según su composición y diferenciación celular: ganglioneuroma (GN) con predominio de estroma schwanniano, ganglioneuroblastoma (GNBL) entremezclado (rico en estroma), ganglioneuroblastoma nodular (con zonas ricas en estroma y otras pobres en estroma) y neuroblastoma (pobre en estroma schwanniano). Dentro de este último, se incluyen tres tipos: indiferenciado, pobremente diferenciado y en diferenciación.

Aspectos Diagnósticos por Imagen

La ecografía es una herramienta clave en el diagnóstico de masas suprarrenales en neonatos.

• Una glándula suprarrenal puede observarse prominente pero normal en el plano sagital, con una glándula agrandada que presenta una corteza hipoecoica y un núcleo ecogénico.
• El control evolutivo ecográfico es fundamental para el seguimiento de la hemorragia suprarrenal.
• Se pueden identificar diferentes tipos de masas suprarrenales como el ganglioneuroma suprarrenal.
• Mediante TC, se pueden observar masas suprarrenales quísticas con paredes calcificadas, masas de baja atenuación sugestivas de adenoma o compatibles con mielolipoma.
• Las imágenes de TC con contraste intravenoso pueden mostrar masas suprarrenales heterogéneas con áreas hipodensas en su interior, sugestivas de necrosis, o heterogéneas con áreas de necrosis y hemorragia, características de un carcinoma suprarrenal.
• La ecografía puede revelar masas suprarrenales compatibles con neuroblastoma, y la RM potenciada en T1 con saturación grasa puede confirmar la presencia de un neuroblastoma derecho.
• En casos de feocromocitoma, la ecografía puede mostrar masas suprarrenales bilaterales con áreas quísticas e hipervascularizadas.
• La TC con contraste en cortes axiales y coronales es útil para identificar masas suprarrenales bilaterales heterogéneas que pueden ser metástasis, o masas pulmonares asociadas.
• La RM en secuencia potenciada en T2 con saturación grasa permite visualizar masas suprarrenales izquierdas de gran tamaño y heterogéneas.

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