Los trastornos hipertensivos del embarazo (THE) representan una de las complicaciones más relevantes de la gestación, derivados de procesos de inflamación y daño endotelial. En una gestación fisiológica, la placenta libera vasodilatadores endoteliales como el óxido nítrico y estradiol, que disminuyen las resistencias vasculares periféricas y aumentan el gasto cardíaco para asegurar el aporte útero-placentario. Cuando este proceso se ve comprometido por una placentación anómala o disfunción vascular, se desencadena una respuesta inflamatoria mediada por factores como sFLT1, sENG, IL-6 y AT1-AA, siendo el aumento de la presión arterial (PA) el marcador orgánico más precoz de este daño.
Diagnóstico y Clasificación
El aumento de la PA es la clave en la clasificación, diagnóstico y monitorización de los THE, que incluyen la Preeclampsia (PE), Eclampsia, Hipertensión Crónica (HTAc), Hipertensión Gestacional (HTG) y el Síndrome de HELLP. Para un diagnóstico preciso, la medición debe realizarse con una técnica estandarizada:
- Utilizar dispositivos automáticos validados específicamente para gestantes.
- Medir la PA con la paciente sentada, tras 5 minutos de reposo, brazo a la altura del corazón y sin cruzar las piernas.
- Realizar dos o más tomas con 2-3 minutos de separación.
La AMPA (automedida de la PA) y la MAPA (monitorización ambulatoria) son herramientas esenciales, permitiendo descartar la hipertensión enmascarada y evaluar el patrón circadiano, dado que hasta el 60% de estas pacientes presentan una ausencia de descenso nocturno de la PA.
Criterios de daño orgánico y clasificación
Aunque la proteinuria fue históricamente el criterio principal, hoy se entiende que el daño endotelial puede manifestarse sin ella, debido a una disregulación angiogénica que afecta la estructura del podocito. La clasificación actual se basa en la edad gestacional:
| Tipo de Preeclampsia | Criterio temporal |
|---|---|
| Precoz | <34 semanas |
| Tardía | >34 semanas |
| Pretérmino | <37 semanas |
| A término | >37 semanas |
Estrategias de Cribado y Prevención
Los momentos esenciales para el cribado son los tres trimestres de gestación:
- Primer trimestre (11-13 semanas): Debe basarse en modelos de riesgo multivariante que incluyan PA, índice de pulsatilidad de arterias uterinas y marcadores angiogénicos.
- Segundo trimestre (19-24 semanas): Se sugiere repetir el cribado en gestantes con bajo riesgo inicial. El uso del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas es de gran utilidad.
Una vez identificadas las gestantes de alto riesgo, la administración de ácido acetilsalicílico (AAS) es la medida preventiva indicada para reducir la incidencia de PE.
Manejo Terapéutico y Síndrome de HELLP
El sHELLP (hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombopenia) es una manifestación microangiopática grave. Hasta un 15-20% de estas pacientes no presentan hipertensión previa. El tratamiento definitivo, al igual que en la PE grave, es la finalización de la gestación.
Respecto al control de la PA, se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo en monoterapia. El objetivo es asegurar un flujo sanguíneo constante hacia el feto, manteniendo la presión arterial diastólica (PAD) con un umbral razonablemente aceptado superior a 80 mmHg.
Emergencia Obstétrica Hipertensiva
Monitorización materna y fetal
En el hospital, la vigilancia debe ser estrecha:
- Madre: Evaluar PA, proteinuria y emplear modelos de predicción de riesgo como fullPIERS o miniPIERS.
- Feto: Monitorización del ritmo cardíaco fetal (RCF) y ecografía Doppler de la arteria umbilical y ductus venoso para evaluar el riesgo perinatal.
Es fundamental recordar que el tratamiento definitivo de todos los THE es el alumbramiento. Sin embargo, se debe mantener una vigilancia estricta en el postparto inmediato (primeras 72 horas), ya que es cuando suele producirse el zenit de las cifras de PA.