Al escuchar el corazón de nuestro hijo, a veces podemos asustarnos si parece latir muy rápido o muy fuerte, aunque generalmente esto es normal. La frecuencia cardíaca (FC) normal de un niño es mayor que la de un adulto. Sin embargo, surge la pregunta: ¿hasta cuándo es normal? ¿Cuándo debe preocuparnos y cómo saber cuándo consultar a un especialista? La taquicardia supraventricular (TSV) es la arritmia pediátrica crónica más frecuente y la arritmia más común en el período neonatal, constituyendo una urgencia médica.
¿Qué es la Taquicardia en Lactantes y Cuáles son sus Límites?
Definición y Frecuencias Cardíacas Normales
Un niño tiene taquicardia cuando la frecuencia cardíaca es superior a la FC normal para su edad. A diferencia de un adulto, donde una FC mayor de 100 latidos por minuto (lpm) en reposo es una taquicardia, en los niños la frecuencia cardíaca depende de la edad. Se consideran los siguientes límites de FC en niños en reposo, sin fiebre ni agentes estimulantes:
- Hasta los 6 meses de vida: una FC de hasta 180 lpm.
- Hasta los 12 años: un descenso hasta 120 lpm.
- A partir de los 12 años: 100 lpm.
En el período neonatal, la taquicardia se define si la FC en reposo y sin llanto es superior a 182 lpm. Cuando la FC de nuestro hijo sea mayor a estas cifras, se debe consultar con su médico, ya que se considera una taquicardia significativa (importante).
Mecanismos de la Taquicardia Supraventricular
En el período neonatal, la taquicardia más frecuente de mecanismo anormal es la TSV, que suele presentar una FC por encima de 200 lpm, habitualmente con complejo QRS estrecho. En un 80% de los pacientes, la TSV se origina por un mecanismo de reentrada del impulso a través de una vía accesoria entre ventrículo y aurícula, con inicio y final brusco. En un 15% de los casos, se trata de una taquicardia auricular ectópica, y en un 5% es una variante nodal por reentrada. La taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV) es el mecanismo prevalente en el primer año de vida.
Reconocimiento de la TSV en Lactantes
Síntomas Inespecíficos y Criterios de Alerta
En los bebés, los síntomas de taquicardia son muy inespecíficos, ya que no pueden comunicar que su corazón late rápido. Estos pueden incluir palidez, irritabilidad, dificultad para respirar y rechazo del alimento. Esta sintomatología inespecífica en los más pequeños conlleva una mayor demora en el diagnóstico, lo que hace que presenten con mayor frecuencia insuficiencia cardíaca.
Un ejemplo es un recién nacido de 29 días de edad que fue llevado para valoración por exantema facial, y al explorarlo su pediatra observó taquicardia y taquipnea, comprobando por pulsioximetría una frecuencia cardíaca de 255 ppm y Sat O2: 97%. A los pocos minutos, presentó empeoramiento del estado general, frialdad y cianosis acras, y palidez facial. En niños mayores, el diagnóstico es más fácil, ya que ellos mismos pueden referir palpitaciones o que el corazón les late rápido, además de cansancio con ejercicio, dificultad para respirar o cuadros de síncopes.
Cuándo Buscar Asistencia Médica Inmediata
Siempre debemos hacer caso si un niño se queja de que en reposo el corazón le late rápido y comprobar la FC en ese momento. Se debe consultar con el pediatra todas las taquicardias que superen los 180 lpm en niños pequeños y, en mayores de 2 años, las que superen los 150 lpm. Si estamos ante una taquicardia significativa, se debe acudir de inmediato al centro sanitario más cercano para que realicen un electrocardiograma al niño.
Los pacientes menores de 3 meses o con recurrencia inmediata de la taquicardia tienen una alta probabilidad de recurrencia y complicaciones, por lo que requieren indefectiblemente ingreso hospitalario. Además, todas las taquicardias clasificadas como significativas (FC superiores a las descritas para la edad, las que se producen en reposo y las que no están asociadas con fiebre ni agentes externos estimulantes) deben ser valoradas por un cardiólogo infantil. También deberán ser valorados los niños con sospecha de taquicardias con antecedentes familiares de arritmias o muerte súbita.
Diagnóstico de la Taquicardia Supraventricular
El Electrocardiograma como Herramienta Clave
El electrocardiograma (ECG) es una prueba muy importante que se debe realizar durante la taquicardia. A través de unos electrodos que se colocan sobre el pecho del niño, nos hace una “foto” de la actividad eléctrica del corazón. Así podemos diagnosticar las taquicardias o ver alteraciones que nos orientan al diagnóstico. Es crucial hacer una fotografía a esa prueba o pedir que nos la den para poder enseñársela al cardiólogo.
El diagnóstico de TSV se establece por electrocardiograma, que puede ser reflejado en una pantalla de monitorización y confirmado con un ECG de 12 derivaciones en papel. En un ECG, la TSV se presenta como un ritmo regular (RR fijo) de QRS estrecho, salvo si existe un bloqueo de rama preexistente, aberrancia o preexcitación basal (como en el síndrome de Wolff-Parkinson-White, WPW).
Otros Métodos Diagnósticos
Además del ECG, la ecocardiografía es realizada por un cardiólogo infantil para evaluar la estructura y función del corazón. Para el diagnóstico de reflujo gastroesofágico, se puede utilizar la monitorización de pH-metría esofágica durante 24 horas.
Factores Desencadenantes y Asociaciones Clínicas
Vías Accesorias y Canalopatías
Las taquicardias más frecuentes en los niños son las supraventriculares paroxísticas. Suelen ser muy rápidas (más de 200 lpm), bruscas y aparecer en reposo. Son debidas a que el corazón de esos niños tiene una vía “extra” de conducción del estímulo eléctrico. El corazón tiene un sistema de “electricidad” propio (sistema de conducción) que hace que lata siempre. Este sistema tiene unas vías normales de conducción. Muchas veces, los niños con taquicardias han nacido con un “cable de más” y, en un momento concreto, este “cable” se activa y crea un “cortocircuito” que hace que el corazón lata de forma más rápida por unos minutos.
Algunos tipos de taquicardia no son debidas a esta causa de “cable extra” sino a problemas más graves que se conocen como canalopatías, las cuales son hereditarias. Si un niño con taquicardia tiene familiares que han tenido también taquicardias, muertes súbitas o llevan un desfibrilador, hay que considerar la posibilidad de un cuadro más grave.
Relación con el Reflujo Gastroesofágico (RGE)
Aunque la asociación entre TSV y RGE no estaba bien establecida, estudios recientes han explorado esta posible relación. El esófago se encuentra inmediatamente posterior a la aurícula izquierda, y ambos tienen inervaciones nerviosas similares. El reflujo gastroesofágico podría actuar como desencadenante o perpetuante de la arritmia, por lo que es importante buscar y tratar el RGE en los recién nacidos con TSV.
En un estudio descriptivo longitudinal retrospectivo realizado en recién nacidos diagnosticados de TSV, se encontró que el 50% de ellos asociaban RGE con repercusión clínica, y todos recibieron tratamiento farmacológico. El tiempo medio de control de la TSV fue mayor en los pacientes que presentaban RGE (7,6 días) en comparación con aquellos sin RGE (6 días), indicando que esta asociación genera una mayor dificultad para el control de la taquicardia. Este estudio confirma por primera vez la relación causal del RGE en neonatos con TSV.
Cardiopatías Asociadas
En el estudio mencionado, el 55,6% de los pacientes con TSV presentaban algún tipo de cardiopatía asociada, siendo la más frecuente la comunicación interauricular. No obstante, no se trataba de cardiopatías graves, y solo el 22,2% presentaron datos de insuficiencia cardíaca.
Estrategias de Manejo y Tratamiento de la TSV
Consideraciones Generales y Maniobras Iniciales
No todos los niños con taquicardia necesitan tratamiento. En muchos casos, las taquicardias son de corta duración y tienen características de benignidad, con altas probabilidades de resolverse solas con los años. En niños muy pequeños, en los que no es fácil detectar los síntomas, suele darse un tratamiento con fármacos durante el primer año de vida.
En niños mayores, los padres pueden aprender unas maniobras vagales para frenar la taquicardia. Estas consisten en lavarse la cara con agua fría, provocarse el vómito o soplar un globo ficticio, entre otras. En lactantes, se puede colocar una bolsa de hielo sobre la facies del niño. Si hay una situación de taquicardia y no cede con estas maniobras, se debe acudir al hospital para recibir tratamiento.
Tratamiento Farmacológico Agudo
El tratamiento inicial se basa en las maniobras vagales. Cuando estas no son efectivas, la adenosina o trifosfato de adenosina (ATP) se ha convertido en el fármaco de elección. La adenosina se administra en bolo rápido con posterior lavado con suero fisiológico en una vena de grueso calibre y elevación del miembro. Se puede considerar iniciar con dosis medias a 0.2mg/kg en niños pequeños (máximo 400 mcg/kg), con una dosis máxima inicial de 6mg y una dosis máxima acumulada de 12-18mg. Es importante destacar que la adenosina está contraindicada en asmáticos por riesgo de broncoespasmo y se debe usar con precaución en enfermedad del seno y trasplante cardíaco.
Si la adenosina falla, se pueden administrar amiodarona, betabloqueantes (como el propranolol) o digoxina. El verapamilo está contraindicado en menores de 1 año. En casos de compromiso hemodinámico, la cardioversión eléctrica sincronizada (1-2 J/kg) es prioritaria y no debe retrasarse. Es importante administrar sedoanalgesia previa sin retrasar la cardioversión y mantener una ventilación adecuada.
Adenosina
Tratamiento de Mantenimiento y Prevención de Recurrencias
La recurrencia de las TSV tras el tratamiento agudo es común (80%). En niños menores de un año, se recomienda mantener tratamiento farmacológico de base, debido a que el reconocimiento de las recurrencias de TSV en recién nacidos y lactantes puede ser difícil. Al año de edad, la mayoría estarán asintomáticos y no requerirán tratamiento.
En niños mayores con varios episodios, se puede establecer un tratamiento con antiarrítmicos para frenar la vía accesoria. La flecainida, asociada con un betabloqueante, ha sido una de las combinaciones más usadas y efectivas en el control de la arritmia en lactantes. Un estudio encontró que el 71.4% de los pacientes precisaron 2 o más fármacos para el control de la taquicardia.
Tratamiento de la Taquicardia Refractaria
Para las TSV refractarias, la flecainida y el sotalol han demostrado ser efectivos. En niños mayores, el cateterismo con ablación (quemar o congelar la vía accesoria) puede solucionar el problema en la mayoría de los casos. Este procedimiento se realiza cuando los fármacos no son suficientes o la taquicardia es muy recurrente.
Pronóstico y Perspectivas a Largo Plazo
En la gran mayoría de los casos, la estructura y función del corazón de estos niños son normales, y solamente es un problema eléctrico. A pesar de la baja tasa de recidivas y mortalidad reportadas, el mantenimiento prolongado de la terapéutica antiarrítmica es frecuente, ya que no está demostrado qué pacientes tienen mayor riesgo de recurrencias. Sería acertado adecuar la duración del tratamiento según las características clínicas de cada caso, considerando el mecanismo de la TSV, la persistencia de un patrón electrocardiográfico de preexcitación ventricular, así como la presencia de disfunción ventricular.
La maduración del sistema de conducción cardíaco suele producirse durante el primer año de vida, por lo que aproximadamente el 30% de los pacientes pierde la susceptibilidad para generar taquicardias alrededor de esta edad. Además, los cambios estructurales y electrofisiológicos asociados al normal crecimiento del niño hacen que desaparezcan o se modifiquen, en un alto porcentaje, los sustratos arritmogénicos.
La persistencia en el tiempo de frecuencias cardíacas excesivamente elevadas, además de insuficiencia cardíaca congestiva, puede dar origen también a la denominada “taquimiocardiopatía” o miocardiopatía inducida por taquicardia. Es importante realizar un diagnóstico acertado, pues esta es una de las pocas causas de miocardiopatía dilatada reversible, tanto por la normalización de la fracción de acortamiento como por la reducción del diámetro diastólico del ventrículo izquierdo.
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