Alergia a la Proteína de Leche de Vaca e Intolerancia a la Lactosa: Síntomas y Tratamiento

Introducción: Distinción entre Alergia a la Proteína de Leche de Vaca (APLV) e Intolerancia a la Lactosa

La alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) y la intolerancia a la lactosa no son lo mismo, aunque a menudo se confunden debido a que ambas están relacionadas con el consumo de leche y comparten algunos síntomas similares. La APLV se define como una reacción adversa (no deseada) de origen inmunológico que presentan algunas personas cuando toman leche, derivados lácteos, o alimentos preparados que los contienen. Es una reacción anómala del sistema inmunológico frente a las proteínas presentes en la leche de vaca (PLV). La leche de vaca y los productos lácteos son la principal fuente de proteínas, calorías y calcio en la dieta de los niños menores de 2 años. Por otro lado, la intolerancia a la lactosa es un síndrome en el que el intestino no produce suficiente lactasa, la enzima responsable de digerir la lactosa, que es el azúcar presente en la leche y sus derivados. Decir "alergia a la lactosa" es un error, ya que la lactosa no causa alergia.

Alergia a la Proteína de Leche de Vaca (APLV)

¿Qué es la APLV?

La APLV es una de las alergias alimentarias más frecuentes en bebés y niños pequeños, siendo la alergia alimentaria más común en menores de 1 año. Es una reacción adversa del sistema inmunológico a las proteínas presentes en la leche de vaca. Las proteínas de la leche de vaca que comúnmente desencadenan la alergia son la caseína y la proteína del suero de la leche (como la beta-lactoglobulina y la alfa-lactoalbúmina). La APLV generalmente surge en bebés y niños, ya que el sistema inmunológico aún se está desarrollando en esta fase de la vida; sin embargo, en casos más raros, también puede presentarse en adultos. Las alergias no se tienen desde el nacimiento, sino que se van desarrollando poco a poco. El niño tiene que haber tenido contacto previamente con las proteínas, aunque uno no sea consciente de ello. Para causar síntomas evidentes se necesita una cantidad suficiente del alimento. Hay dos clases principales de APLV: la alergia mediada por anticuerpos IgE o alergia clásica, y la alergia no mediada por IgE, conocida previamente como intolerancia a las proteínas de leche de vaca. Existe también un tipo de alergia alimentaria a proteínas de leche de vaca de mecanismo mixto, en el que se mezclan características de las anteriores.

Síntomas de la APLV

Los bebés con APLV pueden mostrar una variedad de señales y síntomas que pueden manifestarse en diferentes sistemas del cuerpo, lo que a veces dificulta el diagnóstico. La APLV puede provocar una amplia gama de síntomas, que varían desde leves, como urticaria o problemas gastrointestinales, hasta más graves, como dificultad para respirar o anafilaxia. Es importante tener en cuenta que estos síntomas pueden variar de un bebé a otro, y no todos los bebés con APLV experimentan todos estos síntomas.

Clínica de la APLV IgE Mediada

En la APLV IgE mediada, el inicio de los síntomas suele ser durante el primer año de vida, coincidiendo con la introducción de fórmula adaptada en su alimentación, tras un periodo de lactancia materna. La clínica se inicia tras la ingesta del alimento y, con menor frecuencia, tras el contacto cutáneo, directo o indirecto (caricias o besos de alguien que ha manipulado leche de vaca). Los síntomas aparecen de forma inmediata, desde el momento de la ingesta hasta dos horas tras la toma de leche de vaca. La alergia por anticuerpos IgE tiende a dar más urticaria y edema, síntomas respiratorios, y anafilaxia. También puede dar, pero menos frecuentemente, síntomas digestivos.

• Clínica cutánea: Son las manifestaciones más frecuentes, incluyendo urticaria, edema o inflamación, y dermatitis atópica.
• Clínica digestiva: Rechazo del biberón, llanto e irritabilidad, síndrome de alergia oral (edema en labios, prurito oral, edema en lengua, molestias a la deglución), náuseas, vómitos más o menos profusos, dolor abdominal de tipo cólico, diarrea y, ocasionalmente, heces con sangre.
• Clínica respiratoria: Rinoconjuntivitis aguda, broncoespasmo, edema de glotis. No suelen presentarse aislados, sino acompañando a otras manifestaciones sistémicas. En casos más graves, puede haber dificultad para respirar, falta de aire y sensación de malestar en la garganta, una situación conocida como choque anafiláctico, que requiere tratamiento inmediato.
• Anafilaxia: Es la manifestación más grave de APLV.

Clínica de la APLV no IgE Mediada

La APLV no IgE mediada es generalmente debida a reacciones de inmunidad celular (hipersensibilidad tipo IV). El inicio de los síntomas suele ser retardado, tras dos horas o incluso días después de la ingesta del alérgeno. La alergia no mediada por IgE tiende a dar más síntomas digestivos, y menos frecuentes son los síntomas respiratorios y de urticaria y edema.

• Proctocolitis alérgica: Típicamente en neonatos y lactantes de 2-8 semanas de vida, con sangrado rectal que, con frecuencia, se asocia a deposiciones blandas con mucosidad.
• Enterocolitis por proteínas de leche de vaca (FPIES): Se desarrolla antes de los 9 meses, con vómitos profusos, palidez y letargia, unas 2 horas después de la ingesta de fórmula artificial. En casos graves, puede causar deshidratación o shock hipovolémico.
• Enteropatía por proteínas de leche de vaca: Afecta a lactantes menores de un año, presentándose como diarrea crónica profusa semanas después de la introducción de la leche de vaca.
• Dermatitis atópica: La APLV se asocia con frecuencia a la dermatitis atópica, un problema común en los primeros meses de vida que se manifiesta en brotes que pueden parecer que empeoran o coinciden con la ingesta de las proteínas de la leche de vaca.
• Síndrome de Heiner: Una enfermedad poco frecuente con hemorragia alveolar difusa inducida por proteínas de leche de vaca.

APLV de Mecanismo Mixto

En la alergia de mecanismo mixto se englobarían la dermatitis atópica y las gastroenteropatías eosinofílicas.

Diagnóstico de la APLV

El diagnóstico de APLV debe ser realizado por un médico general o pediatra, por medio de la evaluación de los signos y síntomas que se presentan después del consumo de los productos de la leche de vaca. Para establecer el diagnóstico de APLV no se necesita, de entrada, realizar analíticas sanguíneas ni estudios de heces. Es esencial una anamnesis y una exploración física detalladas. Si el diagnóstico no se retrasa, suele recuperarse en unos 20 días. Si se retrasa, puede producirse una lesión del intestino que necesitará más tiempo para recuperarse.

Pruebas para APLV IgE Mediada

Las pruebas complementarias (prick test y/o IgE específica) están orientadas a demostrar el mecanismo inmunológico IgE mediado. El médico también puede solicitar algunos exámenes, como análisis de sangre o el test cutáneo. Una prueba cutánea o sérica positiva a leche solo indica sensibilización, debe existir causalidad para poder indicar que el niño es alérgico.

• Pruebas cutáneas intraepidérmicas o prick test: Pueden realizarse con extractos estandarizados de la proteína y sus fracciones proteicas o con el alimento en fresco o procesado.
• IgE específica: Valores superiores a 2,5 KUI/l de IgE específica tienen un valor predictivo positivo de un 90 %, por lo que podría obviarse la prueba de provocación.
• Prueba de provocación oral o prueba de exposición controlada: Es el patrón oro para confirmar la existencia de APLV. Debe efectuarse siempre en medio hospitalario, preparado con recursos materiales y personal entrenado para tratar una anafilaxia grave.

Diagnóstico para APLV no IgE Mediada

En el caso de la alergia no IgE mediada, las pruebas cutáneas y la IgE a leche serán negativas en la mayoría de los niños. La historia clínica detallada y la respuesta a la prueba de exclusión-provocación de las proteínas sospechosas (retirada de estas y reintroducción posterior) son las únicas herramientas necesarias para su diagnóstico. La endoscopia no está indicada para el diagnóstico de alergia alimentaria no mediada por IgE.

Tratamiento de la APLV

El tratamiento principal para la APLV es evitar el consumo de productos lácteos que contengan proteínas de la leche de vaca. El tratamiento de la reacción aguda es el correspondiente a los síntomas: antihistamínicos para reacciones de piel, nariz y ojos; broncodilatadores para el broncoespasmo; y adrenalina en las reacciones anafilácticas.

Dieta de Exclusión

La dieta de exclusión de las proteínas de la leche de vaca (PLV) sigue siendo un pilar fundamental del tratamiento y debe ser estricta. La PLV se encuentra frecuentemente como alérgeno oculto en otros alimentos, por lo que se debe prestar especial atención al etiquetado de productos envasados y posibles contaminaciones.

• Lectura de etiquetas: Es importante buscar palabras clave como leche, suero de leche, caseína, caseinato, lactoalbúmina, lactoglobulina, lactato de calcio o de potasio, y queso. Algunos productos pueden indicar claramente "contiene leche" o "puede contener trazas de leche".
• Alimentos procesados: Tener precaución, ya que pueden contener ingredientes derivados de la leche que no son obvios.

Manejo en Lactantes

Si tu bebé tiene síntomas compatibles tras consumir leche de vaca, se necesita realizar una prueba de eliminación y reintroducción. Si el bebé es alimentado con leche materna, la madre debe seguir una dieta libre de lácteos, pero solo si el pediatra lo indica. En bebés a partir de 6 meses que toman leche de fórmula, se recomendará cambiar el tipo de leche por una fórmula especial. Las leches especiales más usadas son:

• Fórmulas de PLV extensamente hidrolizada (FEH): Son la opción más frecuentemente utilizada. Tienen proteínas de leche de vaca partidas en fragmentos muy pequeños.
• Fórmulas de arroz (parcialmente hidrolizadas): Eficaces y seguras, sin lactosa.
• Fórmulas de soja: Opción en lactantes mayores a 6 meses y familias veganas.
• Fórmulas elementales o de aminoácidos: Contienen los fragmentos mínimos de las proteínas para perder totalmente la capacidad de dar alergia. Se usan cuando el niño no responde bien a las opciones anteriores.

Las fórmulas parcialmente hidrolizadas no se recomiendan para la alergia, ya que pueden producir síntomas. Las bebidas vegetales a partir de soja, arroz, almendra, quinoa, chufa o avena tienen un escaso valor nutricional y no deben ser sustitutivas de las fórmulas específicas para lactantes.

Consideraciones Nutricionales

Las dietas de eliminación pueden presentar un riesgo de déficits nutricionales, ya que la leche y sus derivados son una fuente importante de proteínas, calorías y calcio. Sin embargo, en niños mayores y adultos, no aparece ningún déficit de vitaminas o minerales si se sigue una dieta variada, compensando los nutrientes con carnes, pescados, frutas y verduras.

Reactividad Cruzada

Las proteínas de leche de otros mamíferos, como cabra u oveja, son muy parecidas a las de la vaca, por lo que deben evitarse, estimándose un riesgo de reactividad cruzada de >90%. La leche de camella, yegua o burra se parece menos a la leche de vaca y podría ser tolerada en algunos casos, aunque cada situación debe estudiarse individualmente. Si la alergia es a proteínas que están solo en la leche líquida y derivados, que es lo más frecuente, el niño no podrá tomar leche ni derivados, pero sí que puede tomar carne de ternera (más del 90% de los alérgicos a PLV pueden tomar carne).

Pronóstico y Resolución

La APLV tiene buen pronóstico. La desaparición de la alergia se da en la gran mayoría de los niños tras hacer dieta sin PLV durante un periodo variable. Las alergias no IgE mediadas suelen superarse a los 2 años, y en el caso de la alergia mediada por IgE, el 90% la habrán superado a los 6 años. Un pequeño grupo de pacientes no adquiere tolerancia espontánea.

Desensibilización (Inmunoterapia Oral)

Si la alergia IgE mediada persiste, se puede plantear la desensibilización, que consiste en ir tomando cantidades progresivamente mayores de proteínas de leche de vaca hasta llegar a una dosis tolerada. Esta se usa en caso de alergia mediada por anticuerpos IgE, ya que no sirve para la alergia no mediada por IgE.

Alimentos Horneados

Se ha observado que cuando el alimento es procesado a altas temperaturas (alimentos horneados con leche), el potencial alergénico de algunas proteínas de la leche disminuye. Algunos pacientes pueden tolerar alimentos horneados, y parece que la introducción de estos puede acelerar la tolerancia a la leche fresca.

Seguimiento

El seguimiento es distinto según el tipo de alergia. En la IgE mediada, se establecen controles periódicos bianuales para valorar la persistencia o resolución de la APLV mediante una prueba de exposición controlada. En la APLV no IgE mediada con síntomas leves, se puede realizar la prueba de exposición controlada en domicilio, siguiendo la "escalera de la leche" para una reintroducción gradual.

Intolerancia a la Lactosa

¿Qué es la Intolerancia a la Lactosa?

La intolerancia a la lactosa es un síndrome en el que el intestino no produce suficiente lactasa, la enzima responsable de digerir la lactosa (azúcar presente en la leche y derivados). La lactosa es la principal fuente de hidratos de carbono de la leche de los mamíferos (vaca, cabra, oveja, leche humana), formada por glucosa y galactosa. Cuando falta la lactasa (total o parcialmente), la lactosa no se absorbe y se acumula en el intestino, generando deposiciones más blandas. Además, la lactosa no absorbida llega al colon donde es fermentada por las bacterias, generando gran cantidad de gases (hidrógeno, metano, etc.) durante dicha degradación.

Tipos y Causas

• Intolerancia transitoria: Suele aparecer a causa de alguna infección intestinal que causa una lesión en las capas internas del intestino, perdiendo la enzima lactasa. Una vez reparada la lesión, la intolerancia desaparece.
• Déficit congénito: Un número muy reducido de niños pueden tener una falta de la enzima lactasa desde el nacimiento, que persistirá toda la vida.
• Déficit racial o hipolactasia del adulto: Es la forma más frecuente, donde algunas personas, con el paso del tiempo, van perdiendo total o parcialmente la enzima, y al hacerse adultos se hacen intolerantes a la lactosa.

Síntomas de la Intolerancia a la Lactosa

Los síntomas más típicos son:

• Dolor y distensión abdominal.
• Flatulencia (exceso de gases).
• Náuseas y vómitos.
• Diarrea (deposiciones blandas, ácidas y explosivas que irritan la zona del ano, presentando enrojecimiento y escozor).
• Cólicos.
• Ruidos estomacales.

Diagnóstico y Tratamiento de la Intolerancia a la Lactosa

El diagnóstico se realiza comúnmente mediante el test de hidrógeno espirado tras sobrecarga de lactosa. El tratamiento de la intolerancia a la lactosa consiste en excluir la leche y productos lácteos no fermentados (flanes, natillas, etc.) de la dieta, así como alimentos que puedan contener lactosa (bollería, pastelería).

Dieta de Exclusión y Alternativas

Los síntomas se resuelven al quitar los lácteos no fermentados de la dieta. La leche líquida es donde más lactosa hay. Los yogures y otros derivados lácteos tienen menos cantidad de lactosa; si alguien tiene una falta parcial, puede tolerar estos derivados mejor que la leche líquida. Para asegurar la ingesta adecuada de calcio, es necesario tomar 2-3 raciones de lácteos "sin lactosa" o productos enriquecidos en calcio.

En lactantes se usan leches especiales sin lactosa. En bebés menores de 6 meses con lactancia materna exclusiva, no se debe suspender la lactancia, ya que la leche materna contiene bacterias que ayudan a recuperar la flora intestinal. En niños mayores, los lácteos pueden ser sustituidos por productos lácteos sin lactosa o fórmulas de soja. No se recomiendan las bebidas vegetales (bebidas de soja, de arroz, de almendras) en niños pequeños, ya que no son nutricionalmente adecuadas como sustitutos de la leche.

Suplementos de Lactasa

Existen pastillas de lactasa que algunos adultos utilizan de forma esporádica, sobre todo en circunstancias en las que no se puede asegurar la exclusión de la lactosa de la dieta (comida en restaurantes, celebraciones).

Diferencias Clave y Similitudes

Aunque la APLV y la intolerancia a la lactosa comparten síntomas gastrointestinales como gases, diarrea, dolor abdominal y náuseas, son condiciones fundamentalmente diferentes:

• La APLV es una reacción inmunológica a las proteínas de la leche de vaca, y puede manifestarse con síntomas alérgicos como erupción cutánea, sibilancias o tos. Incluso una pequeña cantidad de proteínas puede provocar una reacción.
• La intolerancia a la lactosa es un problema digestivo debido a la falta de la enzima lactasa para digerir el azúcar de la leche. Los síntomas son exclusivamente gastrointestinales y, normalmente, se puede tolerar una pequeña cantidad de lactosa.

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