Funciones Digestivas en el Lactante: Maduración y Nutrición

El momento del nacimiento implica en el individuo un cambio profundo y rápido. El lactante pasa de un medio "acuático" dentro del útero, donde muchas de las funciones orgánicas como respiración, provisión de nutrientes, metabolismo, excreción y defensas son realizadas por la placenta y la madre, a otro medio aéreo en el que se independiza. Este cambio obliga a una serie de modificaciones en el funcionamiento de órganos y sistemas. Desde el punto de vista nutricional, el nacimiento representa el paso de una forma continua y regulada de sustratos (nutrición transplacentaria) a la alimentación enteral, fraccionada e intermitente.

Una alimentación correcta durante la infancia es necesaria para permitir un crecimiento y desarrollo adecuados, conseguir un rendimiento físico y psíquico óptimo, mantener y mejorar la salud, y recuperarse más fácilmente en los procesos de enfermedad. Los primeros meses de vida (la etapa de lactante) son un periodo de muchos cambios rápidos -antropométricos, de composición corporal, de maduración de órganos y sistemas- que suponen una demanda exigente desde el punto de vista nutricional, tanto en el aspecto cuantitativo como cualitativo.

Transición al Nacimiento y Maduración del Sistema Digestivo

Para seguir recibiendo las necesidades calóricas del metabolismo en reposo, del gasto añadido por la exposición al frío y la actividad física, y del coste de energía, nitrógeno y minerales para el crecimiento y desarrollo, el recién nacido comienza a nutrirse por vía enteral. Además del cambio en la vía y en la secuencia de la nutrición, también son diferentes los nutrientes recibidos, tanto en cantidad como en calidad. El soporte nutritivo del feto está limitado por la capacidad de la madre y la placenta para aportar y transferir nutrientes como glucosa, lactato, aminoácidos, ácidos grasos esenciales y cuerpos cetónicos.

El sistema digestivo debe adaptarse a este cambio de forma de nutrición. Este proceso implica una respuesta conjunta del tracto gastrointestinal que comprende succión y deglución adecuadas, vaciamiento gástrico y motilidad intestinal eficaces, regulación de la secreción salivar, gástrica, pancreática y hepatobiliar, y la capacidad de sintetizar y liberar enzimas para conseguir una efectiva secreción, absorción y protección de la mucosa intestinal. Es preciso, además, el desarrollo de la función inmunitaria del intestino, ya que el tracto gastrointestinal constituye la puerta de entrada de muchos antígenos potenciales, y por ello la función inmunológica de su mucosa es esencial para controlar las respuestas frente a las infecciones.

Características del Sistema Digestivo del Lactante

Los primeros meses de la vida son una etapa crítica, ya que el organismo del lactante está inmaduro, en crecimiento y formación, y los efectos de los desequilibrios y errores nutricionales pueden ser más graves, con repercusiones futuras. Se observa:

• Inmadurez de diversos órganos y sistemas: Destacan aquellos que intervienen en el metabolismo endógeno (hígado y riñón) y en otros procesos de la alimentación (sistema nervioso y digestivo).
• Metabolismo endógeno incrementado.
• Velocidad de crecimiento rápida: Los lactantes suelen doblar su peso de nacimiento a los 4-6 meses, y al año lo triplican. En relación con su longitud, esta suele aumentarse un 50% en el primer año de vida y duplicarse a los 4 años.
• Cambios de composición corporal: En los primeros meses de vida se produce un aumento de masa grasa (a los 6 meses supone aproximadamente el 25% del peso corporal), mientras que en los restantes 6 meses se produce un mayor incremento de la masa magra corporal.
• Cambios en el tracto gastrointestinal: Aumenta la capacidad del estómago, desde unos 10-20 mL al nacimiento, a 200 mL al año de vida, lo que permite ir aumentando el consumo de alimentos. Se produce el desarrollo de los diferentes sistemas enzimáticos para permitir una digestión completa de alimentos más complejos. Enzimas implicadas en los procesos de digestión como la pepsina, factor intrínseco, amilasa, tripsina o quimotripsina, no alcanzan niveles de adulto hasta que no han pasado varios meses de vida.
• Maduración de otros sistemas: Como el sistema neuromuscular. Desde el punto de vista de la maduración neuromuscular, se produce la aparición del reflejo de deglución y coordinación con la succión (en prematuros, en función de la edad, estos reflejos pueden no estar aún coordinados, no permitiendo la alimentación vía oral), desaparición del reflejo de extrusión, sostén cefálico, sedestación y aparición de movimientos de masticación.

Reflejos y Movimientos Orales en el Lactante

Al nacer, el lactante tiene bien desarrollado el reflejo de succión-deglución. Sin embargo, no existe masticación: hasta los 5 meses de vida no se inician los movimientos de mascar, y la masticación verdadera no aparece hasta los 7-9 meses. En el recién nacido, los sólidos son rechazados por movimientos de extrusión de la lengua.

Necesidades Nutricionales del Lactante

Las necesidades energéticas por kilogramo de peso van disminuyendo con el tiempo, del mismo modo que la ganancia ponderal va siendo menor. Sin embargo, las necesidades de los diferentes micronutrientes se van incrementando, lo que hace poner especial énfasis en la importancia de la calidad de la alimentación que se proporciona en esta etapa vital.

• Hidratos de carbono: Deben representar el 30-40% de la energía total consumida (valor calórico total = VCT) en los primeros meses. Al año de vida deben aumentar hasta valores de adulto, al 55-60% del VCT. El hidrato de carbono principal de la leche materna es la lactosa.
• Lípidos: Constituyen el 40-55% del VCT, que debe disminuir al año de vida al 30-35%, como en el adulto. Es importante asegurar el aporte de ácidos grasos esenciales y ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, por ello muchas fórmulas artificiales se enriquecen con docosahexaenoico o araquidónico.
• Proteínas: Se requieren 2 g/kg/día en los primeros 6 meses, disminuyendo a 1,6 g/kg/día a partir de entonces.
• Micronutrientes: Las necesidades de micronutrientes, a excepción de la vitamina D, se cubren adecuadamente con la lactancia (materna o artificial). En el caso de la vitamina D, se recomienda la suplementación durante el primer año de vida con 400 UI. La recomendación es suplementar a todos los lactantes que se alimentan de lactancia materna y a aquellos alimentados con lactancia artificial que consumen menos de 1 litro/día de la misma. En la práctica, los lactantes durante el primer año de vida consumen menos de 1 litro/día de leche, por ello, se suplementa a todos.

La suplementación con vitamina D es especialmente importante en:

• Prematuros (se debe mantener la suplementación hasta los 12 meses de edad corregida).
• Niños poco expuestos a la luz solar.
• Niños de piel oscura.

Tipos de Alimentación en el Lactante

Lactancia Materna (LM)

La LM exclusiva es el alimento de elección los primeros 4-6 meses de vida y presenta múltiples beneficios:

• Contiene los nutrientes necesarios en todas las etapas, desde el calostro a la leche madura.
• Menor exposición a proteínas extrañas y alérgenos.
• Maduración más rápida de la barrera intestinal del recién nacido.
• Propiedades antiinflamatorias, inmunológicas y antiinfecciosas: contiene IgA, lactoferrina, lisozimas, entre otros.

Fórmulas Artificiales

Las fórmulas artificiales son una alternativa a la LM o pueden ser un suplemento de la misma en ocasiones en que sea necesario o cuando esta esté contraindicada.

Alimentación Complementaria (AC)

La introducción de la alimentación complementaria marca una etapa fundamental en el desarrollo nutricional y digestivo del lactante.

Razones para la Introducción de la Alimentación Complementaria

La AC se introduce por razones nutricionales y alimentarias:

• Razones nutricionales: Los requerimientos nutricionales de esta etapa no se pueden cubrir solo con leche, ya que se precisa un mayor aporte de algunos nutrientes (destaca especialmente el hierro, aunque también otros minerales como el zinc o el calcio, y vitaminas como las A, C y D). Además, aumentan las necesidades energéticas, que requerirían un volumen de leche que supera la capacidad digestiva del lactante.
• Razones alimentarias: Se inicia el aprendizaje de la capacidad masticatoria (íntimamente relacionada con el desarrollo del lenguaje), se puede comenzar el desarrollo de hábitos alimentarios que requieren la introducción de otros alimentos y texturas. También participa en el desarrollo emocional del niño, pues comienza a aparecer un mayor deseo de autonomía, de conocer y explorar el entorno, la mayoría de las veces por medio del contacto con la boca.

Momento Aconsejable para Iniciar la Alimentación Complementaria

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda mantener la LM hasta los 2 años, junto con la AC. El momento de inicio de la AC varía según el contexto:

• En países en vías de desarrollo: No antes de los 6 meses, ya que la LM proporciona muchos beneficios, es un alimento completo y en adecuadas condiciones de salubridad.
• En países desarrollados: Es difícil dar un punto exacto para el inicio. Estudios han observado mejores niveles de ferritina en niños que inician la AC a los 4 meses. Por otro lado, existe evidencia de que la introducción de AC antes de los 4 meses aumenta el riesgo de alergias alimentarias y enfermedad celíaca. En relación con el riesgo de obesidad, se ha observado que es mayor si se introduce la AC en menores de 4 meses, sin detectarse diferencias en función de que se introdujera entre los 4-6 meses o por encima de los 6 meses.

Las recomendaciones de la ESPGHAN sugieren:

• La introducción debe tener en cuenta el ambiente sociocultural de la familia.
• Se recomienda la introducción entre los 4 y 7 meses (retrasar alimentos alergénicos no reduce la aparición de alergias).
• La AC debe proporcionar más del 90% de las necesidades de hierro, ya que la leche es una fuente pobre del mismo.
• La introducción de cereales con gluten en la dieta, con la intención de prevenir el desarrollo de enfermedad celíaca, se establece entre los 4 y 7 meses.

Pautas para la Introducción de Alimentos

• A los 6 meses, la energía requerida debe ser proporcionada en un 50% por la AC y en un 50% por un aporte lácteo.
• La introducción de alimentos se debe hacer de forma progresiva, una recomendación sería hacerlo una vez al día, en pequeña cantidad, aumentando poco a poco, cada 3-7 días aproximadamente (teniendo en cuenta que las reacciones adversas a alimentos pueden darse en ocasiones de forma diferida).
• No introducir vegetales de hoja verde (espinaca, acelga) antes de los 9-12 meses por el alto contenido en nitratos que poseen (pueden transformarse en nitritos y dar lugar a metahemoglobinemia).
• No ofrecer sal ni azúcar añadidos.
• En cuanto a la manera de ofrecer los alimentos, triturado vs. sólido, en los últimos años se propone el ofrecimiento de los alimentos sin triturar (con texturas y consistencia siempre adecuadas para el bebé y, por supuesto, siempre bajo vigilancia de algún adulto). Esto es lo que se suele denominar baby led weaning.

Deposiciones del Lactante

El seguimiento de las deposiciones del lactante es un indicador importante de su salud digestiva.

Meconio

Las primeras deposiciones en los 3 o 4 primeros días están constituidas por el meconio, un contenido intestinal del feto de color verde oscuro, de consistencia pastosa, originado por la digestión de productos ingeridos con la bilis, el líquido amniótico y las células descamadas del tubo digestivo. Debe producirse en las primeras 24-48 horas de vida; si no aparece, se deberá sospechar algún problema orgánico.

Características de las Heces Según el Tipo de Lactancia

• En bebés alimentados al pecho: Una vez eliminado el meconio, las heces del niño con lactancia materna tienen un color amarillo, son de consistencia blanda-líquida, despiden un olor aromático no desagradable, y pueden ser emitidas al mismo tiempo que toma el pecho o cada 4-5 días. Durante las primeras 4 a 6 semanas de vida es habitual que el bebé haga muchas deposiciones blandas. Las deposiciones normales de pecho son amarillas, líquidas, explosivas, con grumitos, o marrones o verdes, siendo el color variable y no importante. Sin embargo, a partir de la segunda o tercera semana de vida, repentinamente, muchos bebés con lactancia materna exclusiva dejan de hacer caca todos los días y hacen una deposición cada tres, cuatro, siete o incluso 15 días. Cuando por fin hace la deposición, esta es igualmente blanda, pero más abundante de lo habitual. Este hecho normal se conoce como deposiciones escasas del bebé amamantado. Después de una temporada, el niño comienza de nuevo a hacer cacas más frecuentes. Una de las explicaciones es que la leche materna se adapta perfectamente a las necesidades del bebé y deja poco residuo.
• En bebés alimentados con biberón: Las heces normales del bebé alimentado con biberón suelen ser marrones, verdes o amarillas, menos frecuentes y más duras que las de los bebés alimentados al pecho, con una consistencia similar a una pasta.

Cuando empiezan a probar otros alimentos además del pecho o la fórmula, el aspecto de las cacas cambia. Algunos niños no hacen deposiciones durante unos días y estas son más duras y con un olor diferente.

Cambios en el Ritmo Intestinal y Disquecia del Lactante

Con frecuencia, los bebés menores de 6 meses tienen cambios del ritmo intestinal que son fuente de preocupación para sus padres y motivo de consulta al pediatra. Conocer el proceso de maduración del intestino y el ano ayuda a los padres a vivir estos cambios con naturalidad.

¿Por qué los recién nacidos hacen tantas deposiciones al día?

Los bebés recién nacidos suelen hacer varias deposiciones en un solo día, normalmente relacionadas con las tomas, en especial los alimentados con leche materna. Esto se debe a varios motivos: el sistema digestivo del niño ha estado en reposo durante su vida intrauterina y comienza a exponerse a los alimentos tras el nacimiento. Tanto en niños como en adultos, justo después de la comida, se producen movimientos del intestino que favorecen la defecación; a este automatismo se le llama reflejo gastrocólico. Esto ocurre de forma más intensa en las primeras semanas de vida, asociado a la ausencia de fuerza del ano, la puerta de salida del intestino, por lo que los lactantes más pequeños suelen hacer deposición justo después o incluso durante las tomas.

¿Por qué algunos lactantes pequeños pasan varios días sin hacer deposición?

Con frecuencia, algunas semanas después del nacimiento, los bebés pequeños pasan de hacer varias deposiciones al día a hacer una deposición diaria o incluso cada varios días, pero de características totalmente normales (líquida, amarilla y con grumos). Este cambio suele sorprender a los padres. En ocasiones, este hecho se debe a que el intestino consigue realizar su función de forma mucho más eficaz y absorbe más cantidad de nutrientes, por lo que se genera menos cantidad de heces.

Otros niños, sin embargo, comienzan a esta edad (entre las 2 y las 8 semanas) a tener varios episodios diarios de llanto y encogimiento de piernas, de forma típica después de las tomas. Algunos emiten un gruñido ronco. Estos síntomas suelen durar un rato y desaparecen solos. A veces se alivian con la realización de una deposición de características normales, que puede tardar días en aparecer. Esto se debe a que el ano ha madurado y ha pasado de estar "abierto" de forma permanente, a "cerrarse" con fuerza. El niño es capaz de abrirlo de forma voluntaria, pero no sabe hacerlo justo cuando se mueve el intestino (conocido como "retortijón"). De forma que cuando tiene retortijones, el ano permanece cerrado y él se encuentra molesto porque no salen las heces. En otros momentos del día, relajan el ano y eliminan gases, pero no heces, porque no hay un movimiento intestinal que las empuje hacia fuera. Solo cuando son capaces de abrir el ano coincidiendo con un retortijón, eliminan heces que son normales. A cada niño le lleva un tiempo distinto aprender a coordinar estos procesos, pero finalmente todos los niños sanos lo consiguen. Estas dos situaciones son fases normales del desarrollo y por ello no precisan de ningún tratamiento, sino de paciencia y comprensión.

Estreñimiento en Lactantes y Cuándo Consultar al Pediatra

El estreñimiento en los niños menores de 6 meses es poco frecuente, y se caracteriza por heces duras que generan molestias o dolor al ser eliminadas. Las causas pueden ser múltiples, a menudo aparece al pasar de la lactancia materna a lactancia artificial. Otro momento típico coincide con la introducción de alimentos sólidos, como purés y papillas. Si existe sospecha de estreñimiento verdadero se debe consultar con el pediatra.

No es conveniente estimular el ano con el dedo, con el termómetro o con otros objetos para intentar que haga caca diariamente. Tampoco conviene dar zumos, laxantes ni infusiones. Se debe consultar con el pediatra si:

• El bebé no expulsa el meconio durante las primeras 24 horas de vida.
• Durante las primeras 2 semanas de vida un bebé, alimentado con lactancia materna exclusiva (solo toma pecho de la madre), no hace caca diariamente.
• Las cacas son duras y secas y al bebé le cuesta expulsarlas.
• Las cacas son muy infrecuentes.
• Las cacas son de color blanco-grisáceo y la piel del niño está amarillenta (ictericia).
• Las cacas tienen sangre.

Riesgos de una Alimentación Inadecuada en el Lactante

Una alimentación inadecuada, especialmente una introducción precoz o incorrecta de la alimentación complementaria, puede conllevar riesgos:

• Interferencia con la lactancia materna.
• Aumento de enfermedades respiratorias.
• Daño renal por sobrecarga de nutrientes (proteínas y minerales) y, por tanto, riesgo de deshidratación.
• Alergias.
• Desarrollo en el futuro de hipertensión, obesidad, diabetes.
• Deficiencias nutricionales específicas y desnutrición.
• Crecimiento lento.
• Trastornos alimentarios.

La alimentación en el primer año de vida condiciona el desarrollo de enfermedades futuras como alergia, asma o enfermedades cardiovasculares.

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