Diagnóstico Genético Preimplantacional (PGT) y Amniocentesis: Eficacia en la Detección de Anomalías Fetales

La búsqueda de un embarazo y la salud del futuro bebé son una prioridad para muchas parejas. Afortunadamente, los avances en la medicina reproductiva y el diagnóstico prenatal ofrecen diversas herramientas para evaluar la viabilidad embrionaria y fetal, así como para detectar posibles anomalías.

Entre estas herramientas, destacan el Diagnóstico Genético Preimplantacional (PGT), también conocido por sus antiguas siglas DGP, y la amniocentesis. Ambas técnicas tienen como objetivo identificar alteraciones genéticas o cromosómicas, aunque difieren significativamente en el momento de su realización, su procedimiento y su carácter invasivo.

1. Diagnóstico Genético Preimplantacional (PGT)

1.1. ¿Qué es el PGT y Cuál es su Objetivo?

El Test Genético Preimplantacional (PGT), anteriormente conocido como Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP), es un análisis genético que se realiza a los embriones antes de su transferencia al útero materno, en el contexto de un tratamiento de fecundación in vitro (FIV).

Su objetivo principal es seleccionar aquellos embriones libres de alteraciones genéticas o cromosómicas, evitando así el desarrollo de un embarazo con patologías hereditarias o aumentando las probabilidades de implantación y gestación exitosa. Este procedimiento es complementario a la técnica de FIV, ya que los embriones deben ser creados en el laboratorio para poder ser analizados genéticamente.

1.2. Proceso del PGT: Paso a Paso

Para llevar a cabo el PGT, es imprescindible que la pareja se someta a un tratamiento de Reproducción Asistida (FIV/ICSI). Los pasos son los siguientes:

• Obtención de gametos: Se obtienen los óvulos de la mujer y los espermatozoides del hombre.
• Fecundación: Se realiza la fecundación del ovocito con el espermatozoide en el laboratorio, generalmente mediante la técnica de Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI).
• Desarrollo embrionario: Los embriones se dejan en cultivo hasta alcanzar el estadío de blastocisto (días 5, 6 o 7 de desarrollo embrionario). En algunos casos, la biopsia puede realizarse en día 3 de desarrollo.
• Biopsia embrionaria: Este procedimiento consiste en extraer de cinco a diez células de la capa celular externa del embrión, conocida como trofoectodermo, en el caso de blastocistos. Si la biopsia se realiza en día 3, se extrae una o dos células del embrión, que en ese momento tiene entre 6 y 8 células. La extracción de estas células no afectará al posterior desarrollo del embrión, aunque implica una manipulación que puede comprometer su viabilidad.
• Tubing: Las células obtenidas se introducen cuidadosamente en un tubo para su posterior análisis genético.
• Análisis genético: Se emplean diversas técnicas de biología molecular, como el Screening Cromosómico Completo (PGS/PGT-A/CCS), FISH, Array de CGH o NGS (Secuenciación Masiva), para analizar los 23 pares de cromosomas del embrión.
• Selección y transferencia: Se descartan los embriones con anomalías genéticas y se transfieren o criopreservan únicamente aquellos con una dotación cromosómica normal (euploides). Los embriones suelen ser congelados después de la biopsia hasta que se obtienen los resultados del análisis.

1.2.1. Momento de la Biopsia Embrionaria

Los embriones pueden ser biopsiados en día 3 o en día 5-6 (estadío de blastocisto). Aunque la extracción de células en día 3 no afecta al desarrollo, la tendencia actual es realizar la biopsia en día 5-6, ya que el embrión está más desarrollado y permite analizar un mayor número de células. Esto ayuda a establecer un mejor diagnóstico y, por lo tanto, disminuye la posibilidad de error. La experiencia y habilidad del embriólogo son cruciales en este procedimiento.

1.3. Indicaciones para el PGT

No todas las parejas que se someten a FIV recurren al PGT, ya que implica manipulación embrionaria y un coste adicional. Se recomienda el PGT en casos específicos, donde el aumento de las tasas de embarazo y parto es más evidente:

• Edad materna avanzada: Especialmente a partir de los 38-40 años, cuando la probabilidad de alteraciones cromosómicas en los óvulos y embriones aumenta considerablemente.
• Antecedentes familiares o personales de anomalías genéticas graves: Cuando uno o ambos progenitores son portadores de una enfermedad genética susceptible de ser heredada por la descendencia (PGT-M).
• Cariotipo alterado en los futuros padres: Si alguno de los progenitores tiene una alteración cromosómica estructural (PGT-SR).
• Abortos de repetición: Parejas que, sin tener una alteración genética o cromosómica conocida, han sufrido abortos espontáneos repetidos en embarazos naturales o tras FIV.
• Fallos de implantación: Parejas que no han conseguido el embarazo tras varios ciclos de FIV con embriones de buena calidad y sin causa aparente.
• Antecedentes de embarazo o aborto con aneuploidías: Es decir, con cariotipo embrionario alterado.
• Factor masculino severo de infertilidad.

La ley española que regula las técnicas de reproducción asistida permite el PGT para evitar el nacimiento de niños con enfermedades hereditarias graves sin curación postnatal. También se permite, bajo autorización de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida, para el nacimiento de "niños medicamento", seleccionando un embrión genéticamente compatible con un hermano enfermo.

1.4. ¿Qué Detecta el PGT?

El PGT permite detectar diversas alteraciones embrionarias, siendo las más comunes:

• Alteraciones cromosómicas (aneuploidías): El PGT-A (anteriormente PGS o CCS) analiza los 23 pares de cromosomas del embrión para detectar aneuploidías, como el síndrome de Down (trisomía 21), síndrome de Edwards (trisomía 18), síndrome de Patau (trisomía 13), síndrome de Klinefelter o síndrome de Turner. Los embriones euploides tienen más posibilidades de implantar y dar lugar a un niño sano.
• Enfermedades genéticas monogénicas (PGT-M): En casos de enfermedades hereditarias, el PGT puede detectar patologías como la Atrofia Muscular Espinal, Fibrosis Quística, Osteopetrosis, Poliquistosis renal, Distrofia Miotónica, Enfermedad de Huntington, Hemofilia A, entre muchas otras.

1.5. Resultados y Posibilidades de Éxito del PGT

Una vez realizada la biopsia, los resultados del PGT pueden tardar varios días. En este período, los embriones suelen ser vitrificados a la espera del diagnóstico. Los posibles resultados son:

• Embrión sano (euploide): No presenta la alteración genética o cromosómica estudiada. Es apto para la transferencia.
• Embrión enfermo (aneuploide o con mutación): Presenta una alteración genética o cromosómica significativa. No se recomienda su transferencia.
• Embrión mosaico: Presenta una mezcla de células sanas y células enfermas. La transferencia de estos embriones se valora con un consejo genético, considerando los cromosomas implicados, el grado de mosaicismo y el número de embriones sanos disponibles. Las probabilidades de implantación pueden ser menores.
• Embrión no informativo: Ha habido un fallo en el análisis genético. No se sabe si está sano o enfermo, y se valora su manejo en función de los embriones disponibles.

Las tasas de éxito del PGT son alentadoras. Según los resultados de la SEF 2023, la tasa de embarazo por transferencia embrionaria fue del 53,2%, y la tasa de parto del 41,7%. Estas cifras son superiores a las obtenidas en ciclos de FIV con óvulos propios sin PGT (34,6% de embarazo y 25,7% de parto por transferencia).

1.5.1. Factores Implicados en el Éxito

La probabilidad de un ciclo de FIV-PGT exitoso depende de varios factores:

• La experiencia y habilidad del embriólogo que realiza la biopsia embrionaria.
• El número de células analizadas (mayor en blastocistos, mayor fiabilidad).
• La técnica utilizada para el análisis genético (la secuenciación masiva o NGS es actualmente la más fiable, con una fiabilidad del 96-98%).
• La calidad de los embriones analizados y su capacidad de recuperación tras la biopsia.
• La edad de la mujer es el factor más importante, ya que las mujeres más jóvenes tienen mayor probabilidad de obtener embriones cromosómicamente normales.

1.6. Ventajas, Inconvenientes y Coste del PGT

El PGT ofrece la oportunidad a mujeres con edad materna avanzada de quedarse embarazadas con sus propios óvulos y ha conseguido aumentar significativamente la tasa de embarazo por transferencia, disminuyendo los fallos de implantación y los abortos relacionados con anomalías cromosómicas.

Sin embargo, la manipulación embrionaria implica un riesgo de que los embriones no soporten la biopsia, congelación y descongelación, pudiendo detener su desarrollo. Esto puede llevar a la cancelación de ciclos por falta de embriones viables o sanos. Además, existe un pequeño margen de error (falsos positivos o negativos) y la controversia ética sobre la selección embrionaria.

El PGT es una técnica complementaria a la FIV, por lo que supone un coste adicional. Generalmente, el PGT incrementa el precio de la FIV en unos 3.000-4.000 euros, con un coste total que oscila alrededor de los 8.000-9.000 euros, dependiendo de los cromosomas a analizar y el número de embriones.

2. Amniocentesis

2.1. Definición y Propósito de la Amniocentesis

La amniocentesis, o punción amniótica, es una prueba prenatal diagnóstica e invasiva que consiste en la extracción de una pequeña muestra del líquido amniótico que rodea al feto. El objetivo es analizar este líquido para determinar si el feto se está desarrollando correctamente o si presenta alguna enfermedad o alteración.

El líquido amniótico contiene células fetales que se desprenden de la piel y el intestino del feto, así como sustancias químicas producidas por él, que pueden ser analizadas genéticamente y bioquímicamente.

2.2. ¿Cómo se Realiza la Amniocentesis?

Para obtener el líquido amniótico, se introduce una aguja larga y fina a través de la pared abdominal de la madre, atravesando la pared uterina y la bolsa amniótica. Todo el procedimiento está controlado por ecografía para evitar dañar al feto. Se recogen entre 20 y 25 ml de líquido amniótico, aunque para algunas pruebas pueden ser 5-10 ml, y luego se retira la aguja con cuidado. Una vez obtenidas las células fetales, es posible realizar un cariotipo del bebé, que es el análisis detallado de todos sus cromosomas.

2.3. ¿Cuándo se Aconseja y en qué Casos está Indicada?

La amniocentesis se realiza normalmente en el segundo trimestre de embarazo, entre las 15 y 20 semanas de gestación. Lo más recomendable es hacerla entre las semanas 16 y 18. En este momento, la cantidad de líquido amniótico es suficiente y el riesgo de aborto espontáneo es menor que en el primer trimestre.

Las principales indicaciones para recurrir a una amniocentesis son:

• Edad materna avanzada: Se recomienda a partir de los 35 años, ya que el riesgo de anomalías genéticas o cromosomopatías aumenta. A partir de los 40 años, su indicación es casi obligatoria.
• Antecedentes de la mujer: Si ha tenido abortos espontáneos previos o, especialmente, embarazos anteriores con alteraciones cromosómicas o malformaciones fetales.
• Resultados alterados en pruebas de cribado previas: Como un triple screening con alto riesgo en las semanas 10-12 de embarazo, que necesita confirmación.

2.4. ¿Qué Anomalías Detecta la Amniocentesis?

Esta prueba diagnóstica prenatal es muy precisa y fiable, y puede detectar una multitud de alteraciones fetales, incluyendo:

• Alteraciones cromosómicas: Principalmente las que afectan al número de cromosomas, como el síndrome de Down (trisomía 21), síndrome de Edwards (trisomía 18), síndrome de Patau (trisomía 13), síndrome de Klinefelter o síndrome de Turner.
• Alteraciones genéticas: Permite detectar la mayoría de enfermedades hereditarias como la fibrosis quística, la anemia falciforme, etc.
• Malformaciones fetales: Como la espina bífida o la anencefalia (alteraciones del tubo neural), mediante la medición de la alfa-fetoproteína (AFP) en el líquido amniótico.
• Estado de los pulmones: En una amniocentesis tardía (semanas 32-36), puede determinar si los pulmones están maduros ante un riesgo de parto prematuro.
• Factor Rh: Evalúa la gravedad de una anemia fetal en caso de incompatibilidad Rh.
• Infecciones intrauterinas: Causadas por microorganismos.
• Polihidramnios: Puede usarse como tratamiento para disminuir el exceso de líquido amniótico.

Además, permite conocer el sexo del bebé, aunque esta no es la finalidad principal de la prueba.

2.5. Riesgos Asociados y Cuidados Post-Procedimiento

La amniocentesis es una prueba invasiva y, por lo tanto, conlleva ciertos riesgos, aunque es considerada segura en la mayoría de los casos si es realizada por un médico experto. El riesgo de aborto involuntario es inferior al 1%. Otros posibles riesgos o efectos secundarios incluyen:

• Pérdida leve de líquido amniótico o sangrado.
• Punción accidental del feto o del cordón umbilical.
• Transmisión de infecciones de la madre al feto (VIH, hepatitis C, toxoplasmosis).
• Irritación en la zona de punción o infecciones uterinas.
• En un 1% de ocasiones, puede ser necesario repetir la punción.

Después de la amniocentesis, se recomienda guardar reposo absoluto durante al menos 24-48 horas y evitar relaciones sexuales por siete días. Es crucial comunicar al médico cualquier síntoma como calambres intensos, pérdida de líquido amniótico o sangrado.

Un aspecto importante a considerar es que, si la amniocentesis revela una anomalía, la mujer o la pareja deberán tomar decisiones importantes sobre la continuidad del embarazo.

2.6. Coste de la Amniocentesis

En España, la amniocentesis está contemplada en la cartera de servicios de la Seguridad Social, por lo que puede realizarse de manera gratuita. Las embarazadas de alto riesgo tienen preferencia para el diagnóstico rápido. En clínicas privadas, el coste puede incluir un suplemento de 150-300€ por un diagnóstico rápido, aunque muchas aseguradoras privadas cubren la prueba.

En embarazos por ovodonación, en principio, la amniocentesis no sería necesaria debido a la juventud y salud de las donantes, lo que implica una baja probabilidad de mutaciones genéticas. Sin embargo, se recomienda el cribado combinado del primer trimestre y seguir siempre las indicaciones del médico.

3. PGT frente a Amniocentesis y Otras Alternativas Diagnósticas

3.1. ¿El PGT Evitaría la Amniocentesis?

En la mayoría de los casos, si los embriones transferidos mediante un tratamiento de FIV han sido cribados con PGT y se han seleccionado como euploides, es muy poco probable que se necesite realizar una amniocentesis debido a la sospecha de alguna anomalía durante la gestación. Por lo tanto, el PGT puede evitar la necesidad de una amniocentesis, ya que la detección se realiza antes de la implantación.

3.2. Alternativas al Diagnóstico Prenatal Invasivo

En los últimos años, se han desarrollado métodos de detección precoz de alteraciones fetales para reducir la necesidad de pruebas invasivas como la amniocentesis. Estas alternativas incluyen:

• Test Prenatal No Invasivo (TPNI): Consiste en una simple extracción de sangre del brazo de la madre a partir de la semana 9 de embarazo. Busca ADN fetal circulante en la sangre materna y puede detectar hasta un 80% de las anomalías cromosómicas que se diagnosticarían con la amniocentesis, con una fiabilidad superior al 97% para trisomías como la del síndrome de Down. Un resultado positivo del TPNI debe confirmarse con una prueba invasiva como la amniocentesis. El riesgo de falsos positivos es muy bajo (0,1%).
• Triple Screening o Cribado Bioquímico: Estima el riesgo de alteraciones cromosómicas fetales basándose en un análisis de sangre materna y la medición de la translucencia nucal del feto. Se realiza en el primer trimestre, especialmente en la semana 12. Su efectividad ronda el 85% y examina hormonas como PAPP-A y hCG.
• Biopsia Corial (BVC): Similar a la amniocentesis, implica examinar las vellosidades coriales de la placenta. Se obtiene el tejido mediante punción abdominal o vaginal y puede realizarse antes de las 15 semanas de gestación.
• Técnicas Ecográficas y Mixtas: La medición de parámetros fetales (pliegue nucal, hueso nasal) y la combinación con análisis de sangre materna y factores estadísticos (edad materna, antecedentes familiares) aumentan la detección de fetos con aneuploidías. Este protocolo mixto es el más utilizado en obstetricia actualmente.

3.3. Eficacia del Cribado Combinado de Primer Trimestre en Gestaciones con PGT-A

A pesar del cribado embrionario con PGT-A, se ha evaluado la influencia de esta técnica en el cribado prenatal de aneuploidías durante el primer trimestre. Un estudio reciente de Dexeus Mujer, liderado por la Dra. Gabriela Palacios, evaluó la eficacia del cribado combinado en gestaciones conseguidas tras PGT-A. El estudio incluyó a 20.237 mujeres y las dividió en tres grupos: embarazos únicos con PGT-A (n=510), FIV sin PGT-A (n=3291) y concepción natural (n=16.436).

Los resultados mostraron que el cribado combinado convencional para embarazos con FIV y PGT-A tuvo una especificidad del 91%, aunque la sensibilidad no pudo calcularse al no haber casos de aneuploidía fetal en este grupo. En el 89,1% de los embarazos con PGT-A que mostraron alto riesgo de trisomía 21, 18 o 13, el resultado se relacionó con la edad materna avanzada (mayor de 35 años).

Según los autores, la estrategia actual de cribado combinado penaliza a las gestaciones sometidas a PGT-A debido al gran peso de la edad materna en el riesgo a priori, que es mayor en mujeres que optan por FIV con PGT-A. Esto puede llevar a la realización de pruebas innecesarias, con el consiguiente coste económico y emocional para las pacientes.

tags: #fiv #dgp #porcentaje #deteccion #anomalias #amniocentesis