Fases del Destete Ventilatorio y Consideraciones Clínicas

La ventilación mecánica (VM) es una terapia de soporte vital fundamental para pacientes críticos, diseñada para asegurar una ventilación alveolar adecuada y un intercambio gaseoso efectivo. Sin embargo, su uso prolongado puede acarrear complicaciones significativas, como el daño pulmonar, la neumonía asociada a VM y la disfunción del ventrículo derecho. Por ello, la desconexión del respirador mecánico, conocida como destete, se convierte en un proceso crucial para la recuperación del paciente, debiendo iniciarse tan pronto como este sea capaz de sostener su respiración espontánea.

El proceso de desconexión del respirador mecánico abarca dos fases interrelacionadas pero distintas: el destete, que implica la reducción gradual de la asistencia respiratoria, y la extubación, que es la remoción del tubo endotraqueal.

Definición y Alcance del Destete

El destete, también conocido como "weaning", se define como el período de retirada de la ventilación mecánica que culmina con el restablecimiento del eje faringo-laringo-traqueal mediante la extubación (del tubo endotraqueal o la cánula traqueal). Este proceso puede representar entre el 40% y el 50% del tiempo total que un paciente pasa bajo VM.

La desconexión del respirador se puede interpretar en un sentido amplio, abarcando dos situaciones diferentes:

• Destete: La reducción gradual del soporte respiratorio, permitiendo al paciente asumir progresivamente la responsabilidad de un intercambio gaseoso aceptable.
• Extubación: La remoción del tubo endotraqueal, generalmente cuando se determina que el paciente puede mantener un intercambio gaseoso efectivo sin soporte del respirador o con un soporte adicional mínimo.

Fisiopatología de la Dependencia del Ventilador

La dependencia del ventilador mecánico surge de un desequilibrio entre la carga y la capacidad del sistema respiratorio para afrontar una ventilación espontánea. Este desequilibrio puede ser el resultado de:

• Disminución de la Capacidad: Afectación del centro respiratorio, neuropatías, trastornos musculares o una pared torácica anormal.
• Incremento de la Carga: Sobrecarga ventilatoria, cargas resistivas o elásticas aumentadas, o la propia asistencia del ventilador y el tubo endotraqueal.

Estos factores pueden llevar a una falla ventilatoria, donde el sistema respiratorio no puede satisfacer la demanda ventilatoria, afectando la producción de CO2, el consumo de O2, el transporte y el metabolismo general del paciente.

Clasificación y Duración del Destete

El proceso de destete se puede clasificar en: simple, dificultoso o prolongado. En la mayoría de los casos (70-85%) es un proceso simple que se realiza al primer intento.

Según la conferencia de consenso europea de destete respiratorio de 2007, se clasifican los destetes en 3 tipos basándose en el número de intentos de pruebas de ventilación espontánea y el número de días de duración del proceso:

1. Destete simple: Se consigue el destete al primer intento. Estos pacientes toleran una prueba de ventilación espontánea (PVE) con posterior extubación exitosa.
2. Destete dificultoso: Transcurren hasta 7 días desde el primer intento del destete o se han realizado hasta 3 pruebas de ventilación espontánea sin éxito.
3. Destete prolongado: Transcurren más de 7 días desde el primer intento del destete o se han realizado más de 3 pruebas de ventilación espontánea sin éxito.

La incidencia del destete dificultoso o prolongado varía según las series entre el 15-25%, suponiendo en estos pacientes hasta el 50% del tiempo total que el paciente está conectado al ventilador. En un destete prolongado, la mortalidad puede incrementarse de un 5-6% para un destete simple, hasta un 25-26% para un destete prolongado. Este grupo de pacientes (aunque supongan solo el 15% del total) llegan a consumir hasta el 40-45% de los recursos de una unidad de cuidados intensivos (UCI).

Entre 13 y 18% de los pacientes que son extubados pueden llegar a requerir, en el transcurso de las siguientes 48 horas, una nueva intubación y reanudación de la ventilación mecánica, lo cual se asocia a un mayor riesgo de mortalidad (cinco veces más).

Condiciones para Iniciar el Destete Ventilatorio

La decisión de iniciar el proceso de destete se basa en el cumplimiento de una serie de criterios clínicos que aseguran que el paciente está en condiciones óptimas para retomar la respiración espontánea. Estos criterios incluyen:

Mejora de la Causa Subyacente

La causa que motivó la conexión a VM debe haber mejorado significativamente, permitiendo un intercambio gaseoso aceptable.

Estabilidad Hemodinámica

El paciente debe presentar estabilidad cardiovascular, definida por:

• Presión arterial media (PAM) ≥ 65 mmHg.
• Frecuencia cardíaca (FC) < 100 lpm.
• Gasto cardíaco adecuado.
• Diuresis > 0,5 mL/Kg/h.
• Hemoglobina (Hb) > 10 g/dL.
• Ausencia de drogas vasoactivas o uso de dosis bajas.

Parámetros Respiratorios

Se consideran una complacencia estática > 25 ml/cmH2O, la presencia de auto-PEEP (presión positiva al final de la espiración), y un tamaño de la vía aérea > 7 mm (diámetro interno).

Impulso Respiratorio y Reflejos

Se verifica un impulso respiratorio adecuado, la presencia de reflejos de deglución, tos y expectoración intactos, esenciales para la protección de la vía aérea superior.

Factores Psicológicos y de Confort

Se consideran las condiciones psicológicas del paciente, el sueño adecuado, el control del dolor y la ansiedad, y la ausencia de fármacos sedantes que puedan interferir con la evaluación.

Protocolos de Destete y su Aplicación

La implementación de protocolos de destete, guiados por enfermeras y terapeutas respiratorios, ha demostrado en adultos reducir el tiempo de destete, la duración de la VM y la estancia en la UCI. Estos protocolos suelen incluir la evaluación diaria de criterios clínicos específicos y la aplicación de pruebas de respiración espontánea (ERE).

En pediatría, la evidencia sobre la eficacia de los protocolos de destete es menos consistente. Si bien algunos estudios sugieren que los protocolos pueden reducir el tiempo dedicado al destete, no siempre se observan diferencias significativas en la duración total de la VM o la tasa de fracaso de extubación. La interrupción diaria de la sedación se perfila como una medida importante para acelerar el destete en esta población.

Se han tratado de proponer guías de práctica clínica para facilitar y protocolizar el destete respiratorio. Algunas de las recomendaciones más repetidas son la movilización precoz en el paciente que recibe VM más de 24 horas, la elaboración de un protocolo de liberación del respirador adaptado a los recursos materiales de cada hospital, y la utilización de una prueba de respiración espontánea previa a la extubación.

Estas recomendaciones habrían de aplicarse especialmente en pacientes con predictores validados de destete difícil, como aquellos con dificultad para realizar tos efectiva, una duración de VM superior a 7 días, la hipercapnia al final del test de ventilación espontánea y la disfunción ventricular izquierda.

Interrupción Diaria de la Sedación

La administración excesiva de sedantes prolonga la estancia en el respirador. En adultos, la interrupción diaria de la sedación ha demostrado reducir la duración de la VM y la estancia en UCI, sin aumentar la tasa de eventos adversos. En pediatría, la implementación de protocolos de sedación, incluyendo escalas como COMFORT, ha logrado reducir la duración de la VM y la estancia en UCI, así como la dosis total de sedantes.

Prueba de Respiración Espontánea (ERE)

El ERE es una prueba clave para evaluar la tolerancia del paciente a la respiración espontánea con soporte mínimo o nulo. Permite identificar pacientes aptos para la extubación. Diversos estudios en adultos indican que entre el 60% y el 80% de los pacientes pueden ser extubados tras un ERE exitoso.

Los métodos de ERE más comunes incluyen la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), el tubo en T y la presión de soporte. En pediatría, la elección del método suele depender de la experiencia del equipo tratante, ya que no se ha evidenciado superioridad de un método sobre otro. La duración del ERE es también un punto de debate, con estudios que sugieren que 30 minutos pueden ser suficientes para identificar a pacientes candidatos a extubación, sin diferencias significativas en la tasa de fracaso.

Técnicas y Modos de Ventilación Durante el Destete

El método de destete más empleado en pediatría es la reducción gradual de los parámetros del respirador durante la ventilación intermitente mandatoria sincronizada (SIMV), a menudo combinada con presión de soporte. Este modo busca garantizar un volumen tidal específico y aminorar el trabajo respiratorio adicional asociado al tubo endotraqueal y el circuito del respirador.

Sin embargo, en adultos, se ha observado que la técnica de SIMV puede prolongar la estancia en VM en comparación con el empleo diario de ERE y presión de soporte. La evidencia sugiere que la realización diaria de un ERE reduce el tiempo de destete.

Modos de Ventilación Durante el Destete:

• SIMV (Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada): Permite la sincronización de respiraciones espontáneas y asistidas por el respirador. La frecuencia mandatoria se reduce gradualmente.
• SIMV + PS (Presión de Soporte): Combina la SIMV con la presión de soporte, que asiste las respiraciones espontáneas del paciente.
• PSV (Ventilación con Presión de Soporte): El paciente controla la frecuencia, la duración de la inspiración y espiración. El ventilador detecta el esfuerzo inspiratorio y proporciona un nivel de presión preseleccionado. Mejora la respuesta espontánea y reduce el trabajo respiratorio.
• CPAP (Presión Positiva Continua en la Vía Aérea): Mantiene una presión positiva continua en la vía aérea durante todo el ciclo respiratorio. No asiste activamente la inspiración, pero es efectiva si el paciente respira espontáneamente.
• Tubo en T: Método de prueba de respiración espontánea donde el paciente respira aire ambiente a través de un circuito con humidificación.

Extubación: Criterios y Protocolo

La extubación, la remoción del tubo endotraqueal, se realiza cuando el paciente cumple criterios específicos que aseguran su capacidad para mantener una respiración espontánea efectiva y proteger su vía aérea.

Condiciones para la Extubación:

• Prueba de ventilación espontánea exitosa.
• Buen nivel de conciencia.
• Permeabilidad de la vía aérea superior (ausencia de edema u obstrucción por secreciones).
• Conservación de los reflejos tusígeno, nauseoso y deglutorio.

Protocolo de Extubación:

El procedimiento de extubación idealmente se realiza durante el día y los pasos son:

1. Explicar el procedimiento al paciente.
2. Elevar la cabeza y el tronco a 40-90°.
3. Comprobar la situación clínica basal (signos vitales, gases arteriales).
4. Preparar el equipo de reintubación.
5. Asegurar una fuente de O2 con humidificador.
6. Aspirar el tubo endotraqueal y la orofaringe.
7. Instruir al paciente para que respire profundamente y tosa cuando se le indique.
8. Desinflar el balón del tubo y retirarlo cuando el paciente tosa.
9. Realizar nebulización.
10. Comprobar signos vitales y gases sanguíneos, vigilando la aparición de edema laríngeo.
11. Estar preparado para reintubar en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnea, acidosis o espasmo laríngeo refractario al tratamiento.

El fracaso en la extubación se refiere a la incapacidad para tolerar el retiro de una cánula endotraqueal por obstrucción de la vía aérea. Algunos de los posibles mecanismos causantes son laringoespasmo, edema laríngeo, traqueomalacia y colapso de la vía aérea superior por edema, hematoma o efectos residuales del anestésico, sedante o relajante muscular. Los pacientes que no cumplen con los criterios de extubación durante las pruebas de respiración espontánea no deben extubarse. Los índices de destete no evalúan la permeabilidad de la vía aérea, por lo que será necesario incluir en el protocolo de retiro la prueba de fuga de volumen.

El edema laríngeo se produce en casi todos los pacientes que han permanecido intubados por cuatro días o más, aunque también puede desarrollarse en periodos más cortos en pacientes sometidos a cirugía de cuello. Debe tenerse en mente que la dificultad respiratoria se desarrolla en pacientes con más de 50% de estrechamiento de la luz traqueal.

Monitorización Durante el Destete Ventilatorio

La monitorización del destete es muy importante para detectar precozmente qué pacientes van a tener un destete prolongado, y para ayudar en su manejo y toma de decisiones. Es imprescindible que en todas las UCI haya un esfuerzo encaminado a la detección precoz de estos pacientes y disponer de protocolos individualizados, tanto para el inicio del destete, como las pruebas de ventilación espontánea y el soporte ventilatorio tras la extubación.

Monitorización del Intercambio Gaseoso

La valoración aislada de una cifra de PaO2 o de saturación periférica de O2 (Sap O2) tiene muy poco o nulo valor clínico a la hora de evaluar la función de oxigenación. Siempre es mejor valorar la tendencia de la relación PaO2/FiO2 o de la relación SapO2/FiO2, que son los parámetros que reflejan de manera global y precisa el estado del sistema respiratorio. Además, estas relaciones se deberían medir a un nivel fijo de PEEP para poder comparar valores y monitorizar la evolución del intercambio.

La función de ventilación se valora por las cifras de PaCO2, pero un valor aislado no es tan importante como su relación con el pH. Otro factor importante es el gradiente entre la PaCO2 y el dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2), una estimación fiable del espacio muerto total y, por tanto, de la eficiencia de la ventilación. Este gradiente en condiciones normales no debe superar los 4-5 mmHg.

Monitorización de la Mecánica Pulmonar

La mecánica ventilatoria se refiere a los movimientos del tórax que producen la entrada y salida del aire de los pulmones. La fuerza motora que origina esto es el gradiente de presión entre el exterior y el alvéolo. Cualquier variación de presión entre ambos compartimentos ocasionará un flujo de aire. Esto se define por la ecuación de movimiento del sistema respiratorio:

Pvent = (Raw x V') + (ΔV / Cest) + PEEP

Donde Pvent es la presión de ventilación, Raw la resistencia al flujo en vía aérea, V’ el flujo de aire, ΔV el volumen corriente, Cest la compliancia estática y PEEP la presión positiva al final de la espiración.

La compliancia o distensibilidad pulmonar está definida por el cociente entre el volumen y el gradiente de presión. Hay tres tipos:

• Dinámica: Se determina mientras existe flujo de aire e incluye factores de resistencia y distensibilidad.
• Estática: Se mide durante la pausa inspiratoria, no influenciada por las resistencias, mide únicamente la distensibilidad alveolar.
• Específica: Mide la relación de la compliancia estática con el volumen inicial previo a la insuflación (CRF).

Otro valor para monitorizar son las resistencias pulmonares (Raw), una propiedad dinámica que aparece únicamente cuando existe flujo de aire. Idealmente, se debería monitorizar la presión transpulmonar (Ptp) o transalveolar, que se expresa como la diferencia entre la presión alveolar (Pa) y la presión pleural (Ppl). La aproximación más cercana es el cálculo diferido a través de la presión esofágica (Pes).

Finalmente, el poder mecánico se define como la energía entregada por el respirador al pulmón por unidad de tiempo, concepto acuñado por Gattinoni, siendo un agente principal para la lesión pulmonar inducida por la VM.

Parámetros Específicos del Esfuerzo Respiratorio

En el proceso de destete es estratégico la monitorización de parámetros específicos que dan información del esfuerzo respiratorio del paciente. Entre estos destacan:

• Presión de oclusión (P0.1): Presión medida a 100 milisegundos de iniciarse un esfuerzo inspiratorio frente a una vía aérea ocluida. En personas sanas, el valor suele ser menor de 2 cmH2O.
• Presión esofágica (Pes): Sirve como estimación de la presión pleural.
• Fuerza inspiratoria negativa (NIF) o presión inspiratoria máxima (MIP): Evalúa la fuerza de los músculos respiratorios. Un umbral de presión entre -20 y -30 cmH2O se usa para predecir un destete satisfactorio.
• Actividad eléctrica diafragmática (Edi).
• Trabajo respiratorio total (WOB) y sus componentes: WOB elástico (WOBe) y WOB por resistencias al flujo (WOBr).
• Capacidad vital: Integra la fuerza de los músculos respiratorios y la impedancia del sistema respiratorio, pero depende del esfuerzo y cooperación del paciente.
• Volumen minuto: Ventilación total en litros por minuto, un buen indicador de la demanda a la que se somete el sistema respiratorio.
• Distensibilidad estática del sistema respiratorio (Cstat): Describe la relación presión-volumen de los pulmones y la pared torácica, se obtiene al dividir el volumen corriente entre la presión diferencial.
• Índice de ventilación rápida y superficial (FR/Vt o VRS): Estima la probabilidad de fracaso del destete. Los pacientes con VRS > 106 rpm/L tienen alto riesgo de fracaso, una zona gris de 60 a 106 rpm/L y probablemente bajo riesgo de fracaso con VRS < 60 rpm/L.
• Índice CROP: Integra múltiples variables (compliance, resistance, oxygenation, pressure index) y ha mostrado ser más preciso que mediciones aisladas.

La monitorización del destete respiratorio permitirá saber cuándo se dan las condiciones para iniciar un proceso, plantear un protocolo adaptado y definir el protocolo de cuidados respiratorios postextubación para evitar el fracaso.

Factores de Riesgo y Estrategias para el Éxito del Destete

Los factores etiopatogénicos que influyen en el destete son múltiples y muy variados, implicando prácticamente todos los órganos y aparatos del organismo (función neurológica, cardiovascular, nutrición, renal, muscular, respiratorio, metabólico, etc.). Por esta razón, las causas de un fracaso de destete suelen deberse al fracaso simultáneo de varias de estas funciones, lo que hace más complejo su manejo clínico.

En adultos, se han estudiado numerosos predictores de destete, pero solo unos pocos han demostrado una modesta capacidad predictiva. En pediatría, la aplicabilidad de estos índices es más limitada, aunque algunos sugieren que el índice CROP podría ser útil. La variabilidad en la edad y peso de los pacientes pediátricos, así como las diferencias en la aplicación de estos predictores, contribuyen a esta discrepancia.

El fracaso de extubación (FE) se define como la necesidad de reintubación dentro de las 24 a 72 horas posteriores al retiro del tubo endotraqueal. Las tasas de FE varían considerablemente entre adultos y pediatría. Valores muy bajos de FE podrían indicar una prolongación innecesaria de la VM, mientras que valores muy elevados sugieren una extubación prematura, ambas situaciones conllevan riesgos y aumentan los costos en salud.

En pediatría, se han identificado factores como el nivel de sedación y el sexo masculino como asociados a un mayor riesgo de fracaso de la extubación. En pacientes con obesidad mórbida hay que considerar un alto riesgo para presentar destete difícil o prolongado. Para un buen éxito, se deben utilizar protocolos con pruebas de ventilación espontánea presurizadas y soporte ventilatorio no invasivo como herramienta postextubación para prevenir la reintubación.

Enfoque Multidisciplinario

Ante la ausencia de al menos un índice predictivo con exactitud diagnóstica útil para la práctica clínica, se ha propuesto la utilización de equipos multidisciplinarios (médicos, enfermeras y fisioterapeutas) de destete. La implementación de estos equipos ha demostrado ser útil para reducir el tiempo de retiro y, por ende, el tiempo que el paciente se mantiene dependiente del respirador, mostrando una mejoría en la identificación precoz de los pacientes capaces de mantener la respiración espontánea y de ser extubados.

Soporte Ventilatorio No Invasivo Post-Extubación

El soporte ventilatorio no invasivo tras la extubación, con intención facilitadora o preventiva, debería individualizarse en función del riesgo individual y la presencia de factores de riesgo específicos, dadas las diferencias en su eficacia. La recomendación con intención preventiva incluye el uso de oxigenoterapia de alto flujo (OAF) durante 24 horas en pacientes de bajo riesgo; en riesgo intermedio, la combinación de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y OAF durante 48 horas; y en riesgo alto, VMNI optimizada con acondicionamiento de los gases a temperatura intermedia (29°C) durante 48 horas y selección de la interfaz adecuada para el acondicionamiento.

En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), una revisión Cochrane mostró una reducción de la mortalidad al reducir el fallo del destete, las tasas de neumonía asociada a la VM, la duración de esta y las tasas de traqueostomía cuando se utilizaba la ventilación no invasiva como ayuda a la desconexión de la VM.

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