Los dispositivos de sonda enteral son frecuentemente utilizados en la población neonatal, entre otras cosas, para complementar la alimentación del paciente. La técnica de sondaje nasogástrica u orogástrica es muy habitual en las unidades de neonatología y permite la iniciación y mantenimiento de la nutrición en recién nacidos. Un procedimiento como este se describe como una serie ordenada de pasos o acciones que se llevan a cabo para lograr un objetivo específico.
La importancia de seguir un procedimiento establecido radica en su contenido para facilitar una guía clara y detallada sobre cómo realizar la intervención, minimizando las complicaciones y mejorando los resultados. Sin embargo, la colocación incorrecta de una sonda gástrica es considerada un evento adverso muy grave, no estando exento de complicaciones, como han demostrado estudios recientes. Por ello, la técnica realizada por personal de enfermería neonatal capacitado garantiza la seguridad y el confort del neonato.
Usos y Aplicaciones de la Sonda Enteral en Neonatos
La nutrición del recién nacido (RN) es una necesidad que debe ser asegurada. Las sondas enterales se utilizan principalmente para iniciar al neonato en la nutrición trófica, ya que los alimentos que no se pueden ingerir por boca, debido a inmadurez u otros estados clínicos que no permitan la coordinación de succión-deglución, pasan directamente por la sonda hasta el estómago del paciente. Además de la alimentación, estas sondas tienen otros usos cruciales:
- Administración de alimentación: Se puede suministrar leche materna, leche artificial o de fórmula directamente en el estómago del RN. Las sondas se utilizan para suministrar alimentación y medicamentos hacia el estómago hasta que el bebé pueda tomar alimento por vía oral.
- Descompresión gástrica: En casos de distensión abdominal o acumulación de gases en el estómago, la sonda puede utilizarse para descomprimir el gas, mediante aspiración suave con jeringa o abierta al aire, mejorando la ventilación, aliviando el malestar del RN y reduciendo los riesgos del aumento de presión en la cavidad.
- En procedimientos quirúrgicos: Son esenciales, por ejemplo, en la corrección de la atresia de esófago, como tutor de la anastomosis esofágica, o en cirugías abdominales.
- Administración de medicamentos: Los medicamentos orales también pueden suministrarse a través de la sonda.
Tipos de Sondas Enterales para Neonatos
La elección de la sonda adecuada es fundamental y depende de factores como el peso del neonato, la duración prevista del tratamiento y las condiciones clínicas específicas.
Sondas de Silicona
Son las sondas de elección en recién nacidos de menos de 1.500 gramos de peso y permiten que el proceso de nutrición enteral sea de larga duración. Son flexibles, ligeras y no reaccionan con el contenido gástrico, lo que evita la producción de lesiones en la mucosa gástrica. Su numeración neonatal es de 4 a 6 French (Fr), y pueden encontrarse hasta 10 Fr. Su duración máxima recomendada es de 4 semanas.
Sondas de Poliuretano (PUR)
Indicadas en recién nacidos de más de 1.500 gramos. Se emplean para nutriciones enterales de duración intermedia o corta, ya que, si bien son consideradas de larga duración (hasta 4 semanas), el poliuretano en contacto prolongado con los contenidos gástricos puede endurecerse y provocar riesgos para la mucosa gástrica. Sus medidas son K29 a K35.
Sondas de Polivinilo (PVC)
Se endurecen rápidamente en contacto con el pH ácido del estómago, por lo que son de muy corta duración (máximo 5 días) y no son recomendables para RN menores de 1500 g debido al riesgo de lesión en la mucosa gástrica. Su numeración es de K29 a K35.
Sondas Transpilóricas con Punta Lastrada en Silicona
Se tratan de sondas de mayor longitud y albergan en su extremo más distal un peso metálico que permite la apertura del esfínter pilórico, albergando así su punta lastrada en el duodeno. Son utilizadas en neonatos en quienes la nutrición enteral pueda comprometer su estado respiratorio derivado de residuo gástrico o reflujo gastroesofágico.
Calibres y Longitudes
Existen diferentes tamaños medidos en French (Fr), que van desde 4 Fr (menor calibre) hasta 18 Fr (mayor). Las más usadas en el recién nacido son las de tamaño 6 y 8 Fr, con diferentes longitudes: corta, si la función es la nutrición enteral, y larga, cuando se pretende derivar el contenido gástrico a un contenedor exterior. Como regla general, se deben utilizar sondas de menor calibre para alimentación o administración de medicamentos, y de mayor calibre para débito o descompresión gástrica.
Vías de Inserción: Orogástrica vs. Nasogástrica
La colocación de una sonda gástrica consiste en la introducción de un tubo flexible a través de la fosa nasal o boca hasta el estómago. La elección de la vía, nasogástrica (NG) o orogástrica (OG), es crucial en neonatos.
- Consideraciones respiratorias: Teniendo en cuenta que el RN es un respirador nasal por excelencia, es recomendable mantener la vía aérea permeable y libre de dispositivos a fin de no aumentar la resistencia al ingreso del aire. Por ello, en recién nacidos se recomienda, en general, la introducción de las sondas por boca para no aumentar la resistencia de las vías respiratorias superiores o, en el caso de que el bebé requiera de un soporte de ventilación, minimizar los riesgos de escape de presión u oxígeno por un sellado ineficiente.
- Indicaciones específicas: La sonda nasogástrica es utilizada con mayor frecuencia en adultos y en pediatría. En neonatos, únicamente se debe utilizar la inserción por narinas cuando la vía aérea está asegurada a través de un dispositivo de ventilación invasiva. Se debe evitar realizar el sondaje vía fosa nasal en casos de bloqueo o estrechamiento en las vías aéreas nasales; en estos casos, se debe usar la vía orogástrica. En algunas ocasiones, la vía nasogástrica se recomienda cuando el RN prematuro se encuentra en la transición de la alimentación por sonda a succión, para liberar la cavidad oral, mejorar el acople y la coordinación succión-respiración-deglución.
Métodos de Medición de la Longitud de la Sonda
La medición precisa de la longitud de la sonda a introducir es un paso crítico para asegurar su correcta colocación en el estómago y evitar complicaciones.
Método NEMU (Nose-Earlobe-Mid Umbilicus)
Es el acrónimo de las palabras en inglés “Nose-Earlobe-Mid Umbilicus”, correspondiente a la medición desde la nariz o la comisura de la boca, al lóbulo de la oreja y al punto medio entre el apéndice xifoides y la cicatriz umbilical. Es el método de elección para medir la longitud de la sonda enteral a introducir en neonatos, ya que reduce riesgos frente a otros métodos. Una revisión sistemática de 2017 concluye que el método NEMU asegura la ubicación gástrica, validándolo como método de colocación seguro, con un 10% de colocaciones incorrectas principalmente en menores de 1500 g.
Método NEX (Nose-Earlobe-Xiphoid)
Por su acrónimo “Nose-Earlobe-Xifoides”, la medición se hace desde la nariz o la comisura de la boca, al lóbulo de la oreja y al apéndice xifoides. La posición incorrecta se presenta en el 31% al 59% de los casos dentro de la neonatología, desestimándose el uso de la misma para la mayoría de los neonatos. Sin embargo, un trabajo realizado en 2021 recomienda la técnica NEX solo para menores de 1000 g y la técnica NEX + 1 cm en RN de 1000 g a 2000 g.
Medición de Sonda Transpilórica
A la hora de determinar la longitud de esta sonda, hay que tener en cuenta el punto en el que se encuentra el primer orificio distal que permite la alimentación. En el caso de que este orificio no se encuentre en la punta de la sonda, se deberán añadir a la medición inicial los centímetros que existan entre la punta del dispositivo lastrado y este orificio.
Procedimiento de Colocación de la Sonda
La correcta inserción de la sonda enteral es un procedimiento estructurado que requiere atención a los detalles para garantizar la seguridad y eficacia.
INSTALACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA Y OROGÁSTRICA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
1. Preparación
Reunir todos los materiales necesarios y posicionar al neonato en decúbito dorsal con la cabecera ligeramente elevada.
2. Medición
Medir la longitud de la sonda utilizando el método NEMU (Punta de la nariz o boca-lóbulo de la oreja-punto medio del xifoides-ombligo). Luego, señalar la longitud medida sobre la sonda con un marcador o con una banda de cinta adhesiva.
3. Lubricación de la Sonda
Aplicar agua estéril en la punta de la sonda para facilitar su inserción, especialmente si se progresa por las narinas (sonda nasogástrica). Es crucial NO usar vaselina para lubricar la inserción de la sonda, ya que la vaselina es de base mineral-oleosa con parafina derivada del petróleo, no se disuelve y su aspiración produciría problemas respiratorios.
4. Inserción de la Sonda
Introducir y progresar la sonda de forma suave y gradual. Detenerse si se encuentra resistencia o dificultad para avanzar. Si es posible, estimular la succión para favorecer la introducción de la sonda.
5. Verificación de la Colocación
La verificación de la posición de la sonda es un paso crítico. Los métodos basados en la edad gestacional, la talla o el peso no presentan evidencia científica para ser recomendados. Los métodos más seguros y confiables incluyen:
- Aspiración del contenido gástrico: Observar sus características y medir el pH. El pH del contenido gástrico debe ser <5. Un estudio a doble ciego con 162 recién nacidos concluyó que la utilización de la tira reactiva para medición de pH es un método seguro para ser utilizado por enfermería.
- Examen radiológico: La radiografía es un método confirmatorio.
- Ecografía: La ecografía, que toma cada vez más un rol crucial en la atención de las terapias intensivas, sería un método seguro de verificación que evitaría la irradiación.
Es importante recordar NO insuflar aire para comprobar la colocación de la sonda, ya que esta técnica no es fiable.
Fijación de la Sonda y Prevención de Lesiones Cutáneas
La fijación de la sonda es esencial para asegurar su permanencia, evitar el desplazamiento o la extracción accidental, y proteger la delicada piel del neonato.
Importancia de la Fijación
La bibliografía sobre el tema es amplia, pero aún hay discusión sobre la técnica exacta de medición en relación con la presentación de lesiones gástricas, y la colocación incorrecta es frecuente en las unidades neonatales. La importancia de la fijación radica en la permanencia y el cuidado de la piel de los recién nacidos.
Métodos de Fijación y Materiales
Para evitar las lesiones en la piel por el uso de adhesivos médicos, conocidas por sus siglas en inglés MARSI (Medical Adhesive-Related Skin Injuries), se recomienda:
- Uso de hidrocoloide: Se coloca hidrocoloide sobre la piel del neonato y se fija la sonda gástrica con cinta adhesiva. Las guías de práctica clínica (GPC) recomiendan aplicar una barrera protectora a base de pectina o de hidrocoloide entre la piel y todos los esparadrapos o adhesivos, aplicándola en todas las áreas donde se emplee adhesivo, como en las zonas de fijación de las sondas orogástricas.
- Cinta adhesiva hipoalergénica o siliconada: En la GPC argentina se menciona que para prevenir las lesiones de la piel del prematuro, se recomienda utilizar como protección cutánea apósitos de hidrocoloides debajo de las fijaciones de los dispositivos, y que la cinta adhesiva debe utilizarse en la menor cantidad posible. De ser necesaria, es recomendable utilizar una hipoalergénica o siliconada.
- Ubicación de la fijación: Hay autores que recomiendan la fijación en la mejilla, alejada de la zona peribucal, para disminuir los daños en la musculatura orofacial y no interferir en la succión.
Existen diferentes métodos de fijación, pero lo importante es que sea acordado por todo el equipo de enfermería y que sea siempre el mismo para poder evaluar los resultados. Se requieren estudios de investigación para evaluar la fijación que minimice el riesgo de desplazamiento y extracción accidental de la sonda gástrica. En el mercado existen fijaciones específicas para asegurar las sondas enterales.
Accesorios y Sistemas para la Administración de Nutrición Enteral
Los accesorios y sistemas para la administración de nutrición enteral deben cumplir con estándares específicos para garantizar la seguridad del neonato:
- Existen prolongaciones que conectan con la sonda y la jeringa de administración.
- Los equipos de nutrición enteral tienen que ser exclusivos e incompatibles con conexiones para otros fines.
- Los equipos deben estar adaptados a neonatos: sistemas pequeños que no dañen la piel del neonato y ayuden a precisar la dosis cuando se administra medicación junto con la nutrición.
- Las sondas deben ser radiopacas para permitir comprobar mediante rayos X que la punta se encuentra en el sitio adecuado.
- Los equipos/accesorios empleados para la nutrición enteral continua o intermitente con bomba deben ser cambiados cada 24 horas.
Consideraciones Críticas y Errores Comunes a Evitar
- No lavar la sonda tras las tomas.
- No insuflar aire para comprobar la colocación, ya que es un método no fiable.
- No usar vaselina para lubricar la inserción de la sonda, utilizando en su lugar agua estéril.
- Utilizar siempre el método NEMU como el método de elección para medir la longitud de la sonda enteral a introducir, ya que reduce riesgos frente a otros métodos.
Riesgos Asociados a la Sonda de Alimentación
Las sondas de alimentación, por lo general, son muy seguras y eficaces. Sin embargo, se pueden presentar problemas, incluso cuando la sonda se coloca apropiadamente. La ubicación errónea de una sonda gástrica es considerada un evento adverso muy grave y no está exenta de complicaciones. La ubicación en las zonas altas del estómago aumenta el riesgo de reflujo gastroesofágico, vómitos e incluso daño de la mucosa. Es fundamental que la técnica sea realizada por personal de enfermería neonatal capacitado para garantizar la seguridad y el confort del neonato.
Métodos de Apoyo a la Alimentación Oral
Existen métodos alternativos que complementan o preparan al neonato para la alimentación oral, facilitando la transición y reforzando la succión natural:
- Técnica dedo-jeringa (finger-feeding): Es un método alternativo para administrar la leche y facilitar el desarrollo de la técnica de succión. Estimula y refuerza el reflejo natural de succión y evita el síndrome de confusión del pezón que provoca interferencias en la instauración de la leche materna. Se introduce el dedo (generalmente el meñique) en la boca del recién nacido junto con una jeringa de cono pequeño o cánula. El neonato, al recibir el estímulo, mueve la lengua alrededor de este dispositivo de forma similar a cuando lo hace con el pezón materno. Al estimular la succión, en ocasiones, el recién nacido es capaz de menear por sí mismo el émbolo y atraer la leche.
- Técnica con vaso: Se trata de un método novedoso en el que la leche es administrada a través de un vasito con lengüeta que se coloca en el labio inferior del niño. Estudios recientes demuestran que este método muestra muy buenas tasas de adaptación a la lactancia materna posterior.
- Administración mediante tetina: Otro método de alimentación oral.
Uno de los beneficios de estos métodos es que permiten el acompañamiento o participación de los padres durante el proceso de nutrición, lo que ayuda a que se sientan útiles e importantes en su responsabilidad como progenitores y fomenta el vínculo paternofilial.