La Sociedad Europea de Reproducción Asistida y Embriología (ESHRE) ha desarrollado una guía de recomendaciones enfocada en optimizar las prácticas para la toma de decisiones sobre el número de embriones a transferir en ciclos de Fecundación in Vitro (FIV) o Inyección Intracitoplásmica de Espermatozoides (ICSI). La embrióloga Gemma Arroyo, coordinadora del Grupo de Embriología de la ESHRE, participó en la elaboración de esta guía, dirigida tanto a pacientes como a profesionales.
Generalmente, no existe un único factor que justifique por sí solo la doble transferencia embrionaria (DET) frente a la transferencia electiva de un único embrión (eSET). La guía presenta 35 recomendaciones sobre los riesgos médicos y no médicos asociados a los embarazos múltiples, así como sobre los factores clínicos y embriológicos a considerar al decidir el número de embriones a transferir. De estas, 25 se basan en evidencia científica, formuladas como 24 recomendaciones decisorias y una condicional, complementadas por 10 puntos de buenas prácticas.
La DET se asocia con una mayor incidencia de embarazos múltiples, lo que a su vez incrementa las complicaciones para la madre y los bebés, incluyendo parto prematuro, bajo peso al nacer y otros resultados perinatales adversos. Para mitigar estos riesgos, organizaciones profesionales nacionales e internacionales promueven la eSET como el enfoque preferido en las Técnicas de Reproducción Asistida (TRA).
El Fenómeno del Turismo Reproductivo
Miles de mujeres francesas cruzan anualmente la frontera hacia España en busca de cumplir su deseo de maternidad, un fenómeno que algunos denominan "turismo reproductivo" y otros ven como la posibilidad de alcanzar la felicidad. Este flujo transfronterizo se ve impulsado por razones legales y tecnológicas.
Según el informe más reciente del Ministerio de Sanidad y la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), 3.500 francesas recurrieron a clínicas españolas en 2018 para someterse a tratamientos de reproducción asistida. La Clínica IVI (Instituto Valenciano de Infertilidad) reporta que las mujeres francesas constituyen aproximadamente el 20% de sus pacientes. Las clínicas españolas especializadas en fertilidad han aumentado de 190 hace 16 años a 307 en 2016, prosperando gracias a la creciente demanda de mujeres francesas, atraídas por la rapidez de los tratamientos, altas tasas de éxito, el uso de técnicas avanzadas y personal médico hispanohablante.
Todo esto es posible gracias al marco legislativo español, considerado uno de los más permisivos de Europa, establecido en la Ley de Reproducción Humana Asistida de 2006. En España, tratamientos como la atención a mujeres solas, la donación anónima de gametos, la fecundación postmortem, el diagnóstico preimplantacional o la adopción de embriones son legales, a diferencia de otros países europeos como Francia.
Diferencias Legislativas y Avances en Francia
A pesar de la reciente aprobación de un proyecto de ley en Francia para extender la reproducción asistida a mujeres solteras y parejas lesbianas, las diferencias con España aún son notables. El eslogan "PMA pour toutes!" (reproducción asistida para todas) entrará en vigor en los próximos meses tras un extenso debate, representando una revolución para un sector de la población que podrá acceder a tratamientos adecuados con cobertura social.
Sin embargo, Virginie Rio, presidenta del colectivo BAMP, critica el proyecto por considerarlo una "ley de visualización política" y opina que aún es insuficiente en comparación con países vecinos, especialmente España. Señala la preocupación por la limitada disponibilidad de centros en Francia (solo 29 centros CECO integrados en la sanidad pública) para una población de 67 millones de habitantes, lo que previsiblemente generará un aumento en las listas de espera, que pueden alcanzar hasta seis meses para una cita. En contraste, en España, los períodos de espera varían entre tres y nueve meses para la transferencia embrionaria.
Experiencias Personales y Técnicas Innovadoras
Emilie, una mujer de 37 años que ha iniciado tratamiento de reproducción asistida en solitario en la clínica Eugin en Barcelona, declara: "Yo no quería que Francia me diera luz verde para ser madre". A sus casi 40 años, busca aprovechar su estabilidad financiera y su deseo de ser madre sin esperar a la ley francesa, afirmando que "nunca se me ocurrió hacer este tipo de proceso en Francia".
Otro atractivo de las clínicas españolas es la disponibilidad de técnicas como el método ROPA, prohibido en Francia. Esta técnica permite que la segunda madre del niño utilice sus ovocitos. Marion, de 35 años y residente en Lyon, embarazada de gemelas, eligió España por su proximidad geográfica, alta tasa de éxito y la visión progresista de su ley en diversas técnicas. "El método ROPA está percibido como una gestación subrogada, aunque en España podemos usar los ovocitos de las dos madres, y también estar embarazadas juntas si queremos. Eso permite optimizar nuestras oportunidades de concebir", explica. La pareja se siente satisfecha con su elección: "Nuestros bebés son made in Spain".
Muchas mujeres francesas, solas, en pareja heterosexual o lesbiana, viajan a España para formar una familia, sin esperar a la nueva legislación en su país. El reloj biológico es un factor determinante. Léna, de 49 años y madre de tres hijos, recomienda considerar la edad: "Si nos acercamos a la cuarentena, es mejor mirar a España para evitar retrasos demasiado largos. Si eres una mujer de 25 años, puedes permitirte el lujo de esperar a que las cosas encajen en Francia". Además, la vitrificación de óvulos en Francia tiene un límite de edad de 42 años, mientras que España ofrece una ley más flexible.
Anonimato de Donantes y Ventajas Logísticas
El aspecto logístico del viaje, transporte y alojamiento añade estrés. Las mujeres francesas se debaten entre emprender la maternidad en suelo francés por comodidad o en España por sus ventajas tácticas. Un factor decisivo puede ser el anonimato de los donantes. La nueva ley francesa permitirá a los niños conocer la identidad de sus progenitores donantes al cumplir 18 años, mientras que en España no se prevén cambios en la ley de 2006, a pesar de las recomendaciones del Comité de Bioética para eliminar el anonimato. Este requisito podría desanimar a mujeres como Emilie, que buscan en España un marco para ser madres en solitario. El director del grupo médico de IVI, Dr. Antonio Requena, advierte que acabar con el anonimato podría provocar una drástica caída en las donaciones, generando una "penuria en los bancos de donaciones".
A pesar de las restricciones, la ley francesa sigue generando dudas y motivando a las personas con mayores recursos a viajar a España. El proceso en Francia, con las nuevas ampliaciones, se presenta como una carrera de obstáculos. La legislación española, con sus ventajas y reconocimiento bien establecido, ofrece una relación privilegiada con las mujeres francesas, satisfaciendo sus expectativas.
La Transferencia Embrionaria: Un Proceso Clave
La transferencia embrionaria (TE) es la intervención crucial que permite el contacto entre el endometrio y el preembrión, posibilitando la implantación y el inicio de la gestación. En la especie humana, la fecundación ocurre en el tercio externo de la trompa, y el cigoto es transportado hacia la cavidad uterina. La formación del preembrión y el desarrollo del blastocisto son el resultado de divisiones mitóticas durante este transporte.
Edwards y colaboradores analizaron la cronología del desarrollo in vitro de preembriones humanos, determinando que el estadio de dos células se alcanza a las 28 horas, el de cuatro a las 43 horas y el de ocho células a las 54 horas post-fecundación. El embrión de 4 a 8 células se encuentra sistemáticamente en la trompa y solo penetra en el útero tras la compactación. Factores clave para el éxito de las TRA incluyen los avances en la estimulación ovárica para obtener múltiples preembriones y el cultivo embrionario en laboratorio, así como el procedimiento de TE.
Desde 1985, la TE se ha relacionado con el éxito en tratamientos de FIV. Sin embargo, se concedía mayor importancia al número y calidad de los embriones transferidos que a la metodología de la transferencia, a pesar de que la transferencia de múltiples preembriones estaba ligada a gestaciones múltiples. El embriólogo responsable debe decidir el momento de la transferencia (preembrión en células o blastocisto), el número y tipo de embriones, y el catéter a utilizar, además de relacionar la calidad de la transferencia con los resultados clínicos.
Factores que Influyen en la Calidad de la Transferencia Embrionaria
Los factores que influyen en la calidad de la TE pueden clasificarse en tres categorías:
1. Evaluación de Ovocitos y Embriones
- Maduración de Ovocitos: La primera evaluación de calidad se centra en el estado de maduración de los ovocitos. Se observa el grado de expansión del complejo corona-cúmulo-ovocito (CCO), que refleja el estado de maduración nuclear. Esta clasificación aporta información sobre la estimulación ovárica y pronostica resultados de fecundación, desarrollo e implantación. Sin embargo, la expansión del cúmulo no siempre se correlaciona con la maduración nuclear.
- Clasificación Morfológica:
- Grado 1 (I): Ovocitos con corona expandida y laxa, generalmente maduros (MII).
- Grado 2 (II): Ovocitos con cúmulo intermedio entre compacto y laxo, potencialmente en metafase I (MI).
- Evaluación Embrionaria: Los embriones se observan bajo microscopio invertido a 400 aumentos. El consenso de Estambul clasifica los embriones en células en grados 1, 2 y 3 (buenos, favorables y pobres, respectivamente).
- Viabilidad Embrionaria: Las evaluaciones se basan en características morfológicas, a menudo con un componente subjetivo. La evaluación computarizada podría eliminar sesgos. Estudios han correlacionado el tamaño de las blastómeras con la fragmentación y multinucleación, y el tamaño nuclear con la normalidad cromosómica.
2. Desarrollo Embrionario y Receptividad Endometrial
En el proceso fisiológico, el preembrión alcanza la cavidad uterina cuando la compactación y la expresión del genoma embrionario se han iniciado. Teóricamente, la capacidad de implantación es mayor con un mayor grado de desarrollo embrionario. Estudios han demostrado tasas de implantación significativas con la transferencia de blastocistos, e incluso con mórulas cavitando. La elección del día de transferencia (día 2, 3, 4 o 5) y el estado de desarrollo embrionario (preembrión en células o blastocisto) influyen en las tasas de gestación y embarazo múltiple.
Una revisión sistemática de Cochrane (2012) concluyó que, aunque hay una ligera diferencia significativa en las tasas de nacidos vivos a favor de la transferencia de blastocistos (día 5-6), las tasas acumuladas de embarazo clínico con preembriones (día 2-3) en ciclos frescos y descongelados resultaron en mayores tasas de embarazo clínico.
3. Comportamiento del Embrión y Criopreservación
El comportamiento del embrión tras la descongelación es de gran relevancia. La criopreservación embrionaria es una estrategia terapéutica esencial que permite diferir la transferencia, aumentar la tasa acumulativa de embarazo y minimizar el riesgo de gestación múltiple mediante la transferencia selectiva de un solo embrión (SET).
El número de preembriones disponibles y transferidos ha sido considerado un factor pronóstico. En la década de 1990, la comunidad científica alertó sobre el aumento de gestaciones múltiples (multiplicadas por 5 desde 1990), representando casi el 30% de las gestaciones derivadas de TRA frente al 2% de la población general. La necesidad de disminuir la tasa de gestaciones múltiples, especialmente triples o de mayor orden, sin reducir las tasas de gestación clínica, planteó el desarrollo de técnicas como la "reducción embrionaria selectiva", que consistía en la punción y aspiración del saco embrionario. Esta técnica, considerada éticamente aceptable pero no exenta de complicaciones y dilemas éticos, cayó en desuso.
Simultáneamente, campañas de concienciación profesional promovieron la disminución del número de embriones a transferir. Trabajos de Coetsier, Fujii y Templeton demostraron que el pronóstico de transferir dos embriones era tan bueno como transferir tres o más, marcando un giro radical en la FIV para reducir gestaciones múltiples.
Una revisión de Cochrane (2009) concluyó que no hubo diferencias en las tasas de gestación acumulada entre transferir 2 embriones en fresco o realizar SET y transferir un solo embrión congelado en un ciclo posterior si no había gestación. Tampoco hubo diferencias entre una doble transferencia en fresco (2ET) y dos ciclos en fresco con SET. Un metaanálisis de 2010 corroboró estas conclusiones, señalando que, aunque el porcentaje de nacidos vivos era menor en SET (27%) que en 2ET (42%), la SET seguida de transferencia de otro embrión descongelado resultaba en un índice acumulativo de embarazo similar (38% vs. 42%) con un mínimo riesgo de gestación múltiple (1% vs. 7%).
La crítica a la SET se basa en la disminución de la tasa de embarazo por ciclo, lo que requiere más ciclos de tratamiento. Un estudio teórico de costes indicó que la 2ET genera un coste añadido por hijo vivo en comparación con la SET, concluyendo que la SET es una opción costo-efectiva para mujeres de hasta 36 años. Sin embargo, extender la SET a todas las edades no está justificado para algunos investigadores, ya que la incidencia de embarazos múltiples desciende con la edad de la mujer (10.8% con 2ET en mujeres mayores de 40 años).
El Papel del Endometrio en la Implantación
Se ha afirmado que el endometrio representa una barrera ante la implantación, excepto bajo condiciones hormonales apropiadas. La sincronía entre el cuerpo lúteo, el embrión y el endometrio es crítica para una implantación normal. El período de receptividad endometrial, denominado "ventana de implantación", depende de la secreción de estradiol y progesterona.
Los elevados niveles de estrógenos en la fase folicular estimulan el crecimiento de la capa funcional y la angiogénesis. Los cambios morfológicos y moleculares del endometrio, como la formación de pinópodos y la expresión de Leukemia Inhibitory Factor (LIF) y su receptor (LIFR), juegan un papel importante en el inicio de la implantación. La Interleukina 1 beta puede influir en la interacción embrio-materna, regulando la expresión de GnRH y su receptor, factores que median la invasión del trofoblasto. La LH también favorece la maduración y decidualización del endometrio.
España: Líder en Reproducción Asistida en Europa
España se ha consolidado como un referente europeo en medicina reproductiva, liderando el número de tratamientos de fecundación in vitro (FIV). Este liderazgo se atribuye a una combinación de factores clínicos, legislativos y humanos.
En nuestro país se realizan 110.000 tratamientos anuales, superando a países como Rusia y Francia. La Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) recopiló datos europeos entre 1997 y 2014, año en que España practicó 109.275 tratamientos. En 2014, nacieron 33.394 bebés gracias a las técnicas de FIV. La Seguridad Social cubre tres intentos de FIV hasta los 39 años, mientras que en centros privados el coste medio es de 6.000 euros por intento.
Una razón clave del éxito español es la legislación sobre donación de gametos, especialmente en lo referente al anonimato, a diferencia de Italia, Francia y Reino Unido. La experiencia demuestra que la mayoría de los donantes prefieren mantener el anonimato.
Los informes de ESHRE, que incluyen tratamientos de FIV, ICSI, donación de óvulos e inseminación intrauterina (IIU), registran 707.171 ciclos en Europa en 2014, con 146.232 nacimientos. Aunque no hay datos completos de Reino Unido para 2014, se estima que el 80% de los tratamientos europeos están monitorizados. En 2013, el Reino Unido realizó 61.000 tratamientos.
Las clínicas europeas favorecen la ICSI o FIV en una proporción de dos a uno (336.123 ICSI frente a 123.809 FIV). Sin embargo, los resultados europeos muestran que la tasa de embarazo por transferencia embrionaria es más elevada con la FIV (34.6%) que con la ICSI (33.1%).
Donación y Conservación de Óvulos
Las tasas de embarazo por donación de óvulos alcanzan el 50%, con diferencias significativas entre países. El porcentaje de embarazos dobles o múltiples continúa descendiendo en Europa, situándose en aproximadamente el 17% en 2014, tendencia que también se observa en España, con una reducción del 20.4% en FIV y 11.5% en Inseminación Artificial en partos múltiples en 2014. El porcentaje de transferencias de un único embrión ha aumentado del 11% en 1997 a casi el 35% en 2014.
La tendencia más significativa en reproducción asistida es el uso de óvulos congelados, revolucionado por la vitrificación. Esta técnica permite preservar óvulos para fecundación futura, aunque un 44% de las mujeres desconoce las técnicas de preservación de la fertilidad. Los óvulos vitrificados mantienen su calidad casi al 99% y su conservación es indefinida.
Ventajas Legales y Sociales de España
España ofrece un marco legal seguro, inclusivo y progresista en reproducción asistida, permitiendo:
- Tratamientos a mujeres solteras o parejas lesbianas.
- Donación de óvulos y semen con anonimato total de los donantes.
- Técnicas como la doble donación, preservación de fertilidad o diagnóstico genético preimplantacional (PGT).
- Investigación científica con embriones bajo estrictos controles éticos.
Estos factores brindan confianza y libertad a los pacientes para elegir el tratamiento más adecuado.
El Retraso de la Maternidad como Factor Clave
El retraso generalizado en la edad materna es otra razón del auge de los tratamientos en España. Cada vez más mujeres deciden ser madres a partir de los 35 o 40 años. La Dra. Katharina Spies, directora médica de Vida Fertility Madrid, señala que "a partir de los 35 años, la fertilidad comienza a descender notablemente, y después de los 40, las probabilidades de embarazo natural caen por debajo del 20%".
España cuenta con una red de clínicas privadas y especializadas, así como profesionales altamente cualificados. En Vida Fertility, más del 90% de las pacientes tienen más de 37 años y presentan situaciones clínicas complejas que requieren un enfoque experto y personalizado.
Protocolos Personalizados y Centros de Alta Calidad
Centros como Vida Fertility destacan por su enfoque humano, tecnología de última generación y visión integradora. Trabajan con embriólogos y ginecólogos especialistas, aplican sistemas de trazabilidad total en laboratorio y apuestan por la innovación constante.
Cada año, cientos de pacientes internacionales, provenientes de países como Alemania, Reino Unido, Francia, Italia o Países Bajos, viajan a España por:
- Restricciones legales en sus países de origen.
- Listas de espera largas en sistemas públicos.
- Menor acceso a donantes o técnicas específicas.
- Tasas de éxito superiores en clínicas privadas españolas.
- Asequibilidad de los tratamientos.
- Anonimato completo del donante.
El Negocio de la Reproducción Asistida y la Infertilidad
El negocio de las clínicas privadas de reproducción asistida ha experimentado un crecimiento significativo, pasando de 360 millones de euros de facturación en 2014 a 570 millones en 2022. Fondos de inversión como KKR han apostado por este sector, adquiriendo empresas como Instituto Valenciano de Infertilidad.
Acudir a una clínica de reproducción asistida no garantiza el embarazo. Para muchas mujeres, el proceso se alarga y resulta agotador mental y emocionalmente. Cristina Malta, de 41 años, relata su experiencia de múltiples intentos fallidos, incluyendo abortos, lo que le ha generado estrés, frustración y ansiedad. Esther Segura y Haridian Pérez también mencionan secuelas psicológicas y la falta de tacto emocional por parte de algunos profesionales.
La media de edad a la que las parejas acuden a tratamiento se sitúa alrededor de los 39 años. Sin embargo, cada vez más mujeres optan por congelar sus óvulos para preservar su fertilidad, como Marisol, quien a los 37 años decidió congelar sus óvulos debido a su ritmo de vida laboral.
Legislación Pública y Costos Privados
La legislación española permite el acceso a tratamientos de reproducción asistida a través de la sanidad pública, aunque con condicionantes como el límite de edad (40 años en la mayoría de las autonomías, ampliado a 45 en Madrid) y la transferencia máxima de tres embriones. Las largas listas de espera, que pueden superar el año, suponen una barrera adicional.
Ante la vía pública, muchas mujeres recurren a la privada, donde los costos se disparan. La inseminación artificial oscila entre 700 y 1.700 euros, y la fecundación in vitro entre 5.000 (con óvulos propios) y 8.000 euros (con óvulos donados). El caso de la malagueña Nieves Sánchez, quien tuvo a su hija a los 43 años, ilustra la necesidad de recurrir a préstamos y ayuda familiar para costear los tratamientos.
La fecundación in vitro (FIV) es la técnica más habitual, representando el 88% de los nacimientos por reproducción asistida en 2021. El resto se produce mediante inseminación artificial. La probabilidad de embarazo natural disminuye con la edad: un 14% por ciclo menstrual a partir de los 35 años, y un 4% a partir de los 40, comparado con un 25% a los 25 años. En hombres, la calidad del semen desciende a partir de los 45 años, aunque esto no impide el embarazo asistido.
La Dra. Rocío Núñez considera que centrarse únicamente en mejorar las técnicas de reproducción es una "trampa", y aboga por favorecer el embarazo en la edad fértil de la mujer (antes de los 35 años). El "duelo genético" es una realidad para algunas mujeres que utilizan óvulos donados, como Sánchez, quien necesitó asistencia psicológica para superar esta etapa.