Encefalopatía Epiléptica Neonatal: Causas, Síntomas y Tratamiento

Las convulsiones neonatales se definen como descargas eléctricas anormales del sistema nervioso central de los recién nacidos. Estas suelen manifestarse por actividad muscular estereotipada o alteraciones neurovegetativas. La encefalopatía epiléptica describe un grupo heterogéneo de síndromes epilépticos asociados a anomalías cognitivas y conductuales graves, que comienzan en los primeros años de vida.

A nivel mundial, las convulsiones se producen en 1 a 5 de cada 1000 nacidos vivos, con un aumento de la incidencia en bebés prematuros y en aquellos con bajo peso al nacer. La mayoría de las convulsiones neonatales son focales, probablemente debido a la falta de mielinización y la formación incompleta de dendritas y sinapsis en el encéfalo de los recién nacidos, lo que dificulta la generalización de la actividad eléctrica. Es fundamental destacar que la encefalopatía epiléptica es una condición en la cual la propia actividad epiléptica contribuye a producir alteraciones cognitivas y de conducta significativas, que van más allá de lo que la enfermedad subyacente por sí sola provocaría, y que pueden empeorar con el tiempo. Estas alteraciones son potencialmente prevenibles con el tratamiento correcto de la epilepsia.

Causas de las Convulsiones Neonatales y Encefalopatía Epiléptica

Las descargas eléctricas anormales del sistema nervioso central en neonatos pueden ser causadas por una variedad de factores. Por lo general, no es posible distinguir las convulsiones debidas a un proceso intracraneal de las debidas a un problema sistémico por sus características clínicas.

Procesos Intracraneales Primarios

• Meningitis, encefalitis: Infecciones neonatales, como las meningitis y la sepsis, pueden causar convulsiones, las cuales suelen acompañarse de otros signos y síntomas. Las infecciones intrauterinas también pueden ser una causa. En recién nacidos, los estreptococos grupo B y las bacterias gramnegativas son frecuentes. La encefalitis por citomegalovirus, virus herpes simple, virus de la rubéola, Treponema pallidum, Toxoplasma gondii o virus Zika también puede provocarlas.
• Accidente cerebrovascular isquémico: Es más probable que afecte a recién nacidos con policitemia, trombofilia secundaria a un trastorno genético o hipotensión grave. Las convulsiones por accidente cerebrovascular tienden a ser focales y pueden provocar apnea.
• Hemorragia intracraneal: Incluye hemorragia subaracnoidea, cerebral e intraventricular. La hemorragia intraventricular, que afecta con mayor frecuencia a recién nacidos prematuros, se debe a sangrado en la matriz germinal.
• Tumor, malformación: Las malformaciones del SNC (p. ej., malformaciones cavernosas o del desarrollo cortical) también pueden causar convulsiones.

Problemas Sistémicos

• Hipoglucemia: Es frecuente en recién nacidos cuyas madres tienen diabetes, que son pequeños para la edad gestacional o presentan hipoxia-isquemia u otros factores de estrés. Las convulsiones por hipoglucemia tienden a ser focales y variables. La hipoglucemia prolongada o recurrente puede afectar de manera permanente el sistema nervioso central.
• Hipocalcemia: La concentración sérica de calcio < 7,5 mg/dL (< 1,87 mmol/L) se acompaña a menudo de una concentración sérica de fósforo > 3 mg/dL (> 0,95 mmol/L). Los factores de riesgo incluyen prematurez y un parto difícil. También puede ser una manifestación del síndrome de DiGeorge.
• Hiponatremia o Hipernatremia: La hiponatremia puede ser el resultado de la dilución, mientras que la hipernatremia puede deberse a una sobrecarga accidental de cloruro de sodio.
• Hipomagnesemia: Causa rara de convulsiones, que pueden sobrevenir cuando la concentración sérica de magnesio es < 1,4 mEq/L (< 0,7 mmol/L).

Hipoxia-Isquemia y Encefalopatía Hipóxico-Isquémica (EHI)

La hipoxia-isquemia es la causa más frecuente de convulsiones neonatales (alrededor del 38% de los neonatos), pudiéndose producir antes, durante o después del parto. Estas convulsiones pueden ser graves y difíciles de tratar, pero tienden a desaparecer después de aproximadamente 3-4 días. La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) se define como la reducción del aporte de oxígeno y/o la disminución de la perfusión sanguínea alrededor del nacimiento. La incidencia de EHI es muy variable según el nivel socioeconómico de cada país; en Europa afecta aproximadamente a 1 de cada mil nacidos a término. Supone a nivel mundial hasta un 23% del total de la mortalidad infantil, y es responsable de aproximadamente el 20% de los casos de parálisis cerebral infantil. El conocimiento de su fisiopatología ha permitido el estudio de numerosas estrategias terapéuticas, siendo la hipotermia terapéutica la única con efecto neuroprotector demostrado. Es fundamental el examen neurológico exhaustivo ante cualquier recién nacido con sospecha de asfixia neonatal al nacimiento para evaluar la existencia de disfunción neurológica.

Causas Genéticas

Las convulsiones neonatales pueden tener causas genéticas. La identificación de la causa genética es posible en un 6% de pacientes con epilepsias graves de origen neonatal. Algunos genes relacionados con encefalopatías epilépticas incluyen SCN1A, SCN2A, SCN8A, ARX, CDKL5, STXBP1, UBE3A, DEPDC5, KCNQ2 y KCNT1.

• Las convulsiones neonatales familiares benignas son una canalopatía del potasio heredada de forma autosómica dominante, con el gen KCNQ2 frecuentemente afectado. Las convulsiones generalmente se presentan en la primera semana de vida con un componente tónico asimétrico y síntomas autonómicos.
• Las mutaciones en SCN2A (que codifica el canal de sodio Nav1.2) están asociadas a fenotipos que incluyen encefalopatías epilépticas tempranas, manifestadas por crisis focales tónicas, clónicas, tónico-clónicas o espasmos con un EEG de brote-supresión.
• El gen KCNT1 codifica un canal de potasio activado por sodio y es responsable del 50% de los casos de "epilepsia de la infancia con crisis focales migratorias".

Metabolopatías Congénitas

Las metabolopatías congénitas (p. ej., aminoaciduria o aciduria orgánica) pueden provocar convulsiones neonatales. Rara vez, la dependencia de piridoxina causa convulsiones; sin embargo, siempre debe considerarse en recién nacidos con convulsiones refractarias, así como la deficiencia de piridoxal 5’ fosfato oxidasa y la deficiencia cerebral de folato.

Otras Causas

El abuso de sustancias recreativas por parte de la madre (cocaína, heroína, diazepam) es un problema cada vez más frecuente; la abstinencia después del nacimiento puede acompañarse de convulsiones.

Tipos y Características de la Encefalopatía Epiléptica en el Neonato

La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) clasifica las convulsiones neonatales en subtipos como motor, no motor y secuencial. Las manifestaciones pueden incluir sacudidas mioclónicas migratorias, hemiconvulsiones alternantes y convulsiones subcorticales primitivas (paro respiratorio, movimientos masticatorios, desviaciones oculares). Las convulsiones tonicoclónicas generalizadas son infrecuentes en neonatos.

Encefalopatía Epiléptica y del Desarrollo (EED)

La encefalopatía epiléptica y del desarrollo (EED) describe un grupo heterogéneo de síndromes epilépticos asociados a anomalías cognitivas y conductuales graves. Estos trastornos varían en su edad de aparición, resultado del desarrollo, etiologías, déficits neuropsicológicos, tipos de convulsiones y pronóstico. Todos comparten la característica de tener crisis epilépticas difíciles de controlar que pueden deteriorar las funciones cognitivas y motoras. Las crisis epilépticas pueden ser de diferentes tipos, incluyendo ausencias, tónicas, focales motoras, mioclónicas o atónicas.

Dentro de las encefalopatías epilépticas se encuentran: Encefalopatía mioclónica temprana, Encefalitis de Rasmussen, Epilepsia maligna con convulsiones parciales migratorias en la infancia, Epilepsia con ondas espirales continuas del sueño lento, Estado mioclónico en las encefalopatías no progresivas, Síndrome de Dravet, Síndrome de Doose, Síndrome de Ohtahara, Síndrome de Landau-Kleffner, Síndrome de West, Síndrome de Lennox-Gastaut, Enfermedad de Unverrich-Lundborg, Síndrome de Angelman, Síndrome de Prader-Willi, Síndrome de Rett y Síndrome de X-frágil.

Encefalopatía Epiléptica Infantil Temprana (EIEE) / Síndrome de Ohtahara

La encefalopatía epiléptica infantil temprana (EIEE), también conocida como Síndrome de Ohtahara, se manifiesta en el primer año de vida, generalmente dentro de los primeros tres meses, con la mayoría de los casos en los primeros 10 días de vida. Se caracteriza por crisis epilépticas que suelen ser principalmente tónicas (rigidez de los músculos), pero también pueden incluir convulsiones parciales y, rara vez, mioclónicas. Los bebés afectados a menudo tienen reflejos débiles, tono muscular disminuido y un patrón electroencefalográfico de "brote-supresión" característico, donde ondas de gran amplitud se alternan con periodos de supresión eléctrica. En algunos casos, la EIEE evoluciona a síndrome de West y más tarde a síndrome de Lennox-Gastaut.

Síntomas y Manifestaciones Clínicas

Las convulsiones neonatales suelen ser focalizadas y pueden ser difíciles de distinguir de la actividad neonatal normal debido a su sutileza, manifestándose a veces como automatismos de masticación o movimientos de "bicicleta" con las piernas. Otros subtipos de convulsiones neonatales son:

• Motoras: automatismos, clónicas, espasmos epilépticos, mioclónicas, tónicas.
• No motoras: autonómicas (cambios en frecuencia cardíaca, tensión arterial o patrones respiratorios), detención del comportamiento (cese súbito del movimiento y de la capacidad de respuesta).
• Secuenciales: combinaciones de las anteriores.

Las convulsiones sutiles (cambios en comportamiento, automatismos orales, apertura de ojos, movimiento de pedaleo, alteraciones autonómicas) son más comunes en el prematuro. En el neonato de término, este tipo de actividad puede no tener correlación con EEG, por lo que hay que tener cautela al realizar el diagnóstico. Solo un bajo porcentaje de convulsiones detectadas por EEG presentan síntomas clínicos reconocidos por el personal de neonatología, lo que subraya la necesidad de monitoreo especializado.

Diagnóstico

La evaluación de los trastornos convulsivos neonatales y la encefalopatía epiléptica comienza con una anamnesis familiar y un examen físico detallados. Es crucial distinguir los sobresaltos de la actividad convulsiva verdadera; los sobresaltos son inducidos por estímulos y pueden detenerse al inmovilizar el miembro, mientras que las convulsiones son espontáneas.

Electroencefalografía (EEG) y Video-EEG

El electroencefalograma (EEG) es una herramienta esencial para el diagnóstico. Puede requerirse un registro prolongado (≥ 2 horas) que capture períodos de sueño activo y tranquilo, ya que esto es crucial para determinar el pronóstico. Un EEG normal con la variación prevista durante los estadios del sueño es un signo de buen pronóstico, mientras que un EEG con alteraciones difusas graves (p. ej., patrón de supresión de voltaje o brotes) indica mal pronóstico.

El video-EEG continuo, especialmente durante ≥ 24 horas, es indispensable, ya que el 80-90% de las convulsiones neonatales solo pueden ser detectadas por este medio, incluyendo las convulsiones eléctricas clínicamente silentes. La monitorización también ayuda a reconocer eventos no epilépticos e identificar patrones de "brote-supresión", característicos de algunas encefalopatías epilépticas tempranas. Para la EHI, la monitorización cerebral se realiza mediante electroencefalograma integrado por amplitud, analizando el trazado de fondo y la actividad paroxística sugestiva de crisis.

Pruebas de Laboratorio

Las pruebas de laboratorio deben realizarse de inmediato para evaluar trastornos subyacentes tratables. Incluyen oximetría de pulso, determinación de glucosa, sodio, potasio, cloruro, bicarbonato, calcio y magnesio séricos. La punción lumbar para análisis del líquido cefalorraquídeo y cultivo se indica cuando la sospecha de sepsis es alta o cuando otras pruebas son negativas. También se pueden considerar análisis de pH arterial, gases en sangre, bilirrubina sérica, aminoácidos y ácidos orgánicos en orina, así como pruebas para la detección de drogas.

Estudios de Neuroimagen

Los estudios de imagen son cruciales a menos que la causa sea evidente. La resonancia magnética (RM) es el método preferido, ya que muestra malformaciones más claramente y puede detectar tejido isquémico. Si la RM no está disponible, se realiza una TC de cráneo. En lactantes muy enfermos, la ecografía craneal puede ser una opción para detectar hemorragia intraventricular. La espectroscopia de resonancia magnética puede ayudar a determinar la extensión de una lesión isquémica o identificar la acumulación de ciertos neurotransmisores.

Evaluación Genética

Debe considerarse la evaluación genética en neonatos con convulsiones recurrentes o refractarias de causa no determinada. Pruebas como microarreglo, paneles de epilepsia o secuenciación del exoma completo pueden ser útiles, consiguiendo el diagnóstico definitivo en un 40-50% de los casos. El diagnóstico correcto, junto con los datos electroclínicos y la neuroimagen, aporta información pronóstica y ayuda en la elección del tratamiento antiepiléptico.

Tratamiento

El tratamiento de las convulsiones neonatales y la encefalopatía epiléptica se dirige fundamentalmente al trastorno subyacente, y secundariamente a las convulsiones.

Tratamiento de la Causa Subyacente

• Hipoglucemia: Administración de dextrosa al 10% IV.
• Hipocalcemia: Administración de gluconato de calcio al 10% IV con monitorización cardíaca continua.
• Hipomagnesemia: Administración de una solución de sulfato de magnesio al 50% IM.
• Infecciones bacterianas: Tratamiento con antibióticos IV.
• Encefalitis herpética: Tratamiento con aciclovir IV.
• Encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI): Se trata con hipotermia terapéutica durante 72 horas. Esto implica el enfriamiento de todo el cuerpo. Después de las 72 horas, se inicia un recalentamiento lento y progresivo (0,3-0,5ºC por hora) hasta alcanzar 36,5-37ºC. Durante el tratamiento es vital una monitorización adecuada, ya que la hipoxia condiciona afectación sistémica de diferentes órganos. Es crucial controlar comorbilidades como hipocapnia, hipo o hiperoxia, glucemia, hipocalcemia e hipomagnesemia, y monitorear el pH y los gases sanguíneos.

Medicamentos Anticonvulsivos

Se indican anticonvulsivos a menos que las convulsiones cedan rápidamente tras la corrección de trastornos reversibles.

• Fenobarbital: Es el medicamento más utilizado, administrado en dosis de ataque IV, seguido de dosis menores si las convulsiones persisten.
• Levetiracetam: Utilizado por ser menos sedante que el fenobarbital, administrado por vía intravenosa y luego oral.
• Fosfenitoína: Se puede usar si las convulsiones continúan a pesar del fenobarbital y levetiracetam.

Otras Terapias

• Inmunoglobulina intravenosa: Puede ser útil en el control de fenómenos inflamatorios asociados a la epilepsia.
• Dieta cetogénica: Puede ser útil en un amplio rango de epilepsias, siempre controlada por un nutricionista especializado.
• Tratamientos experimentales: Mediante ensayos clínicos con nuevas terapias.
• Cirugía resectiva o mínimamente invasiva: Como termoablación por radiofrecuencia o radiocirugía con gamma-knife, según el tipo de encefalopatía epiléptica.

Manejo Multidisciplinar y Pronóstico

En pacientes con encefalopatía epiléptica, un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado mejoran el pronóstico. El seguimiento debe llevarse a cabo desde el primer momento por un equipo multidisciplinar de valoración y atención temprana, hasta al menos los 6 años. La valoración continuada es necesaria, ya que estudios demuestran que la EHI es una patología tiempo-dependiente, mejorando los resultados con un diagnóstico y tratamiento precoces.

Las convulsiones en el período neonatal son una manifestación frecuente de insultos cerebrales agudos, afectando tanto a neonatos a término como prematuros. La mayoría de los expertos recomiendan tratamiento debido a la evidencia de que las convulsiones pueden exacerbar la lesión cerebral aguda. El monitoreo continuo con EEG es necesario para el diagnóstico y tratamiento, especialmente porque muchas convulsiones son sutiles o subclínicas y la mayoría son electrográficas.

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