La ecografía es una herramienta fundamental e imprescindible en la práctica ginecológica y obstétrica, así como en el control de la gestación. Se trata de un método de diagnóstico seguro e indoloro que permite obtener imágenes en tiempo real mediante ultrasonidos, sin radiación. Gracias a ella, es posible la visualización del embrión o feto dentro del útero materno. La ecografía de alta resolución se realiza con equipos ecográficos de última generación, que disponen de sondas más sensibles y monitores con mayor capacidad de definición.
Tipos de Ecografía y su Evolución
La ecografía reconstruye imágenes del feto mediante ultrasonidos. Según el grado de potencia de los programas informáticos, se obtendrán imágenes de diferentes formas:
- 2D: Ecografía convencional.
- 3D: Imagen tridimensional estática.
- 4D: Imagen en movimiento.
En la actualidad, se dispone de ecógrafos de gran resolución que, al incorporar la exploración en color, la ecografía Doppler y las ecografías en 3D y 4D, ofrecen una gran calidad de imagen. La ecografía Doppler es crucial para el adecuado seguimiento del embarazo, junto con la ecografía 2D y 3D/4D.
No resulta fácil encontrar un método diagnóstico tan útil, práctico y rentable como los ultrasonidos. En obstetricia, se empezó a utilizar en España hacia el año 1969 y, hoy día, es una exploración imprescindible. A nadie se le escapa que la ecografía se ha convertido en el recurso más importante y decisivo entre las exploraciones incorporadas a la práctica obstétrica diaria. En los últimos 30 años, la ecografía ha revolucionado y ha creado una nueva obstetricia, siendo objeto de constante renovación y actualización.
Ecografía en el Primer Trimestre de Gestación (Semanas 10-14)
La sistematización de las exploraciones ecográficas durante el embarazo está perfectamente establecida desde hace años. La Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO) recomienda realizar de forma sistemática tres ecografías durante la gestación, una en cada trimestre del embarazo. La primera de estas ecografías se debe realizar entre las semanas 10 y 14.
La ecografía del primer trimestre se realiza generalmente con sonda vaginal y tiene como objetivos principales:
- La observación de la forma, la localización y el tamaño de la vesícula gestacional.
- La visualización del embrión y la medición de su tamaño, la denominada CRL (del inglés crown rump length), que es la distancia entre el cráneo y el cóccix, para estimar la edad gestacional y su viabilidad mediante el sonido del latido fetal.
- El estudio de la forma y el tamaño del saco vitelino secundario y el lugar de asentamiento placentario.
- La determinación del espesor de la translucencia nucal (TN), un marcador orientativo de una posible cromosomopatía fetal.
La exploración permite también establecer la concordancia o discordancia de la biometría fetal con las semanas de amenorrea y establecer otros diagnósticos, como embarazos múltiples y molares, así como cualquier otra enfermedad quística o tumoral de origen uterino u ovárico.
En esta edad gestacional, la alta resolución de los ecógrafos modernos, junto con la experiencia y rigurosidad del ecografista, facilita el diagnóstico temprano de un sinfín de malformaciones congénitas, principalmente aquellas que deforman la silueta fetal y el perfil característico de cada órgano o sistema.
Cribado de Cromosomopatías en el Primer Trimestre
El cribado ecográfico de las malformaciones estructurales y la orientación para descartar cromosomopatías es quizás el punto más importante del seguimiento del embarazo en los primeros 3 meses, dado que la incidencia global de estas anomalías congénitas alcanza aproximadamente un 4% de todas las embarazadas. La ecografía es la prueba generalizada de forma más amplia por su sencillez, inocuidad y eficacia para la detección temprana de las anomalías congénitas, permitiendo diagnosticar la mayor parte (65-75%) de las malformaciones.
En esta ecografía, se buscan con detenimiento los denominados marcadores de cromosomopatía, que son manifestaciones ecográficas que, sin ser malformaciones en sí, indican la posibilidad de una alteración cromosómica. Es un momento perfecto para detectarlos, ya que permite realizar técnicas de diagnóstico prenatal invasivas ante cualquier hallazgo patológico, con menor repercusión psicológica para los progenitores y, si se confirmara, la interrupción legal del embarazo en un momento menos peligroso para la gestante, si la anomalía entra dentro de los supuestos legales.
El marcador de primer orden más estudiado y válido es la translucencia nucal. Se realiza cuando el embrión mide entre 45 y 84 mm de longitud cráneo caudal (CRL), en un corte sagital del embrión en actitud indiferente y separado de la pared uterina. Todos los fetos en estas semanas presentan una acumulación fisiológica de líquido entre la piel y los tejidos blandos en la parte posterior del cuello. La medida de este grosor está tabulada para cada CRL y, si se encuentra por encima de lo normal, incrementa el riesgo de que el feto esté afectado de una cromosomopatía. Al combinar este parámetro con la medición de dos sustancias en plasma materno (b-HCG y PAPP-A) y con la edad materna, se obtiene un riesgo individual para cada feto de presentar fundamentalmente el síndrome de Down: es el llamado cribado bioquímico del primer trimestre.
Otros marcadores del primer trimestre sospechosos de un síndrome de Down incluyen la ausencia o hipoplasia del hueso nasal, una onda de flujo a nivel del ductus venoso (DV) de Arancio con presencia de una onda A positiva, y la denominada regurgitación tricuspídea.
Limitaciones del Diagnóstico Temprano
A pesar de la detección de marcadores, aún quedan muchas malformaciones y anomalías que no son debidamente diagnosticadas a estas edades de gestación. Esto ocurre por diversas razones: su baja expresividad ecográfica, su aparición tardía durante el embarazo, o porque pueden pasar desapercibidas para el ecografista. La observación puede verse limitada por múltiples motivos, como una posición fetal inadecuada, una mala transmisión de los ultrasonidos por parte de la paciente, malformaciones menores, escasa experiencia del ecografista, recursos inadecuados o una mala sistematización de los campos a explorar.
Ecografía Morfológica del Segundo Trimestre (Semanas 18-20)
La ecografía morfológica, o ecografía de la semana 20 de embarazo, es la exploración ecográfica más larga de todo el control del embarazo y su realización sistemática resulta imprescindible. Esta prueba debe realizarse entre las semanas 18 y 20 de la gestación, ya que es el momento más adecuado para poder visualizar las estructuras anatómicas del bebé y cuando se ha demostrado que pueden descubrirse la mayor parte de las anomalías fetales.
El objetivo principal de esta ecografía, que se realiza por vía abdominal, es procurar un diagnóstico anatómico fetal completo y temprano, que permita asegurar la integridad fetal y descartar anomalías estructurales de cualquier índole. Se lleva a cabo una valoración completa y exhaustiva de todos los órganos del feto con el fin de intentar descartar la presencia de malformaciones. Se busca detectar posibles alteraciones en su anatomía o en sus órganos internos, ya que el bebé mide unos 20 centímetros y pesa casi un cuarto de kilo, y sus órganos internos están ya en una fase de desarrollo muy avanzada.
Esta ecografía permite el diagnóstico de hasta el 85% de las malformaciones fetales que tengan una cierta manifestación estructural o morfológica. Además, sirve para estudiar el bienestar fetal mediante la determinación de distintas medidas del feto, lo que permite la valoración del crecimiento, así como la estimación de su peso al nacimiento.
La ecografía morfológica también incluye la evaluación de la placenta, el cordón umbilical y el líquido amniótico. La cantidad de líquido amniótico es fundamental, ya que este líquido es un transmisor excelente de los ultrasonidos. Si se diagnostica una malformación, se puede iniciar la conducta más apropiada.
En 1991, Benacerraf señaló que la detección de ciertos hallazgos ecográficos fetales podía facilitar el diagnóstico de anomalías estructurales y las asociadas a cromosomopatías. Así nacieron los llamados marcadores ecográficos de cromosomopatías, entre los que se pueden señalar: alteraciones faciales, ventriculomegalias, quistes de los plexos coroideos, edema nucal, alteraciones cardíacas, focos ecogénicos en el ámbito cardíaco, aumento de la ecorefringencia intestinal, doble burbuja, onfalocele, dilatación bilateral de las pelvis renales, acortamiento de los huesos largos e hipoplasia de la falange media del quinto dedo de la mano.
Ecografía del Tercer Trimestre (Semanas 32-36)
Las ecografías en el tercer trimestre de gestación son fundamentales para determinar la estática fetal, estimar el crecimiento del feto, evaluar la cantidad de líquido amniótico, localizar la placenta y valorar el bienestar fetal. La estimación del tamaño y el crecimiento fetales es el punto más destacable en esta etapa.
Las variables ecográficas utilizadas para el control de la talla y el peso fetales son:
- Circunferencia cefálica (CC) o el diámetro biparietal (DBP).
- Circunferencia abdominal (CA) o bien el diámetro abdominal transverso (DAT).
- Longitud del fémur (LF).
Estas medidas son la base de muchas fórmulas para la estimación y el cálculo del peso fetal. El mejor control se hace con mediciones seriadas a las semanas 24, 28, 32 y 36 de amenorrea; sin embargo, la determinación específica de estas variables entre las semanas 32 y 34 en los casos de embarazos de bajo riesgo suele ser suficiente para hacer un pronóstico de la evolución del crecimiento.
Entre las semanas 16 y 22, el DBP crece aproximadamente 3,5 mm por semana, y desde la 23 a la 32, unos 3 mm a la semana. Hasta la semana 36, el DBP es superior al DAT. El cociente DBP/DAT es de 1 alrededor de la semana 37, para invertirse de aquí en adelante hasta el final de la gestación.
En cuanto a la estimación de la edad gestacional, la medición del DBP entre las semanas 13 y 17 tiene una imprecisión de más o menos 9 días. La variabilidad del DBP medido antes de la semana 20 puede suponer un error en la estimación de la edad gestacional de 1,5 semanas, y de 1,5-2 semanas si se mide entre las semanas 20 y 30. La medida del fémur entre las semanas 25 y 36 es capaz de estimar la edad gestacional con un error no superior a más o menos 5 días.
Diagnóstico Ecográfico del Crecimiento Fetal Anormal
Restricción del Crecimiento Intrauterino (CIR)
Las dos desviaciones anómalas típicas del crecimiento fetal son, por defecto, el denominado crecimiento intrauterino retardado o restringido (CIR), y por exceso, el feto macrosomático (FM). Por CIR se entiende aquella situación obstétrica de tipo crónico y causa diversa que afecta al crecimiento y el desarrollo fetal, dando como resultado el nacimiento de un niño con peso bajo e inapropiado. Se incluyen en esta definición a todos los fetos cuyo peso al nacer se encuentra por debajo del percentil 10 o dos desviaciones estándar (DE) por debajo de la media para la edad gestacional.
El diagnóstico ecográfico de la restricción del crecimiento se realiza mediante la determinación y la medición de una biometría fetal anómala para la edad gestacional. El diagnóstico de probabilidad descansa en alguno de los siguientes hallazgos:
- Diámetros, áreas y superficies fetales 2 DE por debajo de la media para la edad gestacional.
- Cociente DBP/DAT mayor de 10 mm.
- Cociente fémur/DAT mayor de 23,5 mm.
- Crecimiento inadecuado en el tiempo (no progresivo) de la cabeza y abdomen.
Crecimiento Intrauterino Retardado y Bienestar Fetal
Algunas complicaciones del embarazo, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, las cardiopatías, las enfermedades vasculares y, en general, en todos los casos en que la placenta se vuelve insuficiente, tras el consabido deterioro del crecimiento (CIR), el feto suele evolucionar de forma desfavorable, con pérdida evidente de su bienestar y afectación seria y grave de su salud.
Este hecho se puede poner de manifiesto durante el embarazo por diversas técnicas, como la determinación de la frecuencia cardíaca (registros cardiotocográficos) o el perfil biofísico (estudio ecográfico de los movimientos fetales, del tono muscular y del volumen del líquido amniótico). Además, una novedosa técnica ecográfica, el efecto Doppler, ha sido capaz de proporcionar un diagnóstico rápido y fiable del medio interno fetal.
ECO DOPPLER EN OBSTETRICIA: HIPOXIA, ARTERIAS UTERINAS, ANEMIA FETAL... - Ginecología y Obstetricia
Mediante la exploración Doppler durante el embarazo, se pueden medir con facilidad las resistencias vasculares de vasos implicados en el desarrollo fetal, como las arterias uterinas maternas, la arteria umbilical (AU), la vena umbilical (VU) y la mayor parte de las arterias y venas fetales, principalmente la arteria cerebral media (ACM) y el ductus venoso (DV).
A medida que la salud fetal empeora, aumentan las resistencias de los vasos arteriales. Este hecho se observa por una disminución de la diástole en la onda del flujo o por la aparición de un flujo reverso. En la arteria umbilical, estas variaciones son fáciles de apreciar. Un flujo de este tipo puede estar en relación con un deterioro muy grave de la salud fetal e indicar la necesidad de extracción inmediata del feto del claustro materno.
Otra forma de conocer la salud fetal, también mediante ecografía Doppler, es la medición del cociente entre el índice de resistencia en la ACM y el de la AU. En el embarazo de curso normal, la resistencia de la ACM es superior a la de la AU, de tal forma que el cociente de las resistencias de ambos vasos es mayor de 1. Por el contrario, en el caso de que el flujo útero-placentario disminuya y empeore el estado fetal, para preservar el efecto de la hipoxia en el cerebro, se produce una redistribución hemodinámica específica, con disminución exagerada de la resistencia en la ACM, de tal forma que el cociente es ahora menor de 1, indicando igualmente que la situación fetal intrauterina está muy afectada. De esta forma, los índices vasculares arteriales de resistencia y pulsatilidad son armas muy eficaces en el control y el seguimiento del feto al final del embarazo. Las alteraciones en los flujos venosos fetales, tanto en la VU como en el DV, son signos más graves y tardíos.
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