La experiencia del dolor en los niños prematuros es un campo de estudio crucial que ha evolucionado significativamente en las últimas décadas. Durante mucho tiempo, la comunidad médica asumió erróneamente que los recién nacidos experimentaban poco o ningún dolor debido a una supuesta inmadurez de su sistema nervioso. Sin embargo, la evidencia actual demuestra que esta percepción es incorrecta, y que los neonatos, especialmente los prematuros, son capaces de percibir el dolor de forma más intensa y sostenida, con un mayor riesgo de consecuencias biológicas a largo plazo.
Un Paradigma en Evolución
La concepción sobre el abordaje del dolor en el neonato comenzó a cambiar en 1985, tras la trágica muerte de Jeffrey Lawson, un recién nacido que fue sometido a una cirugía del conducto arterial. La madre de este pequeño paciente demandó al equipo de profesionales que lo trataron, indignada por el manejo del dolor realizado a su hijo. Esta concepción errónea del dolor en el neonato motivó su insuficiente tratamiento. Aunque la denuncia efectuada no obtuvo los frutos esperados, ya que no se reconocía el dolor en el niño por su condición de prematuro, este caso histórico marcó un punto de inflexión. Actualmente, existen datos suficientes para afirmar que el neonato es capaz de percibir dolor.
El reconocimiento de la existencia del dolor en el recién nacido y su tratamiento se ha convertido en uno de los principales puntos de buena práctica clínica en los servicios de neonatología. A pesar de los avances importantes en la identificación y tratamiento del dolor en pacientes pediátricos mayores, el manejo del dolor en niños prematuros es todavía una asignatura pendiente en muchas unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN).
Bases Científicas de la Percepción del Dolor en Neonatos
Evidencia Directa de Actividad Cerebral
Investigadores del University College London (Reino Unido), liderados por Fitzgerald, examinaron la actividad cerebral de bebés prematuros mientras se sometían a un procedimiento doloroso. Según Fitzgerald y su equipo, se trata de la primera evidencia directa del dolor en prematuros. Hasta entonces, las evidencias sobre el dolor en estos recién nacidos se habían limitado a cambios conductuales (como estremecimientos o muecas) o a manifestaciones físicas fisiológicas o metabólicas. Los exámenes se realizaron mientras las enfermeras practicaban una prueba rutinaria, como la toma de una muestra sanguínea del talón, antes y después de esta prueba. En el estudio británico, se observó que la sensibilidad al dolor de los neonatos crecía a medida que eran más mayores. Según Fitzgerald, comprender y procesar el dolor es algo que se aprende a lo largo de un largo periodo de tiempo.
Desarrollo del Sistema Nociceptivo
El mito de la inmadurez del sistema nervioso predominó hasta la década de 1980, basándose en investigaciones sobre la inmadurez del sistema nervioso interpretada erróneamente como incapacidad para sentir dolor, y también en la preocupación por los posibles riesgos de los fármacos analgésicos. Sin embargo, estudios de Anand & Hickey y Sue Fitzgerald demostraron a finales de los 80 que los neonatos, especialmente los prematuros, sí sienten dolor. Estos trabajos impulsaron un cambio en la práctica clínica, con la introducción de la analgesia sistémica y escalas de evaluación del dolor en neonatos.
Los componentes anatómicos y funcionales que intervienen en la percepción de los estímulos del dolor (hipocampo, sistema límbico, diencéfalo, neurotransmisores y receptores glutaminérgicos y opioides) están presentes antes del nacimiento del niño. Durante el proceso de gestación van madurando hasta las 25-26 semanas de edad gestacional, momento en que ya se encuentran lo suficientemente desarrollados. Estudios con neuroimagen y resonancia magnética funcional han demostrado que en los neonatos se activan áreas corticales ante estímulos dolorosos de manera comparable a los adultos, confirmando que las vías nociceptivas están operativas antes de nacer.
Desde las 20 semanas de gestación, el feto presenta nocicepción y puede responder a estímulos dolorosos a través de las vías nerviosas básicas, que transmiten la señal hacia la médula y provocan reacciones reflejas. Entre las 28 y 30 semanas, con la maduración del tálamo y la corteza cerebral, se desarrollan las vías cortico-talámicas, que permiten la experiencia consciente del dolor. La inmadurez del sistema nervioso y de los mecanismos inhibitorios del dolor convierten a los recién nacidos a término o pretérmino en pacientes vulnerables a este. Esta mayor intensidad se debe básicamente a la inmadurez de los sistemas a nivel cerebral y del sistema nervioso central y periférico, y, sobre todo, presentan menos inhibición del dolor. También por una mayor excitabilidad neuronal debida a la inmadurez de los circuitos, lo que acaba generando respuestas fisiológicas más marcadas.
Consecuencias del Dolor en Niños Prematuros
Impacto a Corto Plazo: Respuestas Fisiológicas y Hormonales
El neonato puede presentar respuestas fisiológicas y hormonales exageradas a un mismo estímulo doloroso en comparación con pacientes de mayor edad o adultos. Datos demuestran que el recién nacido expuesto al dolor experimenta, a corto plazo, un estado de catabolismo (aumento de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presión arterial, descenso en saturación de oxígeno, secreción de insulina) que puede disminuir y aumentar las hormonas relacionadas con el estrés: catecolaminas, glucagón, aldosterona y cortisol.
Como resultado del estímulo nociceptivo, se desencadenan una serie de respuestas a nivel del sistema nervioso central, que a su vez condicionan una serie de alteraciones fisiopatológicas específicas en cada órgano y sistema:
- A nivel cardiovascular: aparece taquicardia, elevación de la tensión arterial e incremento de la contractilidad miocárdica y la resistencia vascular sistémica. Todo ello genera un incremento en el consumo de oxígeno por el miocardio que, unido a la vasoconstricción coronaria asociada, facilitará la aparición de arritmias, isquemia cardíaca y shock cardiogénico.
- A nivel respiratorio: la afectación ocurre principalmente cuando las lesiones que provocan dolor afectan a la región torácica o abdominal superior. La contractura refleja de la musculatura toraco-abdominal y la disfunción diafragmática limitan la expansibilidad de la caja torácica. Existe una inhibición voluntaria del reflejo de la tos y la respiración profunda que, junto con la broncoconstricción que puede aparecer, genera una disminución de la función pulmonar global y una alteración de la relación ventilación/perfusión.
- A nivel gastrointestinal: la hiperactividad simpática inhibe la motilidad predominantemente a nivel de colon y aumenta el tono de los esfínteres.
- A nivel del sistema inmunológico: aparecerá leucocitosis, neutropenia, aumento de la fagocitosis, disminución en la función de linfocitos T y B y reducción en la secreción de inmunoglobulinas.
Además, en el recién nacido prematuro se produce un mayor riesgo de daño neurológico por patologías asociadas como la hemorragia intraventricular o la isquemia cerebral al verse aumentada la presión intracraneal. Asociadas a estas, en el recién nacido prematuro, existe un mayor riesgo de daño neurológico por patologías como la hemorragia intraventricular o la isquemia cerebral debido al aumento secundario de la presión intracraneal.
Impacto a Largo Plazo: Neurodesarrollo y Dolor Crónico
Por otro lado, las investigaciones realizadas sugieren que los recién nacidos sometidos al dolor en las primeras etapas de la vida sufren cambios morfológicos y funcionales en el cerebro que desencadenan respuestas afectivo-funcionales exageradas a experiencias dolorosas posteriores. El dolor puede tener consecuencias a largo plazo, dando lugar a cambios permanentes en el procesamiento del dolor (hipersensibilidad al dolor) y alteraciones en el neurodesarrollo a nivel cognitivo, del aprendizaje y de la conducta.
Un estudio financiado por los Institutos Nacionales de la Salud sugiere que los niños nacidos prematuros que se sometieron a varios procedimientos médicos dolorosos en su primer tiempo de vida pueden tener un alto riesgo de sufrir trastornos del espectro autista y puntuaciones motrices y lingüísticas más bajas a los 18 meses de edad. Las resonancias magnéticas realizadas a un subconjunto de bebés del estudio revelaron que presentaban un mayor grado de actividad entre las regiones cerebrales que reciben e interpretan los mensajes de dolor. Los autores concluyeron que la exposición repetida al dolor puede afectar al desarrollo temprano del cerebro y que sus hallazgos subrayan la necesidad de desarrollar procedimientos de tratamiento del dolor más eficaces para los bebés prematuros.
Los niños con dolor crónico o repetitivo suelen manifestar problemas en las relaciones interpersonales, baja autoestima y dificultades en el establecimiento de vínculos sanos. Aparecen problemas en el aprendizaje con dificultades para mantener la atención, bajo nivel de perseverancia, problemas en la adquisición de conceptos abstractos, tendencia a compensar la expresión verbal con mímica y gestos naturales, dificultades para utilizar la información aprendida y baja motivación para aprender.
Este fenómeno es conocido como la "huella biológica" del dolor. La exposición repetida a estímulos dolorosos en etapas tempranas supone una agresión al sistema nervioso en desarrollo, dejando una impronta duradera que puede traducirse en alteraciones en el procesamiento del dolor y mayor riesgo de dolor crónico en la edad adulta.
- Sensibilización central: Estos bebés corren el riesgo de que su sistema nervioso sea más sensible en el futuro, reaccionando con más intensidad a estímulos que para la mayoría de las personas no son dolorosos, fenómeno conocido como alodinia.
- Cambios en la sustancia blanca del cerebro: Durante este periodo de vulnerabilidad, cualquier afectación en la sustancia blanca puede alterar los circuitos neuronales, contribuyendo a la mayor sensibilidad al dolor y a las respuestas fisiológicas intensificadas.
- Cambios neuroendocrinos: El dolor en estas primeras etapas de la vida puede producir cambios relacionados con el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, que regula la respuesta hormonal al estrés, observándose niveles más altos de cortisol y alteraciones en la regulación del estrés.
Estos efectos muestran cómo las intervenciones y procedimientos médicos tempranos en neonatos y, especialmente en prematuros, pueden dejar una huella biológica duradera, afectando tanto la sensibilidad al dolor como la capacidad de respuesta al estrés en la infancia y más adelante. Por ello, los expertos insisten en que solo deben realizarse estos procedimientos dolorosos cuando es estrictamente necesario.
Procedimientos Dolorosos Comunes en las UCIN
Las estimaciones demuestran que en cuidados intensivos, cada bebé se somete diariamente a una media de 14 procedimientos, muchos de los cuales son considerados dolorosos. Es más, existen evidencias de que estos procedimientos repetitivos causan estrés y llevan a una mayor sensibilidad a otros procesos no dolorosos.
Punción del Talón y Venopunción
La punción en el talón es el método habitual para la realización de las pruebas de cribado o las mediciones de los niveles de bilirrubina o glucosa en suero. Esta prueba se ejecuta de forma repetitiva a los bebés que ingresan en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) como parte de la práctica sanitaria habitual. En los últimos años se han comenzado a plantear dudas sobre la idoneidad de este método en los más pequeños, pues diversas investigaciones apuntan que la punción en el talón es traumática y causa dolor a los recién nacidos. Con el fin de evitar este trauma, las iniciativas de investigación apuntan a la venopunción como método ideal para la extracción de sangre venosa y la detección de enfermedades endocrino-metabólicas.
Ha quedado científicamente probado que los niños sometidos a la punción venosa periférica de repetición presentan señales emocionales, físicas y fisiológicas que pueden ser perjudiciales para el proceso de crecimiento y desarrollo, produciendo una regresión en sus habilidades y competencias. La introducción de los PICCs (Catéteres Centrales de Inserción Periférica) supuso una revolución; sin embargo, supone un desafío implementar la terapia medicamentosa de forma eficaz al mismo tiempo que se garantiza la menor exposición al dolor y estrés de los recién nacidos. Las guías recomiendan que en aquellos pacientes que reciben dos tratamientos se utilice un catéter multilumen.
Intubación Endotraqueal y Canalización Venosa Central
La experiencia de ser intubado es desagradable y dolorosa, y se asocia a hipoxia, bradicardia de origen vagal e hipertensión sistémica. Necesita de sedación preventiva para poder llevarla a cabo. Sin embargo, para el tratamiento de algunas enfermedades la intubación endotraqueal puede ser sustituida por procedimientos menos traumáticos que ahorran a los pequeños pacientes situaciones de estrés, como por ejemplo en la terapia del Síndrome de Distrés Respiratorio (SDR). El modo de administración del surfactante ha ido evolucionado en la última década y, cada vez más, se usa de forma extendida la técnica LISA, un procedimiento que permite administrar el surfactante estando el paciente conectado a ventilación no invasiva con un tratamiento inicial de presión continua de las vías aéreas nasal (CPAP).
La canalización venosa central se puede realizar vía umbilical los primeros días de vida y de forma percutánea. Anteriormente, el catéter de inserción en la vena umbilical era de primera elección si el neonato tenía solo unas horas de vida. Sin embargo, en la actualidad, es sustituido siempre que se puede por la técnica del epicutáneo (PICC), ya que puede llegar a utilizarse incluso semanas, aunque las soluciones administradas sean fármacos irritantes y vesicantes o nutrición parenteral. Los catéteres umbilicales (CU) son muy útiles y están indicados en algunos casos, pero hay que restringirlos a las situaciones inevitables, ya que las complicaciones pueden ser muy graves (trombosis, necrosis hepáticas, edema pulmonar y espasmos arteriales, hemoperitoneo o sangrado).
Evaluación y Manejo del Dolor Neonatal
Las consecuencias a corto y largo plazo de la exposición de los recién nacidos a estrés y dolor hacen esencial una evaluación adecuada de este. Entre las estrategias a seguir se pueden distinguir medidas farmacológicas y no farmacológicas. Al tratarse de un grupo de edad tan vulnerable, hay que tener en cuenta tanto el tratamiento del dolor en el recién nacido como que las intervenciones ofrezcan la máxima eficacia con el menor riesgo.
Escalas de Evaluación del Dolor
En la actualidad existen más de 40 escalas para medir el dolor neonatal. Incluyen ítems relacionados con las conductas de dolor, como el llanto, la expresión facial, los movimientos, el grado de tensión muscular y la facilidad o dificultad para consolar al bebé, entre otros. También incorporan parámetros fisiológicos como la respiración, la frecuencia cardiaca, la saturación de oxígeno y la presión arterial. La valoración conjunta de estos indicadores permite una evaluación del dolor en neonatos.
Algunas de las escalas internacionales más utilizadas son la Premature Infant Pain Profile (PIPP), la Neonatal Infant Pain Scale (NIPS), la Crying Requires oxygen, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness (CRIES) y la Comfort Scale. Todas ellas combinan indicadores conductuales y fisiológicos. La PIPP y la NIPS permiten ajustar la puntuación teniendo en cuenta si son prematuros. En España se usan varias de ellas en la práctica clínica, aunque algunas no han estado validadas en español. La CRIES, por ejemplo, tiene validación al español en países latinoamericanos, y la PIPP-R se ha validado recientemente con una muestra de la población española. Además, en España existe una escala validada por un miembro del Grupo de Dolor de la SED, Francisco Reinoso, denominada "Llanto", de carácter conductual para niños de entre cero y seis años.
Estrategias Farmacológicas
El tratamiento del dolor infantil se basa en un enfoque multimodal que combina distintos fármacos con mecanismos de acción complementarios para reducir tanto la dosis como los efectos secundarios. Los fármacos clave son el paracetamol y el ibuprofeno, siempre ajustados según la dosis mg/kg de peso del niño. En procedimientos o intervenciones muy dolorosas se recurre a opioides como morfina o fentanilo, que están aprobados para el tratamiento del dolor infantil. La morfina es el estándar de oro en el manejo del dolor infantil cuando es muy intenso. La dosis debe calcularse de manera individualizada, y por ello es fundamental la presencia del farmacéutico hospitalario, que garantiza la seguridad de la formulación y la correcta administración, asegurando así eficacia y seguridad en el tratamiento.
Estrategias No Farmacológicas
Se han demostrado muy efectivas intervenciones no farmacológicas para reducir al mínimo el dolor durante los procedimientos o intervenciones dolorosas en recién nacidos. Son de bajo coste, aportan beneficios y pueden disminuir la huella biológica que estos procedimientos dejan a largo plazo. Entre las más utilizadas se encuentran:
- La lactancia materna durante un procedimiento doloroso, que ayuda a reducir la percepción del dolor.
- El método canguro o piel con piel, en el que el bebé se coloca sobre el pecho desnudo de la madre o el padre, calmándolo y disminuyendo el dolor.
- La administración de solución de sacarosa oral junto con el uso del chupete, que ha demostrado también calmar y reducir la percepción de dolor.
Es esencial que los niños estén acompañados por sus padres durante cualquier procedimiento, ya que esa presencia representa el verdadero poder de la humanización en la atención sanitaria. Cuando un niño queda solo en un entorno agresivo y se le aplican medidas invasivas, queda desprotegido.
Desafíos y Futuras Direcciones
Aunque el abordaje del dolor neonatal se ha estudiado en los últimos años, es necesario seguir investigando para asegurar un tratamiento individualizado, integral y seguro. El dolor infantil ha sido el gran olvidado de la sanidad en todos los entornos, y es importante que todos los profesionales que se dedican al tratamiento del dolor reconozcan las necesidades cruciales del niño.
Existen limitaciones en las estrategias actuales para el manejo del dolor. Los analgésicos actúan sobre receptores que también participan en el neurodesarrollo, y hay múltiples estudios publicados sobre el efecto negativo que su uso puede tener en pacientes neonatales, sobre todo en prematuros. Las medidas no farmacológicas son eficaces para el dolor leve, pero la duda surge para enfocar el abordaje del dolor del recién nacido crítico que se enfrenta a ventilación mecánica invasiva o procedimientos quirúrgicos de dolor severo conocidos en adultos.
La evaluación del dolor constituye otra de las grandes limitaciones. Actualmente se basa en escalas que combinan signos conductuales y fisiológicos, pero presentan problemas de uso, fiabilidad y aplicación clínica. Una reciente revisión Cochrane señala que muchas de estas herramientas presentan limitaciones metodológicas, como evidencia insuficiente sobre su validez y precisión, lo que pone de manifiesto la necesidad de mejorar su desarrollo y estandarización.
En adultos, el estándar de referencia para la evaluación del dolor es la declaración autoinformada del paciente, pero este enfoque no es aplicable en neonatos. Por ello, se recurre a escalas basadas en indicadores conductuales y fisiológicos, aunque ninguna se considera un verdadero gold standard. Actualmente, diversos grupos de investigación internacionales trabajan en el desarrollo de herramientas más objetivas. Ante estas limitaciones, se están explorando nuevas soluciones, como el uso de inteligencia artificial para analizar expresiones faciales y parámetros fisiológicos en tiempo real, con el objetivo de mejorar la detección del dolor y optimizar el tratamiento.
¿Reemplazará la IA a los médicos?
A nivel biológico, se están investigando los mecanismos implicados en la huella del dolor precoz, observándose una relación con la regulación hormonal, la respuesta al estrés y los circuitos de procesamiento del dolor. Sin embargo, aún existen incógnitas relevantes, como por qué algunos niños desarrollan dolor crónico en la edad adulta tras exposiciones similares, mientras que otros no. Es imprescindible la sensibilización de los profesionales del sector y que la industria farmacéutica le dé mayor importancia a este grupo, fabricando antídotos para el adecuado tratamiento de los recién nacidos.
tags: #dolor #en #ninos #prematuros