La relación íntima entre el embrión y la madre es uno de los rasgos más característicos del desarrollo embrionario humano. Para sobrevivir y crecer durante la vida intrauterina, el embrión ha de mantener una relación en esencia parasitaria con el cuerpo de la madre para adquirir el oxígeno y los nutrientes y eliminar los desechos. Además, debe evitar que el sistema inmunológico de su receptora lo rechace como un cuerpo extraño.
La placenta es un órgano altamente especializado, fetomaterno y temporal que se desarrolla en el útero durante el embarazo, brindando oxígeno y nutrientes al embrión y posteriormente al feto, y a través de ella se eliminan los productos de desecho. Es expulsada en el parto, poco después del nacimiento del bebé, en el periodo llamado 'alumbramiento'.
Desarrollo Temprano de la Placenta
Implantación y Proliferación del Trofoblasto
El desarrollo inicial de la placenta se caracteriza por la rápida proliferación del trofoblasto y por el desarrollo del saco coriónico y de las vellosidades coriónicas. La placenta comienza a formarse desde el momento en que el trofoblasto hace contacto con el endometrio, aproximadamente a partir del quinto o sexto día después de la fecundación. Durante este proceso, el trofoblasto se diferencia en dos tipos celulares: el citotrofoblasto, formando internamente, y el sincitiotrofoblasto, formando externamente.
El citotrofoblasto es poliédrico y altamente mitótico, mientras que el sincitiotrofoblasto es una estructura multinucleada que invade y prolifera en el endometrio, formando lagunas trofoblásticas. Estas lagunas trofoblásticas son esenciales para la formación de la placenta, ya que constituyen una red compleja de vasos sanguíneos a través de los cuales el feto recibirá nutrientes y oxígeno de la madre y eliminará productos de desecho. Al avanzar el desarrollo, esta zona se va pediculando, constituyendo el pedículo de fijación del embrión, el esbozo de lo que más adelante constituirá el cordón umbilical.
Formación del Corion y la Decidua
Hacia el final de la tercera semana, ya se han producido los cambios anatómicos necesarios para que tengan lugar los intercambios fisiológicos entre la madre y el embrión. Al final de la cuarta semana, ya se ha establecido en la placenta una compleja red vascular que facilita los intercambios materno-embrionarios de gases, nutrientes y productos metabólicos de desecho.
A medida que avanza la gestación, el saco coriónico crece y las vellosidades del polo abembrionario o vegetativo asociadas a la decidua capsular quedan comprimidas, con lo que se reduce su vascularización. A medida que desaparecen estas vellosidades, se incrementa rápidamente el número de vellosidades del polo embrionario asociadas a la decidua basal. Esta zona tupida del saco coriónico es el denominado corion velloso o corion frondoso.
La decidua es el endometrio del útero de una mujer gestante y es la capa funcional del endometrio que se separa del resto del útero tras el parto. La diferencia entre el polo embrionario y el polo abembrionario del corion se manifiesta en la estructura de la decidua. La decidua que cubre al corion frondoso, llamada decidua basal, consiste en una capa de células deciduales con abundantes lípidos y glucógeno. La capa de decidua sobre el polo abembrionario o vegetativo se denomina decidua capsular, la cual se expande y degenera con el crecimiento de la vesícula coriónica. Toda decidua restante es conocida como decidua parietal.
Aceptación Inmunitaria del Producto de la Concepción
La aceptación y supervivencia del producto de la concepción en el útero se atribuye a la inmunología de los trofoblastos. La implantación normal depende de una invasión trofoblástica controlada tanto del endometrio/decidua como de las arterias helicinas. Este mecanismo involucra dos componentes principales:
- Los linfocitos granulares grandes (LGG) uterinos, que derivan del tejido linfoide y la médula ósea. En presencia del blastocisto, persisten en la decidua las primeras semanas del embarazo y regulan la invasión trofoblástica al segregar GM-CSF en gran cantidad.
- La expresión de un gen único para HLA-G en los trofoblastos. Los antígenos leucocitarios humanos (HLA), análogos del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), son cruciales. Los antígenos MHC clase II están ausentes en los trofoblastos en todas las etapas de la gestación.
Un proceso coordinado y alternante llamado "conmutación de integrinas" facilita la migración y fijación de trofoblastos en la decidua materna. Las integrinas son moléculas de adhesión celular que actúan como receptores de superficie del trofoectodermo del blastocisto, permitiendo la adherencia a proteínas de la matriz extracelular y posibilitando el anclaje de las células trofoblásticas. La fibronectina oncofetal (onfFN), trofouteronectina o cola trofoblástica, una proteína formada por trofoblastos extravellosos, cumple un papel crítico en la migración y fijación trofoblástica en la decidua materna, y su identificación puede predecir el trabajo de parto pretérmino.
Estructura de la Placenta Madura
Al comienzo del cuarto mes, las diferencias entre el corion frondoso y el corion leve se hacen evidentes, y se definen los límites de la placenta. La placenta madura o de término es discoidal, tiene un diámetro de 15 a 25 cm y alrededor de 3 cm de espesor, con un peso entre 500 y 600 g. La espesura placentaria es generalmente proporcional a la edad gestacional.
Componente Fetal
La parte fetal de la placenta corresponde a la zona de la vesícula coriónica representada por el corion velloso. Comprende la pared del corion, llamada placa coriónica, y las vellosidades coriónicas, originadas a partir de esta región y las cuales se proyectan hacia el espacio intervelloso que contiene sangre materna.
La superficie fetal de la placenta es brillante a causa de la membrana amniótica que la recubre. Desde el lado fetal se observan arterias y venas de grueso calibre, los vasos coriónicos, que convergen hacia el cordón umbilical. El corion, a su vez, está cubierto por el amnios. El cordón umbilical se inserta en una posición ligeramente excéntrica en la placa coriónica; es raro que se inserte en la membrana coriónica por fuera de la placenta (inserción velamentosa).
Componente Materno
La parte materna de la placenta está constituida por la decidua basal, es decir, por la parte de la decidua relacionada con el componente fetal de la placenta. Lo que la cubre es la cápsula citotrofoblástica externa que se deriva del embrión. La parte fetal de la placenta está unida a la parte materna por la cubierta citotrofoblástica, que es la capa externa de células trofoblásticas existente en la superficie materna de la placenta. Las vellosidades coriónicas se unen firmemente a la decidua basal a través de la cubierta citotrofoblástica.
La cara materna de la placenta, o placa basal, es una cara artificial que surge de la separación de la placenta de la pared uterina durante el parto. Esta cara, compuesta por la decidua, tiene un aspecto rojo oscuro. También se encuentran visibles en la cara materna de la placenta pequeñas regiones de elevaciones denominadas lóbulos o cotiledones placentarios (aproximadamente de 10 a 40), los cuales están separados por surcos. En el interior de cada lóbulo placentario hay varios cotiledones, cada uno de los cuales consta de una vellosidad principal en forma de tronco y sus ramas.
Espacio Intervelloso y Tabiques Placentarios
En el curso del cuarto y quinto mes, a medida que las vellosidades coriónicas infiltran la decidua basal, se produce la erosión del tejido decidual, lo que da lugar a un aumento de tamaño del espacio intervelloso, que contiene sangre materna y deriva de las lagunas que aparecieron en el sincitiotrofoblasto durante la segunda semana de desarrollo. Como consecuencia de la formación de tabiques placentarios, la parte fetal de la placenta queda dividida en áreas convexas irregulares que se denominan cotiledones.
Los tabiques placentarios tienen un núcleo central de tejido materno, pero su superficie está cubierta por una capa de células sincitiales, de manera que en todo momento hay una capa sincitial separando la sangre materna que se encuentra en los lagos intervellosos del tejido fetal de las vellosidades.
Circulación Sanguínea en la Placenta
Circulación Materna
La sangre materna llega al espacio intervelloso procedente de las arterias endometriales espirales de la decidua basal. Estas arterias discurren a través de las aberturas de la cubierta citotrofoblástica y descargan su sangre en el espacio intervelloso. Este espacio de gran tamaño está drenado por las venas endometriales que también atraviesan la cubierta citotrofoblástica y se pueden observar en toda la superficie de la decidua basal.
La homeostasis fetal depende de una circulación materno-fetal eficiente. La sangre ingresa por la placa basal (120 entradas) impulsada por el pico de presión arterial y drena por orificios venosos. Durante la contracción uterina, el ingreso y egreso de sangre se restringe, pero el volumen del espacio intervelloso se mantiene.
Circulación Fetal
La circulación fetal se establece en la placenta hacia el día 17 post-fertilización. La sangre desoxigenada fetal llega a la placenta a través de dos arterias umbilicales. Estas se ramifican en las vellosidades hasta formar redes capilares. La sangre oxigenada retorna por una vena umbilical única hacia el feto. La numerosas vellosidades ramificadas que se originan a partir de las vellosidades madre o progenitoras están bañadas continuamente por la sangre materna que circula a través de los espacios intervellosos.
Barrera Placentaria
La placenta crea una separación entre las circulaciones materna y fetal conocida como barrera placentaria. Esta barrera no es una integridad absoluta de las circulaciones madre-feto, pero permite el intercambio de sustancias por varios mecanismos, entre los principales se encuentran:
- Difusión simple: Permite el intercambio de iones como cloro, sodio, potasio, entre otros.
- Difusión facilitada: Permite el paso de glucosa de la madre al feto y de lactatos del feto a la madre.
Estos mecanismos no usan energía para su proceso. El endotelio de los vasos fetales, el tejido conjuntivo que rodea a los vasos fetales, el citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto forman esta barrera.
Funciones Vitales de la Placenta
La placenta y las membranas fetales realizan las siguientes funciones y actividades, esenciales para el correcto desarrollo del embrión y feto:
Intercambio de Gases y Nutrientes (Función Nutricia y Respiratoria)
La placenta es el principal lugar de intercambio de gases y nutrientes entre la madre y el feto. Los nutrientes y el oxígeno pasan a través de la placenta desde la sangre materna a la fetal, mientras que las sustancias de desecho y el dióxido de carbono lo hacen desde la sangre fetal a través de la placenta hasta la sangre materna. La placenta actúa como el pulmón, riñón e hígado del feto hasta su maduración.
Eliminación de Productos de Desecho (Función Excretora)
La placenta también se encarga de eliminar los catabolitos procedentes del feto, como dióxido de carbono, urea y bilirrubina. El intercambio de sustancias entre madre y feto ocurre mediante las vellosidades coriales, que están en contacto con la sangre materna alojada en las lagunas o espacios intervellosos.
Producción de Hormonas (Función Endocrina)
Otra importante función de la placenta es la secreción de hormonas que afectan tanto a la madre como al feto. A nivel endocrino, la placenta elabora dos tipos de hormonas:
- Hormonas polipeptídicas:
- Gonadotropina coriónica humana (hCG): Se produce desde la formación del corion y decrece su producción alrededor de la 12.ª semana. Se emplea en pruebas de embarazo a partir de la tercera semana.
- Lactógeno placentario humano (hPL): Promueve el crecimiento del feto, la lactancia y la producción de otras hormonas como la prolactina. Sus efectos incluyen cambios somáticos del cuerpo, como el aumento del tamaño de las mamas.
- Hormonas esteroideas:
- Progesterona: Al principio es secretada por el cuerpo lúteo del ovario, y a partir del segundo mes por la placenta, cuya producción aumenta durante todo el embarazo.
- Estrógenos: Su producción también aumenta durante el embarazo.
Estas hormonas desempeñan un papel crucial en el mantenimiento del embarazo y en la preparación del cuerpo materno para el parto. Además de estas, la placenta también segrega relaxina, GnRH, TRH, inhibina, entre otras.
Protección e Inmunidad (Función Inmunológica)
La placenta actúa como una barrera protectora, impidiendo el paso de moléculas de gran tamaño, como proteínas, la mayoría de virus y bacterias. Esto contribuye a mantener el ambiente intrauterino libre de infecciones, aunque, en casos excepcionales, si el virus o bacteria logra atravesar la barrera placentaria, podría provocar una infección en el feto. Además, la placenta colabora en el desarrollo del sistema inmune fetal y permite que el embrión no se reconozca como extraño por el sistema materno.
Función Metabólica
La placenta sintetiza glucógeno, colesterol, ácidos grasos y otras sustancias para el metabolismo del feto y de la madre.
Membranas Fetales
Las membranas fetales son estructuras muy delgadas y transparentes que se encargan de producir el líquido amniótico durante la gestación y de cubrir al cordón umbilical y sus vasos sanguíneos. Las principales son el amnios y el corion.
Amnios
El amnios es una membrana fuerte, resistente, flexible y avascular que deriva del ectodermo embrionario. Da casi toda la resistencia a la tensión de las membranas ovulares. El saco amniótico aumenta de tamaño con mayor rapidez que el saco coriónico. Al final del tercer mes, el amnios y el corion liso se fusionan, formando la membrana amniocoriónica.
La estructura del amnios tiene un grosor de 0.2 - 0.5 mm y consta de cinco estratos: epitelio (cúbico simple, de ectodermo embrionario), membrana basal, capa compacta (colágeno intersticial), capa fibroblástica (fibroblastos y células de Hofbauer) y capa esponjosa (acelular, permite el deslizamiento amnios/corion).
Corion
El corion deriva de la placa coriónica en la 3.ª semana, formado por el mesodermo somático extraembrionario y el trofoblasto. Forma el saco coriónico. El corion no tiene riego sanguíneo fetal propio. Se distinguen el corion frondoso (velloso) y el corion liso (leve).
Líquido Amniótico
El líquido amniótico está producido por el amnios. Actúa como protección, y su volumen se mantiene en equilibrio dinámico mediante la deglución del feto, la diuresis pulmonar y el filtrado de los tejidos placentarios. El feto orina volúmenes significativos de orina fetal al líquido amniótico. El líquido amniótico se recambia cada cuatro horas.
El Cordón Umbilical
El cordón umbilical es la conexión entre la placenta y el feto. Su origen se da a partir del pedículo de fijación del embrión. Por lo general, alcanza una longitud de 30 a 90 cm hacia el final del embarazo, y suele estar retorcido muchas veces.
Su composición consta de dos arterias umbilicales (llevan sangre venosa desoxigenada del feto a la placenta) y una vena umbilical (lleva sangre arterial oxigenada de la placenta al feto). También contiene la alantoides y el conducto vitelino o sus restos, todo ello rodeado por un tejido conjuntivo mucoide llamado gelatina de Wharton. El epitelio amniótico reviste externamente el cordón.
El cordón umbilical interviene en la circulación del líquido amniótico. Es el sistema de transporte que permite el transito de la sangre y el intercambio de sustancias entre la madre y el feto.
Anomalías y Afecciones Placentarias Comunes
Diversos factores pueden afectar la salud de la placenta, incluyendo la edad de la persona embarazada (especialmente después de los 40 años), la ruptura de la fuente antes del trabajo de parto, presión arterial alta, embarazos múltiples, afecciones relacionadas con la coagulación, cirugías previas del útero (cesárea, miomectomía), afecciones previas de la placenta, consumo de sustancias adictivas (tabaco, cocaína) y lesiones en la zona del abdomen.
Principales Afecciones
- Placenta previa: Ocurre cuando la placenta cubre el cuello del útero de forma parcial o total. Puede causar un sangrado vaginal intenso durante el embarazo o el parto, y a menudo requiere una cesárea.
- Desprendimiento de la placenta: Sucede cuando la placenta se separa parcial o totalmente de la pared interna del útero antes del parto. Puede privar al bebé de oxígeno y nutrientes, y causar sangrado intenso en la persona embarazada, pudiendo requerir un parto prematuro.
- Placenta adherida (accreta, increta, percreta): Parte de la placenta o la totalidad de esta permanece unida al útero con firmeza después del parto. Se presenta cuando los vasos sanguíneos y otras partes de la placenta crecen en la pared del útero, pudiendo causar una pérdida de sangre grave. En casos de placenta acreta/increta/percreta, se puede requerir una histerectomía por cesárea.
- Placenta retenida: Si la placenta no se expulsa en el plazo de 30 minutos después de un parto vaginal. Puede ocurrir porque la placenta queda atrapada o sigue unida a la pared uterina, y puede causar infección grave o hemorragia.
- Placenta bilobulada: Este órgano está separado en dos lóbulos de tamaño parecido. La incidencia estimada de esta condición es baja, no superando el 4% de todos los embarazos.
- Corioamnionitis: Corresponde a la inflamación aguda por infección de las membranas placentarias (amnios y corion) y el líquido amniótico, debido al ascenso de bacterias desde el tracto urinario, rotura prematura de membranas o trabajo de parto prolongado.
Síntomas y Prevención
Llame a su profesional de atención médica si tiene algunos de los siguientes síntomas durante el embarazo: sangrado por la vagina (especialmente si es abundante), dolor en la zona del estómago o abdomen, dolor de espalda o contracciones uterinas.
Aunque la mayoría de los problemas médicos relacionados con la placenta no se pueden prevenir de forma directa, se pueden tomar medidas para aumentar las probabilidades de tener un embarazo sano: asistir a todos los controles de rutina del embarazo, controlar afecciones como la presión arterial alta, no fumar ni usar drogas, y discutir con el profesional de atención médica los riesgos de cesárea y las afecciones previas de la placenta.
Expulsión de la Placenta (Alumbramiento)
Poco después del nacimiento del bebé, la placenta y las membranas fetales son expulsadas desde el útero, denominándose secundinas. Este proceso, conocido como alumbramiento, ocurre entre 10 y 30 minutos después del parto, aunque en algunos casos puede tardar hasta una hora o más.
Después de dar a luz, la madre seguirá teniendo contracciones leves. Para facilitar la expulsión de la placenta, el profesional de atención médica podría administrar una inyección de oxitocina, que ayuda a las contracciones y disminuye el sangrado. También podría masajear la parte baja del abdomen para estimular el útero. Es fundamental asegurar que la placenta se expulse completamente para evitar posibles complicaciones como hemorragias o infecciones. Si se realiza una cesárea, el profesional de atención médica extraerá la placenta del útero durante el procedimiento.