La patología respiratoria es una de las principales causas de morbimortalidad en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Los recién nacidos prematuros, en particular, suelen necesitar asistencia respiratoria poco después de nacer. Un factor clave relacionado con el desarrollo de patología pulmonar crónica es la duración de la ventilación mecánica invasiva (VMI). Por ello, en los últimos años han cobrado relevancia nuevas estrategias de ventilación no invasiva (VNI).
La asistencia respiratoria no invasiva se proporciona sin colocar un tubo de respiración en la tráquea del recién nacido. Dentro de estas opciones, las cánulas nasales de alto flujo (CNAF), también conocidas como terapia de alto flujo nasal (TAFn), se han consolidado como un pilar fundamental en la terapia respiratoria no invasiva, ofreciendo un soporte respiratorio eficaz y bien tolerado.
¿Qué es la Terapia de Alto Flujo Nasal (TAFn)?
La Terapia de Alto Flujo Nasal (TAFn) suministra aire calentado, humidificado y oxígeno a través de dos pequeñas puntas nasales que se colocan dentro de las fosas nasales del recién nacido. Se distingue por el uso de flujos de gas superiores a 1 litro por minuto (l/min), habitualmente entre 2 l/min y 8 l/min en neonatos. Estos flujos de gas se mezclan con aire y se aportan por encima del flujo pico inspiratorio del paciente, con una humedad relativa del 95-100% y calentados a una temperatura cercana a la corporal (34-40°C).
A diferencia de las cánulas nasales de bajo flujo, que administran oxígeno a tasas limitadas y no garantizan una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) precisa, la TAFn proporciona una FiO2 más estable y cercana al 100%, minimizando la dilución con el aire ambiente. Los dispositivos son fácilmente aplicables y permiten al paciente comer, hablar y movilizarse, lo que mejora la comodidad y la calidad del cuidado respiratorio.
Mecanismos de Acción de la TAFn
La TAFn ejerce sus efectos beneficiosos a través de varios mecanismos:
- Lavado del espacio muerto nasofaríngeo: Al inundar el espacio anatómico nasofaríngeo con gas limpio, la TAFn mejora la eficiencia respiratoria y contribuye a disminuir el trabajo respiratorio, lo que facilita la oxigenación y mejora la eliminación de CO2.
- Disminución de la resistencia inspiratoria: La TAFn proporciona un flujo suficiente para igualar o exceder el flujo inspiratorio del paciente, lo que probablemente disminuye la resistencia inspiratoria relacionada con el paso de aire por la nasofaringe, cambiando así el trabajo de la respiración.
- Mejora de la compliancia y elasticidad pulmonar: El calentamiento adecuado y la humidificación de las vías aéreas están asociados con una mejor compliancia y elasticidad pulmonar, a diferencia del gas seco y frío. Además, el aire calentado y humidificado genera un efecto beneficioso sobre el movimiento ciliar y el aclaramiento de secreciones, independiente de la concentración de oxígeno.
- Reducción del trabajo metabólico: La TAFn reduce el trabajo metabólico necesario para calentar y humidificar el aire externo, que suele ser más frío y seco que la temperatura y humedad corporal.
- Generación de presión positiva en la vía aérea: Se ha demostrado que el alto flujo es capaz de generar cierto grado de presión positiva al final de la espiración (PEEP) tanto en la vía aérea como en la faringe. Aunque esta presión es variable, relativamente impredecible y no regulable, se considera suficiente para producir efectos clínicos y/o cambios en la función pulmonar. Conviene recordar que uno de los mecanismos de seguridad aceptados es que la cánula debe ocupar menos del 50% de la narina, previniendo así su oclusión y la aparición de una presión nasofaríngea excesiva.
La OAF mejora el patrón ventilatorio, disminuyendo la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca y las necesidades de oxígeno. Sin embargo, generalmente no influye ni en la paCO2 ni en el pH.
Terapia de Alto Flujo Nasal en Recién Nacidos Prematuros: Evidencia Clínica (Revisión Cochrane)
Una revisión de Cochrane abordó la pregunta fundamental sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de la terapia de alto flujo nasal (TAFn) en recién nacidos prematuros cuando se administra para la asistencia respiratoria poco después del nacimiento, en comparación con otros tipos de asistencia respiratoria no invasiva, como la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y la ventilación nasal intermitente con presión positiva (NIPPV).
Metodología de la Revisión
Para esta revisión actualizada, se realizaron búsquedas exhaustivas en bases de datos médicas de estudios bien diseñados que evaluaran los efectos de la asistencia respiratoria de alto flujo en neonatos prematuros. Se incluyeron 13 estudios con un total de 2540 recién nacidos prematuros. Los desenlaces principales evaluados fueron la muerte (antes del alta hospitalaria) o la displasia broncopulmonar (DBP), la muerte aislada, la DBP aislada, el fracaso del tratamiento en las 72 horas siguientes al inicio del ensayo y la ventilación mecánica mediante tubo endotraqueal en las 72 horas. Los desenlaces secundarios incluyeron asistencia respiratoria, complicaciones y desenlaces neurosensoriales.
Los estudios incluidos presentaban diferencias en los tratamientos comparados, los flujos de oxígeno utilizados y el enfoque de la administración de agente tensioactivo. Además, algunos estudios permitieron la administración de CPAP de "rescate" en caso de fracaso de la TAFn.
Resultados Clave: Comparación con CPAP
Once de los estudios compararon la TAFn con la CPAP para la asistencia respiratoria primaria en neonatos prematuros:
- Al compararse con la CPAP, la TAFn podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el desenlace combinado de muerte o DBP (razón de riesgos [RR] 1,09; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,74 a 1,60). La evidencia para este desenlace fue de certeza baja.
- De manera similar, la TAFn podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de muerte (RR 0,78; IC del 95%: 0,44 a 1,39) o DBP (RR 1,14; IC del 95%: 0,74 a 1,76) en comparación con la CPAP.
- La TAFn probablemente da lugar a un aumento del fracaso del tratamiento en las 72 horas siguientes al inicio del ensayo (RR 1,70; IC del 95%: 1,41 a 2,06). Esto implica que la CPAP funcionó mejor que el alto flujo en aproximadamente 10 recién nacidos más de cada 100.
- A pesar del aumento en el fracaso del tratamiento, es probable que la TAFn no aumente la tasa de ventilación mecánica (RR 1,04; IC del 95%: 0,82 a 1,31).
- La TAFn probablemente da lugar a una disminución del neumotórax (RR 0,66; IC del 95%: 0,40 a 1,08) y del traumatismo nasal (RR 0,49; IC del 95%: 0,36 a 0,68) en comparación con la CPAP.
Resultados Clave: Comparación con NIPPV
Cuatro estudios compararon la TAFn con la NIPPV para la asistencia respiratoria primaria en neonatos prematuros:
- Al compararse con la NIPPV, la TAFn podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el desenlace combinado de muerte o DBP, aunque la evidencia es muy incierta (RR 0,64; IC del 95%: 0,30 a 1,37).
- La TAFn podría dar lugar a una diferencia pequeña o nula en el riesgo de muerte (RR 0,78; IC del 95%: 0,36 a 1,69).
- Es probable que la TAFn produzca poca o ninguna diferencia en la incidencia de fracaso del tratamiento en las 72 horas siguientes al inicio del ensayo (RR 1,27; IC del 95%: 0,90 a 1,79) o en la ventilación mecánica (RR 0,91; IC del 95%: 0,62 a 1,33).
- Es probable que la TAFn produzca una disminución del traumatismo nasal en comparación con la NIPPV (RR 0,21; IC del 95%: 0,09 a 0,47).
- La TAFn probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en la tasa de neumotórax (RR 0,78; IC del 95%: 0,40 a 1,53).
Limitaciones de la Evidencia
En general, la confianza en estos hallazgos varía de muy baja a moderada. Es crucial destacar que los estudios incluidos contaron con muy pocos neonatos extremadamente prematuros (nacidos antes de las 28 semanas de gestación). Por lo tanto, aún no se tiene suficiente confianza en los efectos beneficiosos y perjudiciales de la terapia de alto flujo poco después del nacimiento en esta población.
Indicaciones y Aplicaciones de la TAFn en Neonatología
Las principales recomendaciones en el uso del alto flujo en el paciente neonatal se basan en datos científicos de ensayos aleatorizados controlados y revisiones, y sugieren tres trayectorias posibles para su introducción en neonatos con edad gestacional de 28 semanas o más:
- Asistencia para la posextubación: Para neonatos con edad gestacional de 28 semanas o más, existen evidencias sólidas que respaldan el uso del NHF como alternativa adecuada a la CPAP. Una revisión de Cochrane sugiere que el uso del NHF en lugar de la CPAP está asociado con tasas significativamente inferiores de trauma nasal, sin riesgo adicional de fallo en el tratamiento, reintubación o episodios adversos como muerte, neumotórax o displasia broncopulmonar.
- Alternativa a la CPAP prolongada: El NHF puede considerarse como una estrategia para el destete respiratorio en pacientes prematuros clínicamente estables con riesgo de desarrollar trauma nasal.
- Asistencia primaria: Para neonatos con una edad gestacional de 28 semanas o superior, el NHF o la CPAP pueden usarse como primera línea de asistencia respiratoria inicial, sin diferencias significativas en las tasas de intubación. Para el soporte respiratorio primario, se recomienda limitar su uso a neonatos con ≥ 30 semanas de gestación y requerimientos de oxígeno < 30%.
Para neonatos con una edad gestacional inferior a 28 semanas, las evidencias actuales no son suficientes para cambiar la práctica clínica; la CPAP sigue siendo el método de referencia para la asistencia de posextubación y como asistencia primaria. Sin embargo, una vez que el paciente está estable, se puede considerar el NHF para facilitar el cuidado del desarrollo y reducir el trauma nasal.
Métodos de Administración y Dispositivos
Los sistemas de administración de TAFn requieren una fuente de gas (aire y oxígeno), un humidificador calentador, un circuito que impida la condensación de agua y unas gafas-cánulas nasales cortas. Algunos dispositivos también cuentan con una válvula de liberación de presión.
Las cánulas nasales son de diferente tamaño. Es crucial que su diámetro externo sea menor al interno de la nariz para evitar ocluirla completamente, previniendo así excesos de presión y úlceras por decúbito. Un mecanismo de seguridad clave es que la cánula debe ocupar menos del 50% de la narina.
Aunque habitualmente se utilizan flujos de oxígeno mezclados con aire, también se ha empleado para administrar gases medicinales (como heliox o óxido nítrico) y fármacos en aerosol, aunque su utilidad en este último caso aún no está confirmada.
Los flujos de inicio recomendados en neonatos siguen la fórmula: flujo (lpm) = 0,92 + (0,68 × peso, kg), incrementándose lentamente hasta conseguir los efectos deseados.
Destete
El destete de la TAFn puede iniciarse cuando la frecuencia respiratoria se normaliza y la oxigenación mejora. Se comienza reduciendo la concentración de oxígeno hasta una FiO2 < 50%, y luego se reduce el flujo entre 5-10 lpm cada 1-2 horas hasta el nivel de inicio. Posteriormente, se valora la respuesta con mascarilla de oxígeno o gafas nasales. En algunos casos donde la hipoxemia no mejora con TAFn y el paciente no tolera la CPAP continua, se puede alternar CPAP con TAFn.
Ventajas y Desventajas de la TAFn
Las cánulas de alto flujo presentan varias ventajas:
- Simplicidad de la interfaz y facilidad de montaje: Son sistemas relativamente sencillos de instalar y manejar.
- Mayor comodidad y tolerancia: Para el paciente, la TAFn es generalmente más cómoda que otras formas de soporte no invasivo, lo que contribuye a una mejor aceptación de la terapia.
- Menor trauma nasal: En comparación con CPAP o NIPPV, la TAFn reduce significativamente el riesgo de traumatismo en la nariz.
- Reducción de neumotórax: La TAFn probablemente disminuye el riesgo de neumotórax.
- Satisfacción de las familias y mejoría del vínculo maternofilial: La mayor comodidad para el neonato puede favorecer una mejor interacción familiar.
En cuanto a los inconvenientes, son escasos dada la buena tolerancia del sistema. Se ha observado en algunos casos distensión abdominal por meteorismo y puede ocurrir condensación en la cánula nasal a flujos bajos. Existe un riesgo potencial de síndrome de escape aéreo, aunque no hay muchos casos descritos en la literatura específica de neonatos.
Uso de Cánulas de Alto Flujo Nasal en Unidades Neonatales Españolas (Basado en Encuesta)
Una encuesta reciente (realizada entre septiembre de 2016 y diciembre de 2018) tuvo como objetivo conocer la tasa de empleo de CNAF, sus indicaciones y la variabilidad de uso entre las unidades neonatales españolas.
Metodología de la Encuesta
Se envió una encuesta de 25 preguntas a personal médico y de enfermería de 120 unidades de nivel II y III en España, obteniéndose 97 respuestas de 69 unidades neonatales diferentes, representando a 15 de las 17 Comunidades Autónomas. El 87% de las unidades que respondieron eran de nivel asistencial III.
Resultados Destacados
- El 98,5% de las unidades encuestadas disponen de terapia con CNAF, y todas emplean un sistema humidificado y caliente. Este dato refleja un incremento progresivo del empleo de las CNAF en los últimos años.
- El 90% de las unidades utilizan el sistema Optiflow® de Fisher&Paykel®, y el 18,6% el sistema Vapotherm®.
- El 88,7% de las unidades disponen de interfaces para recién nacido prematuro (RNPT), recién nacido a término (RNT) y lactante. Más de la mitad de las unidades utilizan las CNAF en pacientes de cualquier edad gestacional (EG) y peso.
- Las indicaciones más frecuentes para el uso de CNAF son:
- Destete de ventilación no invasiva (VNI) (79,4%)
- Bronquiolitis (69,1%)
- Distrés respiratorio del recién nacido a término (RNT) (58,8%)
- Tras extubación (50,5%)
- El flujo mínimo empleado por la mayoría de encuestados es 2 l/min, y el máximo 8 l/min, aunque tres unidades emplean flujos superiores a 10 l/min.
- El 22,7% de los encuestados refirió efectos indeseables derivados de su uso, siendo los más comunes la lesión nasal (12,4%) y la fuga aérea (9,3%).
Conclusiones y Necesidad de Protocolización
La terapia con CNAF está ampliamente extendida en las unidades neonatales españolas, sin embargo, existe una gran variabilidad en sus indicaciones y estrategias de utilización. Menos de la mitad de las unidades encuestadas dispone de un protocolo de empleo propio. La mayoría de los encuestados coincidieron en la utilidad y aplicabilidad de unas recomendaciones a nivel nacional para unificar su manejo, lo que permitiría garantizar una asistencia respiratoria óptima y facilitar la realización de estudios multicéntricos.
