Al producirse el nacimiento de un bebé, la práctica habitual ha sido que el médico o la matrona pinzan el cordón umbilical que le une con su madre en dos puntos, y lo cortan entre medias de ambos para separar al bebé de la madre, evitando así la pérdida de sangre tanto del bebé como de la placenta. Normalmente, siempre queda algo de sangre dentro del cordón umbilical, la cual, de otra manera, sería desechada junto con la placenta. Esta sangre es precisamente la que se recoge para conservar las células madre que contiene.
Beneficios del Pinzamiento Tardío: Hierro, Anemia y Desarrollo Cerebral
Durante los últimos 20 años, han ido surgiendo varias publicaciones médicas que exaltan los beneficios para el bebé del pinzamiento tardío del cordón umbilical. La principal ventaja sería el aumento de los niveles de hierro en el recién nacido y la reducción del riesgo de anemia durante los primeros meses de vida.
Tener un buen nivel de hierro es básico para el desarrollo cerebral durante los primeros años. Se ha comprobado que la mejor manera de aumentar la ferritina en la sangre del bebé es dejar que reciba toda la sangre que queda dentro del cordón umbilical, esperando algo más tiempo (en algunos casos, hasta que se colapsa) para realizar el pinzamiento y separar al bebé de la madre. Esto ha llevado a la creencia de que es preferible el pinzamiento tardío del cordón umbilical.
En condiciones normales, el feto presenta un volumen sanguíneo de alrededor de 70ml/kg y la placenta contiene cerca de 45ml/kg de sangre fetal. Al realizar un alargamiento en el tiempo de pinzamiento del cordón, aproximadamente 20-35ml/kg de sangre pueden ser transfundidos, con lo cual se logra incrementar hasta un 50% del volumen sanguíneo fetal. De igual forma, este aporte extra de glóbulos rojos también aumentaría en 30-50mg los depósitos de hierro en el recién nacido, con la consecuente ventaja de reducir el riesgo de anemia ferropénica durante el primer año de vida.
Impacto en la Mielinización Cerebral
Un estudio llevado a cabo por enfermeras y matronas de la Universidad de Rhode Island ha demostrado que esperar cinco minutos tras el nacimiento para pinzar el cordón umbilical de los bebés sanos aumenta las reservas de hierro y la mielina cerebral en áreas importantes para el desarrollo funcional en la vida temprana. La mielina es una sustancia grasa en el cerebro que envuelve los axones de las células nerviosas, funcionando como un aislante y la vía de transferencia de mensajes. Las regiones del cerebro beneficiadas por el aumento de la mielinización son aquellas asociadas con el funcionamiento o procesamiento sensorial y motor, y el desarrollo visual.
En este estudio, los investigadores comenzaron a seguir a los bebés al nacer. A los cuatro meses, los bebés se sometieron a una resonancia magnética durante el sueño natural y se les extrajo sangre para los índices de hierro, incluida la ferritina. Los resultados mostraron que el pinzamiento tardío del cordón aumenta los índices de suficiencia de hierro que se asocian con un aumento de la mielinización cerebral.
En el caso de bebés prematuros, un estudio llevado a cabo por neonatólogos australianos demostró que retrasar solo un minuto el corte del cordón umbilical reducía la mortalidad.
Definición de "Pinzamiento Temprano" y "Pinzamiento Tardío": Falta de Consenso
Para resolver la dificultad que supone la recomendación del pinzamiento tardío, lo primero es definir qué se entiende por pinzamiento "tardío" como contraposición a pinzamiento "temprano". Normalmente, "temprano" se entiende entre 10 segundos y 1 minuto después del parto, mientras que "tardío" se entiende entre 30 segundos y 5 minutos. Sin embargo, no todos los expertos coinciden con las cifras.
- Un estudio de 2006 definía pinzamiento "temprano" el que se realiza entre los 10 y los 15 segundos tras el parto, y "tardío", aquel que se realiza una vez pasados 2 minutos o más.
- Otro estudio parecido, más reciente, define "temprano" como menos de 15 segundos y "tardío" como más de 1 minuto después del nacimiento.
Como se puede ver, no hay unanimidad en la definición de los conceptos de "temprano" y "tardío".
Recomendaciones de Organismos Oficiales
- La Asociación Americana de Ginecólogos y Obstetras (ACOG) dijo en el año 2012: "Actualmente no existe evidencia científica suficiente para justificar las ventajas o inconvenientes de retrasar el pinzamiento del cordón umbilical en partos a término producidos en maternidades con recursos de tratamiento."
- En España, La Guía de Práctica Clínica sobre Atención al Parto Normal, publicada en 2010, sugiere el pinzamiento del cordón umbilical a partir del segundo minuto o tras el cese del latido del cordón umbilical. Sin embargo, también señala que no existe evidencia suficiente que sugiera que el momento del pinzamiento tenga impacto en la incidencia de hemorragia posparto.
- La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que el pinzamiento tardío (e incluso el no pinzamiento) es la forma fisiológica de tratar el cordón, mientras que el pinzamiento temprano es una intervención que necesita de una buena justificación.
- El Ministerio de Sanidad español recomienda "no cortar el cordón antes de los tres minutos tras el parto".
Controversias y Consideraciones en el Pinzamiento del Cordón
Pese a todos los beneficios descritos, no existe un consenso global sobre cuál es el momento idóneo para el pinzamiento del cordón, e incluso a nivel europeo, las políticas y protocolos sanitarios en los diferentes países no han hallado una respuesta común a dicho interrogante. La controversia ha suscitado la aparición de un número cada vez mayor de estudios, centrados en determinar el momento más oportuno para realizar el cierre de la circulación fetal, así como en esclarecer los inconvenientes y/o las ventajas de alargar el tiempo de pinzamiento de cordón.
Conflicto con la Recolección de Células Madre
El problema es que cuando se realiza un pinzamiento muy tardío para permitir que el bebé reciba toda la sangre posible del cordón umbilical, ya no queda después más sangre en el mismo. Por tanto, no hay posibilidad de almacenarla, bien sea para donación pública o para depósito privado. De modo que, para conseguir una supuesta ventaja, se perdería la posibilidad de conservar el tesoro biológico que suponen las células madre del cordón umbilical.
Posibles Desventajas y Consideraciones Históricas del Pinzamiento Temprano
En ciertos casos, un pinzamiento tardío podría incluso provocar un efecto contrario al deseado: que parte de la sangre del bebé regrese de nuevo a la placenta, disminuyendo con ello el volumen total de sangre del bebé. Sin embargo, el 80% de la sangre que hay en el cordón umbilical entra en el bebé en el primer minuto tras el parto. Por tanto, mantener al bebé "conectado" a la madre durante más tiempo no se traduce en un aumento significativo de la sangre que este vaya a recibir.
Mucha gente cree que un pinzamiento temprano del cordón umbilical se relaciona con la aparición de problemas de ictericia en el bebé, pero la realidad es que no existen estudios que lo demuestren. Seguramente hay factores más importantes para decidir cuándo se debe cortar el cordón umbilical, como por ejemplo, tener en cuenta cuándo el bebé empieza a respirar por sí mismo.
El pinzamiento del cordón umbilical se realizaba hasta hace poco a los escasos segundos posteriores al nacimiento. Se argumentaba que el cierre temprano de la circulación fetal implicaría un beneficio para el recién nacido al evitar el desarrollo de complicaciones como policitemia, hiperviscosidad, hiperbilirrubinemia o taquipnea transitoria. De igual forma, el pinzamiento temprano ha sido propuesto en ciertas situaciones como en el parto gemelar, para evitar la transfusión feto-fetal, y en las madres portadoras del VIH para reducir el riesgo de contagio.
Resultados de Investigaciones sobre el Momento del Pinzamiento
Estudio Sueco (2011)
En un estudio realizado en Suecia en el año 2011, donde se midieron los niveles de ferritina a los cuatro meses de nacer en dos grupos de bebés (con pinzamiento temprano a 15 segundos y tardío a más de 3 minutos), los autores demostraron que había mejores niveles de ferritina y menores casos de anemia ferropénica en el grupo de pinzamiento más tardío. Esto justificaría la tesis de que sería preferible esperar a cortar el cordón umbilical, aunque ello impidiera recoger las células madre. Sin embargo, al repetir el análisis a los 12 meses de vida, se encontraron con que no había diferencia alguna entre ambos grupos en cuanto a los niveles de hierro y anemia. Además, no se encontraron diferencias significativas en el desarrollo neurológico de los niños a los 4 años.
Estudio en la Fundació Hospital Sant Jaume d’Olot (2009-2010)
Un estudio prospectivo evaluó los efectos del pinzamiento precoz (<60 s), intermedio (1 a <2 min) y tardío (2 a 3 min) en recién nacidos a término. Los resultados mostraron que el pinzamiento tardío se asocia a un aumento en los niveles de hemoglobina, hematocrito y ferritina a las 48 horas de vida. Específicamente, el análisis de sangre de cordón evidenció una variación significativa en la ferritina, siendo estadísticamente mayor en el grupo de pinzamiento tardío. Al evaluar las complicaciones, se observó un aumento significativo en el número de casos de policitemia asintomática en el grupo de pinzamiento más tardío. No obstante, todos los casos de policitemia fueron asintomáticos y no requirieron tratamiento. Este estudio concluyó que la práctica de pinzar el cordón entre los 0 y los 3 minutos es segura y no aumenta la morbilidad.
Estudio sobre Prevención de Deficiencia de Hierro
Otro estudio con 252 recién nacidos logró identificar que el 16,7% de los lactantes con clampamiento precoz presentó anemia leve, frente a un 2,8% de lactantes con clampamiento tardío que presentó anemia leve. También se identificó que el 6,7% de lactantes con clampamiento precoz tuvo anemia moderada, frente a un 2,4% de lactantes con clampamiento tardío que tuvo anemia moderada.
La Influencia de las Reservas Maternas de Hierro
La prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en mujeres embarazadas en México es del 18%. En maternas con anemia se han documentado consecuencias adversas inmediatas, como el retardo en el crecimiento intrauterino y cambios placentarios. Existe controversia para establecer los valores críticos de la deficiencia de hierro materna que generan cambios en la reserva de hierro del recién nacido, y en cómo se afectan a largo plazo el crecimiento y el desarrollo del niño.
Un estudio mexicano (2001) evaluó la relación entre los valores hematológicos maternos y neonatales en casos de reservas maternas de hierro bajas, moderadas y normales. El estudio incluyó a 163 mujeres embarazadas y sus neonatos de término, y se determinaron niveles de hemoglobina, hematocrito y ferritina sérica en muestras maternas y de cordón umbilical, con un pinzamiento del cordón umbilical realizado entre 15 y 20 segundos después del parto.
Los resultados mostraron una débil correlación entre la ferritina materna y neonatal (r=0.14). Las medias geométricas de ferritina neonatal respecto a las reservas maternas bajas, moderadas y normales fueron de 4.77, 4.85 y 5.02, respectivamente, sin diferencias estadísticamente significativas. La suplementación con hierro durante la gestación sí modificó las reservas de hierro maternas (p=0.01), pero la diferencia en los valores séricos de ferritina en el neonato no fue significativa (p=0.67). Estos resultados sugieren que las reservas de hierro en el recién nacido están en estrecha relación con las maternas, y que las mujeres que toman suplementos con hierro durante la gestación tienen reservas mayores al final del embarazo. Sin embargo, no se encontró una influencia significativa de la suplementación materna en las reservas de hierro del neonato en este estudio.
Prácticas Específicas del Cordón Umbilical
El Nacimiento Lotus
Existe un procedimiento que consiste en no cortar el cordón umbilical y dejar que el niño permanezca unido a la placenta durante varios días, hasta que el cordón se seque y se desprenda de forma natural. Este procedimiento se llama Nacimiento Lotus, en recuerdo de Clair Lotus Day, una mujer estadounidense que en 1974 decidió realizar esta práctica que, hasta entonces, solo se conocía en tribus nativas y en algunas especies de monos.
Entre sus ventajas, sus promotores apuntan que es un proceso natural y respetuoso para el bebé. También se refieren a un posible descenso en el riesgo de infección y en el tiempo de cicatrización del ombligo, dado que en ningún momento hay una herida abierta. Sin embargo, el cuidado del recién nacido es más complejo de esta manera, por motivos evidentes: lleva el añadido de la placenta y, entre otras precauciones, hay que lavarla para quitar los coágulos de sangre.
Ordeño del Cordón Umbilical (Cord Milking)
Un estudio anterior sugirió que el ordeño del cordón umbilical, una técnica que mueve la sangre desde el cordón umbilical hacia el cuerpo de un recién nacido, redujo la necesidad de apoyo cardíaco y respiratorio entre los bebés clasificados como no vigorosos (débiles, pálidos y con respiración mínima). Un estudio de seguimiento respaldado por los Institutos Nacionales de Salud indica que los beneficios de la técnica pueden generar el aumento del flujo sanguíneo a los pulmones y el cerebro, junto con un aumento de la sangre bombeada desde el corazón.
Estudios previos demostraron que, en comparación con la práctica tradicional de pinzamiento y corte inmediatos del cordón, retrasar el pinzamiento del cordón para bebés sanos a término durante al menos 30 a 60 segundos permite que la sangre del cordón umbilical ingrese a la circulación del recién nacido. Los bebés no vigorosos corren el riesgo de sufrir complicaciones, como niveles bajos de oxígeno en el cerebro, parálisis cerebral y accidente cerebrovascular.
En un estudio de 1730 bebés no vigorosos nacidos entre las 35 y 42 semanas de embarazo, los autores compararon el ordeño del cordón umbilical con el pinzamiento inmediato. Los profesionales médicos ordeñaron 20 centímetros de cordón durante dos segundos y repitieron este procedimiento tres veces. En comparación con los bebés que se sometieron a pinzamiento inmediato, los que se sometieron a ordeño del cordón tuvieron un mayor volumen de sangre bombeada desde el ventrículo izquierdo del corazón y un mayor volumen de sangre que fluía hacia el corazón desde la vena cava superior. Los autores notaron que, en muchos bebés no vigorosos, la compresión del cordón umbilical durante el trabajo de parto puede hacer que se transfiera un gran volumen de sangre del bebé a la placenta. Teorizaron que el ordeño del cordón puede devolver gran parte de esta sangre al bebé.
El Hierro en la Infancia: Prevención y Manejo de la Deficiencia
El déficit de hierro (o ferropenia) es el trastorno nutricional más prevalente que afecta a niños y adolescentes en todo el mundo, sobre todo durante el periodo neonatal, la edad preescolar y la adolescencia. Aunque el origen de este déficit puede ser variable, una dieta inadecuada es la causa más frecuente. Los requerimientos diarios de hierro variarán en función de las necesidades de cada una de las etapas del desarrollo. Los depósitos de hierro disminuyen paulatinamente desde el nacimiento, quedando poco "almacén" hacia los 6 meses.
El hierro se puede encontrar en dos formas, siendo su capacidad de absorción (o biodisponibilidad) diferente:
- Origen no hemo: Es el hierro predominante en la alimentación, de baja biodisponibilidad (absorción entre 5-10%). La cantidad absorbida de hierro va a depender directamente de los hábitos de alimentación.
- Hierro en forma hemo: Presente principalmente en productos de origen animal, con mayor biodisponibilidad.
Para asegurar un adecuado aporte de hierro, se recomienda:
- Lactancia materna a demanda exclusiva hasta los 6 meses, y mantenerla hasta los 2 años o más siempre que madre y bebé lo deseen.
- Inicio de la alimentación complementaria alrededor de los 6 meses, asegurando un aporte de hierro suficiente (alimentos ricos en hierro en todas las comidas principales, mínimo 2 veces al día), en el contexto de una dieta variada, equilibrada y adecuada.
- Evitar alimentos que disminuyan la absorción en las comidas principales, como los taninos del café, té o cacao, el oxalato de las espinacas y el fosfato de las bebidas gaseosas, ya que inhiben la absorción de hierro no hemo.
La mayoría de los déficits de hierro son asintomáticos y se detectan de manera casual en alguna analítica. Sin embargo, puede estar indicada la suplementación profiláctica de hierro en grupos de riesgo.