El embarazo en mujeres con enfermedad renal crónica (ERC), especialmente aquellas en programa de diálisis, es una situación de alto riesgo que implica diversas complicaciones tanto para la madre como para el feto y el neonato. Una de las complicaciones más destacadas y preocupantes es el aborto espontáneo.
Frecuencia y Diagnóstico del Embarazo en Pacientes en Diálisis
Aunque el porcentaje de embarazos en mujeres en programa de diálisis es muy bajo, se ha observado un aumento en los últimos años. Se estima que la frecuencia de embarazos en mujeres en hemodiálisis ha aumentado del 1% a un 7% en publicaciones recientes, aunque varía entre países. Las concepciones son más frecuentes en mujeres que mantienen diuresis residual.
Dificultades en la Fertilidad y Detección
Las pacientes en hemodiálisis a menudo presentan disfunciones sexuales, como la pérdida del deseo sexual, debido a causas físicas y emocionales. La fertilidad disminuye principalmente a causa de la anemia y la hiperprolactinemia, afectación hipotalámica con disfunción ovárica y anovulación, polifarmacia y depresión. Sin embargo, la mejora en la eficacia de la diálisis y la corrección de la anemia con eritropoyetina han llevado a un aumento de los ciclos ovulatorios y la fertilidad.
El diagnóstico del embarazo en estas pacientes suele ser tardío debido a ciclos menstruales irregulares y dolores abdominales frecuentes. Un empeoramiento de la anemia o una resistencia aparente a la eritropoyetina, así como episodios de hipotensión no filiada asociados a la diálisis en mujeres premenopáusicas, deben hacer sospechar la posibilidad de un embarazo. Los test de embarazo de orina no son útiles, y la medición de la gonadotrofina coriónica humana es inexacta, por lo que la ecografía es la única medida fiable para calcular la edad gestacional.
Complicaciones Asociadas al Embarazo en Mujeres en Diálisis
Las mujeres con ERC en diálisis enfrentan un espectro amplio de complicaciones durante el embarazo, siendo el aborto espontáneo una de las más frecuentes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el aborto espontáneo como la expulsión espontánea de un feto con peso menor a 500 gramos antes de los 4 meses y medio de embarazo (22 semanas de amenorrea).
Complicaciones Maternas
Las complicaciones maternas incluyen:
- Aborto espontáneo: Es la principal consecuencia de la enfermedad renal en mujeres embarazadas, con porcentajes que históricamente alcanzaban el 70% antes de 1990, aunque han disminuido a menos del 40% en años posteriores gracias a las mejoras en el manejo de la diálisis.
- Desprendimiento placentario.
- Anemia: Es un riesgo frecuente y se asocia con un aumento en la incidencia de partos pretérmino.
- Infección: Incluyendo infecciones urinarias recurrentes.
- Rotura prematura de membranas.
- Polihidramnios: Estimado entre un 30% y un 70%, probablemente por el aumento de la producción de orina fetal secundaria a diuresis osmótica de la urea.
- Parto pretérmino.
- Hipertensión arterial (HTA), preeclampsia y eclampsia: Aproximadamente un 80% de las mujeres en hemodiálisis embarazadas desarrollan HTA o requieren medicación antihipertensiva. La hipertensión no controlada es un riesgo grave.
- Hemorragia.
- Necesidad de practicar cesárea.
- Muerte materna (pocos casos registrados).
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Complicaciones Fetales
Las complicaciones fetales más frecuentes son:
- Restricción del crecimiento intrauterino.
- Prematuridad: Los partos prematuros afectan al 83% de los recién nacidos vivos, con bajo peso y una edad gestacional de aproximadamente 32 semanas o menos.
- Sufrimiento fetal agudo y crónico.
Complicaciones Neonatales
Las complicaciones neonatales incluyen:
- Dificultad respiratoria.
- Ingreso en unidad de cuidados intensivos neonatales.
- Muerte intraútero o neonatal.
Manejo de la Paciente Embarazada en Diálisis
No existe un tratamiento sistemático establecido ni un sistema estandarizado de atención para estas pacientes, lo que hace imprescindible la coordinación de un equipo multidisciplinar que incluya obstetras, matronas, nefrólogos, enfermeros y nutricionistas.
Diálisis Intensiva
El aumento del tiempo de diálisis prolonga la gestación, lo que resulta en niños con mayor peso al nacer, mejora las posibilidades de vida y disminuye las complicaciones a largo plazo. Se recomienda intensificar la diálisis, con estudios que sugieren dializar a las pacientes al menos 24 horas semanales, y en algunos casos, más de 20 horas semanales.
Ventajas de la Hemodiálisis Nocturna
- Mayor aclaramiento de moléculas de pequeño y mediano peso molecular.
- Mejor control de los perfiles metabólico, electrolítico, del fósforo, de la volemia y la tensión arterial.
Control del Nitrógeno Ureico Materno (BUN)
Se recomienda mantener los niveles de BUN prediálisis por debajo de 50 mg/100 ml, ya que niveles más bajos se asocian con mayor peso al nacer y mayor edad gestacional.
Modalidad de Diálisis
La experiencia con la diálisis peritoneal en embarazadas es limitada, con una incidencia menor de embarazos que en hemodiálisis. La mayoría de los autores recomiendan no cambiar la modalidad de diálisis después de la concepción. No se han encontrado diferencias significativas en los resultados materno-fetales entre hemodiálisis y diálisis peritoneal.
Ventajas y Desventajas de la Diálisis Peritoneal
- Ventajas: No ocasiona cambios metabólicos bruscos y permite un manejo de la volemia gradual, evitando episodios de hipotensión.
- Desventajas: Dificultad para mantener una nutrición adecuada.
Flujos y Tipo de Membranas
Se recomienda utilizar dializadores nuevos, de alta biocompatibilidad y funcionalidad, y una membrana de menor superficie combinada con un aumento del tiempo de diálisis para minimizar pérdidas excesivas de líquido y evitar hipotensión y cambios bruscos en la osmolaridad.
Ganancia de Peso y Ultrafiltración
El peso seco materno y la ganancia de peso deben reevaluarse regularmente. La prescripción de ultrafiltración debe individualizarse para evitar hipotensión, hipovolemia y arritmias, respetando la ganancia ponderal y la expansión del volumen sanguíneo materno. Una reducción drástica del peso materno puede ser nociva para el feto.
Composición del Baño de Diálisis
- Potasio: Debe incrementarse a 3 o 3,5 mmol/l para evitar hipokalemia.
- Bicarbonato: Se recomiendan concentraciones bajas (25 mEq/l) para evitar alcalemia.
- Fósforo: La diálisis frecuente puede llevar a hiposfosfatemia; se indican suplementos orales o aumento del aporte en la dieta.
- Calcio: Se prefiere un baño con calcio de 2,5 mEq/l para evitar hipercalcemia.
Anemia y Anticoagulación
Para alcanzar los niveles deseados de hemoglobina (10-11 g/100 ml), se deben aumentar las dosis de eritropoyetina entre un 50% y un 100%. Los suplementos de hierro suelen administrarse de forma intravenosa. La heparina es el anticoagulante de elección, ya que no atraviesa la placenta ni es teratogénica, mientras que la cumarina está contraindicada.
Calcio y Vitamina D
El calcio y el fósforo deben medirse semanalmente. La suplementación con vitamina D debe ajustarse según los niveles trimestrales de 25 OH vitamina D. El uso de 1,25 dihidroxivitamina D está indicado para el manejo del hiperparatiroidismo o la deficiencia de esta vitamina, siempre con ajustes de dosis basados en mediciones semanales.
Nutrición
Se recomienda:
- Aumentar la ingesta calórica a 30-35 kcal/día.
- Consumir 1-1,5 g/kg de peso/día de proteínas adicionales en hemodiálisis y 1,8 g/kg de peso/día en diálisis peritoneal.
- Tomar 1 mg/día de ácido fólico.
Pronóstico y Casos de Éxito
A pesar de las múltiples complicaciones, los avances en la diálisis han mejorado los desenlaces de la gestación en las embarazadas con enfermedad renal terminal. La mayoría de las series de casos descritas en el último milenio refieren tasas de gestaciones con éxito superiores al 70%, un aumento significativo desde el 23% registrado en 1980.
Un caso clínico ilustrativo es el de una paciente de 31 años con insuficiencia renal crónica que, tras un plan de diálisis intensificado a seis sesiones semanales y un manejo farmacológico específico, logró un embarazo exitoso que culminó en un parto vaginal asistido, dando a luz a un recién nacido sano. Este caso resalta la importancia de la individualización del tratamiento y la intervención de un equipo multidisciplinar.