Infertilidad Masculina: Causas, Diagnóstico y Tratamiento

La infertilidad se define como la incapacidad de lograr un embarazo espontáneo en parejas sexualmente activas que mantienen relaciones sin utilizar métodos anticonceptivos durante, al menos, un año. Cuando esta incapacidad afecta únicamente al hombre, se denomina infertilidad masculina. Aproximadamente entre el 8-15% de las parejas tienen problemas de fertilidad, y en el 20% de ellas, el factor masculino es el único responsable, contribuyendo además en un 30-40% de forma mixta con el factor femenino.

También existe la infertilidad relativa o subfertilidad, donde se necesita más tiempo del habitual para lograr un embarazo. Las causas que la provocan pueden ser reversibles, y existen diversos tratamientos que pueden facilitar la fecundación.

Causas de la Infertilidad Masculina

La fertilidad masculina es un proceso complejo que requiere la producción de esperma saludable, su transporte adecuado en el semen y una cantidad y funcionalidad suficientes de espermatozoides. La infertilidad masculina puede estar ocasionada por diferentes factores que se agrupan en pretesticulares, testiculares, postesticulares y espermáticos, afectando de una u otra manera a la calidad del semen eyaculado. Además, el estilo de vida y factores genéticos también juegan un papel crucial.

Factores Pretesticulares o Endocrinos

Este tipo de esterilidad se debe a problemas en la regulación hormonal de la espermatogénesis (la producción de espermatozoides). Las hormonas secretadas por la hipófisis, LH (hormona luteinizante) y FSH (hormona folículo estimulante), encargadas de actuar en la función reproductora del varón, pueden verse alteradas por diversos motivos:

• Hábitos de vida poco saludables.
• Diabetes.
• Hipotiroidismo e hipertiroidismo.
• Hipogonadismo hipogonadotropo.
• Hiperprolactinemia.

Estas alteraciones pueden ser de origen congénito o causadas por factores externos como algunas sustancias o fármacos (p. ej., los anabolizantes), que pueden alterar todo el sistema de regulación hormonal y producir problemas de fertilidad.

Factores Testiculares

Un factor testicular hace referencia a cualquier alteración o defecto que afecte directamente a los testículos. La infertilidad masculina por una causa testicular puede haberse producido desde el nacimiento o bien por agentes externos en cualquier momento de la vida del hombre.

• Factores testiculares congénitos

  Se producen por alteraciones genéticas a nivel cromosómico (p. ej., en el síndrome de Klinefelter, donde un hombre nace con dos cromosomas X y uno Y). También pueden darse a nivel genético, como en el caso del síndrome de Noonan, o si aparecen enfermedades producidas por defectos en genes del cromosoma Y. Las microdeleciones que afectan al cromosoma Y pueden afectar gravemente a la fertilidad, ya que el 10% de los hombres azoospérmicos tienen microdeleciones del cromosoma Y.

• Defectos adquiridos a nivel testicular

  Aquí se encuentran los efectos adversos producidos por fármacos, como los quimioterápicos, el consumo de drogas, la radioterapia, los traumatismos, las infecciones, etc. Las patologías más conocidas son el varicocele (una hinchazón de las venas que drenan el testículo, la causa reversible más frecuente de infertilidad masculina), la criptorquidia (testículos no descendidos), la orquitis y el hidrocele.

Factores Postesticulares

La esterilidad masculina por factores postesticulares engloba todos aquellos casos que son debidos a obstrucciones o alteraciones en las vías seminales. Las vías seminales son el epidídimo, los conductos deferentes y la uretra, que deben ser atravesadas por los espermatozoides para salir al exterior una vez han sido producidos por los testículos. La parte superior del epidídimo es el lugar más común de obstrucción.

Las causas que provocan esta obstrucción pueden ser diversas, como infecciones, traumatismos, anticuerpos antiespermatozoides (donde el sistema inmunitario ataca a los espermatozoides si entran en contacto con la sangre), la hipospadia o la fibrosis quística (que puede dar lugar a la ausencia bilateral congénita de los conductos deferentes). La incapacidad de poder eyacular también está considerada una alteración a nivel postesticular.

Factores Espermáticos

La esterilidad masculina por factor espermático es la más común y se incluye en esta categoría cuando las alteraciones afectan directamente a la morfología, movilidad, vitalidad o concentración de los espermatozoides. Para considerar que un varón posee una buena calidad seminal, debe cumplir con unos valores mínimos en cuanto a la concentración, movilidad, morfología y vitalidad de los espermatozoides.

Las principales alteraciones que se diagnostican en este factor son:

• Oligozoospermia: baja concentración de espermatozoides.
• Astenozoospermia: mala movilidad en los espermatozoides.
• Teratozoospermia: elevada cantidad de espermatozoides con morfología anormal.
• Necrospermia: elevada cantidad de espermatozoides muertos.
• Azoospermia: ausencia de espermatozoides en el eyaculado.

Otros Factores y Estilo de Vida

Al igual que el estilo de vida influye en el desarrollo de muchas enfermedades crónicas, también existe una asociación entre el estilo de vida y la infertilidad masculina.

• Peso: Los datos existentes sugieren una relación inversa entre el índice de masa corporal (IMC) y la fertilidad.
• Sustancias tóxicas: El abuso del tabaco y el alcohol tienen efectos nocivos para la salud; el tabaquismo reduce el volumen seminal, la concentración, la motilidad y la morfología de los espermatozoides. El consumo de alcohol puede disminuir los niveles de testosterona, causar disfunción eréctil y reducir la producción de esperma. La exposición a sustancias químicas industriales, metales pesados o radiación también puede afectar la producción y función espermática.
• Estrés: El estrés psicológico también se asocia a una disminución de la concentración, movilidad y morfología de los espermatozoides.
• Enfermedades crónicas: Los hombres con hipertensión, enfermedades cardiacas y vasculares presentan mayores tasas de anomalías en los parámetros seminales. La enfermedad celíaca, un trastorno digestivo, también puede contribuir a la infertilidad masculina.
• Calor excesivo en los testículos: Las temperaturas elevadas pueden afectar la producción y función de los espermatozoides. Permanecer sentado durante períodos prolongados, usar ropa ceñida o trabajar con una computadora portátil durante largos períodos también puede aumentar la temperatura del escroto y reducir ligeramente la producción de espermatozoides.
• Medicamentos y cirugías: Ciertos medicamentos, como los quimioterápicos o los esteroides anabólicos, y cirugías previas pueden afectar la fertilidad.

Síntomas de la Infertilidad Masculina

La infertilidad masculina normalmente cursa de forma asintomática, y el signo principal es la incapacidad para engendrar un hijo tras un largo periodo de tiempo manteniendo relaciones sexuales sin protección. Las causas que la producen se diagnostican tras realizar una correcta historia clínica del paciente y solicitar las pruebas complementarias indicadas.

No obstante, si el hombre ya ha sido diagnosticado de otra enfermedad, como el hipogonadismo, puede sospechar que tendrá dificultad a la hora de tener descendencia. Además, sí que existen algunas señales que pueden alertar de una posible esterilidad:

• Bajo libido y problemas de erección.
• Semen alterado con un color anómalo, olor fuerte, muy acuoso o muy espeso, etc.
• Tener los testículos más pequeños de lo normal.
• Cambios en la voz, caída del vello corporal o disminución de la masa muscular, que pueden indicar posibles alteraciones hormonales.
• Alteraciones en la orina o dolor al orinar que alerte de una posible infección.
• Aparición de varices en los testículos (varicocele).

En caso de aparición de estos síntomas durante la búsqueda de un embarazo, el hombre deberá hacerse un estudio que incluya las pruebas necesarias para confirmar si se trata de un caso de infertilidad masculina.

Diagnóstico de la Infertilidad Masculina

Cuando una pareja lleva un año buscando el embarazo sin conseguirlo (6 meses si ella es mayor de 35 años), es recomendable que visite a un especialista que solicitará diversas pruebas para hacer un estudio de fertilidad. La evaluación de la fertilidad masculina siempre debe ser personalizada.

Historia Clínica y Exploración Física

El doctor realizará una serie de preguntas para completar la historia clínica, que debe incluir la frecuencia y calendario coital, duración de la infertilidad y fertilidad previa, enfermedades de la infancia, enfermedades médicas sistémicas (diabetes mellitus, enfermedades de las vías respiratorias superiores), cirugías previas, medicamentos y alergias, antecedentes sexuales (incluidas las infecciones de transmisión sexual) y exposiciones a gonadotoxinas (incluyendo toxinas ambientales, químicas y calor).

Generalmente, la primera prueba que se le realiza al hombre para el estudio de la fertilidad es una exploración física para descartar problemas de fertilidad debidos a problemas testiculares o de la eyaculación. Para ello, el urólogo puede realizar:

• Registro del peso y la talla.
• Exploración del abdomen e ingles.
• Exploración del pene y la próstata.
• Evaluación de la situación de los testículos, su volumen y consistencia.
• Ecografía testicular.

El objetivo es descartar la existencia de ciertos problemas anatómicos en el sistema reproductor y valorar si el hombre presenta dificultades para depositar el semen en la vagina de la pareja durante las relaciones sexuales.

Seminograma o Espermograma

El seminograma es la mejor forma de evaluación del varón infértil y el estudio por excelencia de la fertilidad masculina. Consiste en el estudio de ciertas características seminales que pueden determinar la calidad del eyaculado, proporcionando información sobre el volumen, concentración, movilidad y morfología espermática. Para poder hacer esta prueba, es imprescindible que el varón tenga entre 3 y 5 días de abstinencia sexual.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece unos valores de referencia para considerar normal una muestra de semen. En función de los resultados, se puede saber si existe alguna alteración seminal o si el semen es normal (normozoospermia). Se evalúan tanto aspectos macroscópicos como microscópicos del semen eyaculado.

Estudio Macroscópico

Se analizan características básicas a simple vista:

• Volumen: La cantidad normal de semen por eyaculado debe ser superior a 1,5 ml.
• Licuefacción: El semen debería licuar (volverse menos gelatinoso y más acuoso) tras 20-30 minutos.
• Color: Debería tener un color gris-amarillento. Otro aspecto puede indicar infección.
• Viscosidad: Se evalúa la formación de hilos en el eyaculado.
• pH: Los valores normales se encuentran entre 7.2 y 8.0.

Estudio Microscópico

Se analiza una pequeña muestra del eyaculado bajo el microscopio:

• Conteo de espermatozoides y concentración espermática: Cantidad de espermatozoides en el eyaculado.
• Movilidad espermática: Capacidad de movimiento de los espermatozoides, que debe ser rápido y progresivo.
• Morfología espermática: La forma de los espermatozoides, ya que una forma alterada dificulta su movimiento y fecundación. Los criterios actuales de la OMS son similares a los "criterios estrictos" descritos por Kruger.
• Vitalidad de los espermatozoides: Se analiza si los espermatozoides inmóviles están vivos o muertos, especialmente cuando hay una gran cantidad de inmóviles.
• Presencia de leucocitos: Si la cantidad supera el millón por ml de semen, es indicativo de infección.

Si el seminograma está alterado, se recomienda repetirlo al menos pasado un mes para comprobar que las alteraciones sigan presentes y no hayan aparecido de forma puntual.

Análisis Hormonal

Especialmente si el seminograma presenta resultados alterados, se suele realizar un análisis hormonal mediante una extracción de sangre. Este estudio puede ayudar a determinar la causa de las alteraciones. La producción de espermatozoides tiene lugar en el testículo gracias a la acción y regulación de hormonas sexuales como la testosterona, la FSH, la LH o la prolactina. Unos valores alterados en estas hormonas pueden afectar la cantidad y calidad de los espermatozoides.

La evaluación endocrina está indicada únicamente para los hombres que tienen parámetros seminales anormales, deterioro de la función sexual o hallazgos clínicos que sugieran una endocrinopatía específica.

Estudio del Cariotipo

El cariotipo es el conjunto de cromosomas que tiene cada célula de un individuo. El estudio del cariotipo consiste en analizar los cromosomas para observar si existe alguna alteración, numérica o estructural, que pueda ser la causa de infertilidad. Este estudio se lleva a cabo mediante un análisis de sangre y es una prueba diagnóstica muy importante, que se suele realizar de forma rutinaria tanto en el hombre como en la mujer. Si se detecta alguna anomalía cromosómica, es muy posible que esta sea la causa del problema para concebir.

Otras Pruebas de Fertilidad Masculina

Cuando se obtiene un resultado anómalo en el seminograma o existe alguna alteración en los parámetros de concentración, movilidad o morfología de los espermatozoides, se suelen solicitar pruebas complementarias.

• Estudio de fragmentación del ADN espermático

  Para que los espermatozoides puedan fecundar el óvulo correctamente y dar lugar a un embrión sano y viable, es importante que el ADN espermático no esté dañado. Un alto grado de fragmentación del ADN de los espermatozoides puede producir problemas de fecundación y fallos tempranos en el desarrollo del embrión. Las causas más frecuentes son la exposición a contaminantes, tratamientos farmacológicos, el tabaco o una elevada temperatura testicular. Aquellos hombres que presenten un porcentaje de fragmentación espermática superior al 30% deberán seguir las indicaciones de su especialista.

• FISH de espermatozoides

  La hibridación in situ fluorescente (FISH) de espermatozoides es una prueba en la que se marcan cromosomas específicos con sondas fluorescentes de ADN para comprobar si la mayoría de espermatozoides presentan una dotación cromosómica normal. Aporta gran información sobre la calidad seminal y está indicado en casos de alteraciones en el cariotipo, seminograma alterado (especialmente con baja concentración o problemas de morfología), tras quimioterapia o radioterapia, parejas con abortos recurrentes o fallo de implantación, o edad avanzada.

• Espermocultivo o cultivo de semen

  Se realiza si hay más de 1 millón de leucocitos/ml en el seminograma, o cuando aparece dolor testicular, inflamación, sangre en el esperma o cambios en su color y olor. Se trata de un estudio bacteriológico para detectar la presencia de microorganismos. Si hay infección, el especialista pautará el tratamiento antibiótico adecuado.

• Biopsia testicular

  Es una intervención quirúrgica en la que se extraen pequeños fragmentos de tejido del interior de los testículos para comprobar si existe producción de espermatozoides. Se realiza ante la ausencia de espermatozoides en el eyaculado (azoospermia). Si es una azoospermia obstructiva, se podrán obtener espermatozoides directamente del testículo del varón mediante una biopsia testicular para utilizarlos en un tratamiento de reproducción asistida. En la azoospermia secretora, la espermatogénesis está alterada, dificultando encontrar espermatozoides viables.

Tratamiento de la Infertilidad Masculina

Para abordar la esterilidad masculina, es necesario saber la causa que impide tener un embarazo. En algunos casos, es posible recuperar la fertilidad masculina después de un tratamiento farmacológico o una operación quirúrgica. En los casos más graves, la única opción será recurrir a la reproducción asistida.

• Tratamiento natural: Un estilo de vida saludable con una dieta equilibrada combinada con suplementos de vitaminas (especialmente antioxidantes como el selenio, la carnitina y las vitaminas E, A, C y B12) puede ayudar a mejorar la calidad seminal en los casos más leves. Unos hábitos de vida poco saludables pueden afectar la calidad seminal, por lo que una buena alimentación y practicar ejercicio moderado podrían mejorarla. Sin embargo, si la infertilidad es por otras causas, como genéticas, no podrá curarse solo con la alimentación.
• Fármacos hormonales: Las gonadotropinas y el citrato de clomifeno, por ejemplo, se administran en varones con hipogonadismo hipogonadotropo.
• Intervención quirúrgica: Para afecciones testiculares como la criptorquidia o el varicocele.
• Reproducción asistida: Cuando no es posible aplicar las opciones anteriores o no han tenido éxito. Ante un factor masculino severo, la técnica que ofrece mejores tasas de éxito es la ICSI (microinyección intracitoplasmática de espermatozoides). Los varones con morfología espermática anómala también serán candidatos a la ICSI.

Prevención de la Infertilidad Masculina

La infertilidad masculina no siempre puede prevenirse, especialmente cuando es causada por factores congénitos. Sin embargo, se pueden evitar algunas de las causas conocidas y reducir el riesgo:

• Evitar el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol.
• Mantener un peso saludable y una dieta equilibrada.
• Evitar la exposición a sustancias químicas industriales, metales pesados y radiación excesiva.
• Limitar el calor excesivo en los testículos (evitando ropa ceñida, baños muy calientes o el uso prolongado de computadoras portátiles sobre el regazo).
• Minimizar el estrés psicológico.
• Realizar un estudio de fertilidad si hay antecedentes de quimioterapia o radioterapia, considerando la congelación de semen antes del tratamiento oncológico.

La esterilidad masculina puede ser temporal si ciertos factores que la producen cesan, como el estrés, la ansiedad, la fiebre o la exposición al calor.

Impacto de la Edad en la Fertilidad Masculina

Aunque la afectación de la fertilidad masculina con la edad es menos acusada que en el caso de la mujer, sí que puede producirse un descenso en la calidad seminal a medida que el varón envejece. Además, también puede verse incrementado el tiempo hasta conseguir el embarazo y podría haber más riesgos para el bebé de padecer algunas enfermedades. Sin embargo, es cierto que hay varones que han sido padres a edades muy avanzadas.

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