El útero es uno de los órganos reproductores más importantes en la mujer, junto a los ovarios, ya que en él se gesta al bebé durante las 40 semanas. Cualquier malformación uterina puede influir de forma negativa en la fertilidad femenina, ya sea provocando fallos de implantación o abortos de repetición. Las alteraciones uterinas suelen ser congénitas, es decir, se tienen desde el nacimiento.
Formación del Útero y Malformaciones Congénitas
El útero es un órgano muscular en forma de pera invertida, situado ligeramente debajo de los ovarios en el centro del abdomen inferior, con unos 7 cm de longitud, 5 cm de anchura y 2.5 cm de profundidad. Su formación empieza en las primeras semanas de desarrollo embrionario a partir de los conductos de Müller, una vez queda establecido el sexo femenino del embrión. En cambio, los conductos de Müller desaparecen en los hombres por la presencia de la hormona antimülleriana.
Los conductos de Müller son unas estructuras embrionarias que se desarrollan en los fetos de sexo femenino y dan lugar al útero, las trompas de Falopio, el cérvix y parte de la vagina. Durante la diferenciación del aparato reproductor femenino en la embriogénesis, tienen lugar los siguientes pasos: formación de los conductos de Müller, unión o fusión de ambos conductos, y reabsorción del tabique central que los separaba. Cualquier alteración en una de estas etapas que lleve al desarrollo anormal de los conductos de Müller tendrá como consecuencia la aparición de malformaciones uterinas congénitas.
Causas de las Malformaciones Uterinas
Las malformaciones uterinas están presentes en aproximadamente el 5,5% de la población femenina. Las causas que las originan son diversas:
- Problemas genéticos, los cuales pueden o no ser hereditarios.
- Exposición a radiaciones durante el desarrollo embrionario.
- Infecciones intrauterinas durante el embarazo.
- Medicamentos como el dietilestilbestrol y la talidomida.
En la mayoría de casos, la mujer no sabe que tiene una malformación uterina hasta que intenta quedarse embarazada y tiene problemas para conseguirlo. De hecho, algunas de estas mujeres que consiguen la gestación de forma natural puede que no lleguen a saber nunca si su útero tenía forma anormal.
Diagnóstico de las Malformaciones Uterinas
Las malformaciones uterinas no implican tener síntomas como dolor o alteraciones de la menstruación que hagan sospechar a la mujer de una posible anomalía. Por tanto, la única manera de diagnosticarlas es mediante las siguientes pruebas diagnósticas:
- Ecografía transvaginal: la prueba más sencilla que se hace de manera rutinaria en todas las consultas de ginecología a través de un ecógrafo de ultrasonido. La ecografía transvaginal 3D tiene una alta sensibilidad y especificidad para poder diagnosticar la mayor parte de las malformaciones uterinas.
- Histerosalpingografía (HSG): es una radiografía de útero y trompas de Falopio. Se inyecta un medio de contraste a través del cuello uterino y se toman varias imágenes del tracto reproductor.
- Histeroscopia (HSC): se introduce un endoscopio a través del canal vaginal para ver la cavidad uterina. El 90% de las cirugías relacionadas con patologías uterinas que se llevan a cabo en clínicas especializadas se realizan mediante histeroscopia, intervenciones mínimamente invasivas que buscan devolver la funcionalidad al órgano reproductor.
- Laparoscopia: procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo que implica insertar una cámara a través de una pequeña incisión en el abdomen, ofreciendo una visión del contorno externo del útero.
Estas pruebas suelen hacerse durante el estudio de la esterilidad femenina, cuando la mujer no logra concebir y empieza a buscar soluciones.
Clasificación de las Malformaciones Uterinas
Existen diversas formas de clasificar las anomalías uterinas. La clasificación más empleada por su facilidad y relación con la fertilidad es la establecida por la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (American Society for Reproductive Medicine) en 1988, y la ESHRE/ESGE. La ESHRE diferencia siete tipos de úteros según su forma (U0-U6).
Agenesia o Hipoplasia Mülleriana
Esta malformación uterina consiste en la ausencia total de útero y, en ocasiones, también de las trompas de Falopio, cérvix y parte de la vagina. Se debe a la no formación de los conductos de Müller en una etapa temprana del desarrollo embrionario y se conoce como síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH). Las niñas que lo padecen no tendrán la menstruación una vez lleguen a la adolescencia, pero su desarrollo sexual es normal, ya que sí conservan los ovarios. Representa un 5-10% de las malformaciones uterinas, y la única posibilidad de tener un hijo biológico es mediante un tratamiento de gestación subrogada.
Útero Unicorne
El útero unicorne es una anomalía congénita poco frecuente del aparato reproductor femenino, caracterizada por la presencia de un solo útero con forma de cuerno. Esta afección se presenta durante el desarrollo fetal cuando los conductos de Müller no se desarrollan adecuadamente. Se trata de un tipo de anomalía del conducto de Müller en la que solo se desarrolla un lado del útero, resultando en un útero que se asemeja a un solo cuerno. Puede variar en gravedad, presentando un cuerno rudimentario (una sección pequeña y subdesarrollada del útero que puede o no tener un endometrio funcional). Su prevalencia es del 20% dentro de las malformaciones uterinas y puede aparecer en varias variantes: sin cuerno rudimentario (35% de los casos), con cuerno rudimentario funcionante y comunicante (10%), con cuerno rudimentario funcionante y no comunicante (22%), o con cuerno rudimentario no funcionante (33%).
Aunque la causa exacta del útero unicorne sigue sin estar clara, algunos estudios sugieren que factores ambientales durante el embarazo, como la exposición a ciertos fármacos o toxinas, podrían influir. Los factores genéticos pueden contribuir, ya que algunas mujeres con esta afección pueden tener antecedentes familiares de anomalías del conducto de Müller. Las investigaciones actuales no respaldan firmemente el estilo de vida ni los factores dietéticos como causas directas.
El útero unicorne no causa infertilidad total. La mujer puede llevar a término una gestación sin problemas, aunque existe un mayor riesgo de complicaciones, parto prematuro y cesárea. También hay una mayor tasa de embarazo ectópico, ya que el embrión puede implantar en el cuerno rudimentario funcional. Para las mujeres que sufren infertilidad debido a un útero unicorne, las tecnologías de reproducción asistida, como la fertilización in vitro (FIV), pueden ser una opción.
Útero Didelfo
Esta alteración se conoce como útero doble, ya que la mujer presenta dos cavidades uterinas de menor tamaño que son independientes. El origen es la no fusión de los conductos de Müller, aunque sí se desarrollan por completo. Representa el 5% de los casos de malformaciones uterinas y puede encontrarse en dos subtipos: útero didelfo bicollis (cada cavidad uterina tiene su propio cérvix y vagina, ocurre en dos tercios de los casos) y útero didelfo unicollis (las dos cavidades uterinas se comunican entre sí en el cuello uterino y únicamente hay una vagina, esta malformación se asocia a la incompetencia cervical).
La capacidad reproductiva en mujeres con útero didelfo es casi normal, no obstante, puede dar lugar a complicaciones como abortos de repetición y partos pretérmino. En los úteros didelfos es aconsejable, en los casos que se realice ciclo de reproducción asistida, la transferencia embrionaria a la cavidad uterina que mayor capacidad presente.
Útero Bicorne
Esta anomalía se produce como consecuencia de la fusión incompleta de los conductos müllerianos y se caracteriza por una malformación en la que el útero tiene una forma de corazón o está dividido en dos cavidades en lugar de ser una única cavidad con forma de pera. El útero bicorne es poco frecuente, y ocurre en aproximadamente el 0.1-0.5% de las mujeres. En el útero bicorne, la mujer también presenta dos cavidades uterinas simétricas. Los cuernos no están completamente desarrollados y son más pequeños que en el útero didelfo. A esta malformación también se le conoce como útero en forma de corazón por la hendidura que se forma en la parte superior y la cual da origen a los subtipos: útero bicorne completo (la hendidura llega hasta el orificio cervical interno o externo) y útero bicorne parcial (la hendidura solamente se extiende en el interior del útero).
Esta hendidura, formada por miometrio, separa ambas cavidades. En función de la gravedad, el espacio interior uterino se verá más o menos reducido, lo cual podría afectar al desarrollo del feto y aumentar el riesgo de aborto y parto prematuro. El tratamiento del útero bicorne depende de las circunstancias individuales de cada mujer. Muchas pueden llevar una vida reproductiva normal sin intervención, mientras que otras pueden beneficiarse de la cirugía (metroplastia laparoscópica o histeroscópica) o técnicas de reproducción asistida. Un útero bicorne puede tener varias consecuencias sobre la fertilidad y durante el curso de un embarazo, como un mayor riesgo de aborto espontáneo (aproximadamente 25-30%) y parto prematuro.
Útero Septado
El útero septado es la malformación uterina más frecuente, con una prevalencia del 55%. Se produce por un fallo en la reabsorción del tabique central que separaba los conductos de Müller. Por tanto, la cavidad uterina se encuentra separada por un tabique o septo, el cual puede llegar hasta la mitad del espacio uterino (útero septo parcial) o prolongarse hasta el cérvix (útero septo completo). Este tipo de malformación uterina se asocia en gran medida a los abortos de repetición, ya que el riesgo de aborto espontáneo con un útero septado es del 60%. En el caso de producirse un embarazo evolutivo, la tasa de parto prematuro se encuentra entre el 12-33% de los casos. No obstante, el útero septo puede corregirse mediante cirugía histeroscópica con unos resultados muy beneficiosos, aumentando la tasa de embarazos y disminuyendo la de abortos.
Útero Arcuato
Este tipo de anomalía está considerada como una variante de la normalidad. Simplemente existe un pequeño septo por la reabsorción defectuosa del tabique central, pero prácticamente se ha producido por completo. Es una malformación uterina bastante frecuente, pero no suele ser motivo de infertilidad. En el 85% de los casos de útero arcuato, la gestación y el parto son normales. Se trata de una mínima protrusión del fondo uterino hacia la cavidad uterina.
Malformaciones uterinas | Malformaciones müllerianas
Consecuencias y Pronóstico
La incidencia de malformaciones uterinas en la población general alcanza el 5%, mientras que en mujeres fértiles es del 3%. Del porcentaje de mujeres con malformaciones (5%), hasta un 25% podría tener problemas reproductivos. Las posibles complicaciones incluyen infertilidad, embarazo ectópico, aborto espontáneo y parto prematuro.
El pronóstico para las mujeres con malformaciones uterinas varía considerablemente. Muchas pueden concebir y llevar a término sus embarazos, aunque pueden enfrentar mayores riesgos. El pronóstico a largo plazo varía, pero muchas mujeres pueden concebir y tener embarazos exitosos con el tratamiento adecuado. Si bien esta anomalía congénita presenta varios desafíos, los avances en imágenes médicas, técnicas quirúrgicas y tecnologías reproductivas ofrecen esperanzas para que las mujeres con malformaciones uterinas logren embarazos exitosos.
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