¿Qué son los Tumores Embrionarios del Sistema Nervioso Central?
Los tumores embrionarios del sistema nervioso central (SNC) son proliferaciones de células en el encéfalo que crecen de forma descontrolada. Estos tumores se forman a partir de células que quedan del desarrollo fetal, denominadas células embrionarias, que permanecen en el cerebro después del nacimiento. Aunque los tumores embrionarios pueden ocurrir a cualquier edad, lo más frecuente es que se presenten en bebés y niños pequeños.
Los tumores pueden ser benignos (no cancerosos) o malignos (cancerosos). Los tumores benignos crecen y presionan las áreas cercanas al encéfalo, pero rara vez se diseminan a otras partes de este órgano. En contraste, los tumores malignos suelen crecer rápido, invadir el cerebro, causar daños en el tejido sano y diseminarse a otras partes del encéfalo. Es posible que también se diseminen a otras partes del cuerpo, aunque esto es poco frecuente. Cuando un tumor crece y presiona un área del encéfalo, o se disemina, a veces impide que esa parte funcione con normalidad.
Aunque el cáncer es infrecuente en niños, los tumores de encéfalo son el segundo tipo más común de cáncer infantil, después de la leucemia. Los tumores embrionarios representan cerca del 20 % de los tumores primarios del SNC que surgen en la niñez.
Clasificación y Avances en el Diagnóstico
La clasificación de los tumores embrionarios (TE) del sistema nervioso central (SNC) ha cambiado significativamente en los últimos años, reflejando los avances en su biología molecular. En 2016, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso un sistema de clasificación que integra fenotipos y genotipos para los tumores del SNC, utilizando un diagnóstico escalonado que considera el grado de la OMS, la clasificación histológica y la clasificación molecular.
El término "tumor neuroectodérmico primitivo" (PNET) ha sido eliminado del léxico diagnóstico de la OMS desde 2016. La quinta edición de la clasificación de la OMS para tumores del SNC, publicada en 2021 (OMS CNS5), ha clarificado los criterios diagnósticos de las entidades existentes y ha incorporado varios tipos de tumores, ya sea como definitivos o como provisionales, sobre todo en la edad pediátrica. Esta clasificación divide a los TE del SNC en dos grupos principales: meduloblastoma y otros tumores embrionarios del SNC.
Estos tumores comparten características histológicas como la hipercelularidad, el escaso espacio extracelular, una apariencia poco diferenciada (tumores de células pequeñas, redondas y azules) y un alto índice de proliferación Ki-67 (actividad mitótica elevada).
Tipos Específicos de Tumores Embrionarios del SNC
Meduloblastoma
El meduloblastoma es el tipo más común de tumor embrionario del sistema nervioso central y constituye la gran mayoría de los tumores embrionarios en pediatría. Es un tumor de crecimiento rápido que se forma en el cerebelo, el área inferior de la parte posterior del encéfalo, que se encuentra entre el cerebro y el tronco encefálico. El cerebelo controla el movimiento, el equilibrio y la postura.
La mayoría de los meduloblastomas en los niños son malignos. Los análisis genómicos han permitido identificar subtipos moleculares en secciones de tejido, incluidos los caracterizados por la activación de la vía WNT, la activación de la vía SHH, y otros subgrupos con alteraciones en los genes MYC o MYCN, entre otras variaciones genómicas. Los niños con meduloblastomas que exhiben activación de la vía WNT, por lo general, tienen un pronóstico excelente. Por otro lado, los pacientes con tumores con activación de la vía SHH tienen un pronóstico que depende de la presencia o ausencia de variantes de TP53 (pronóstico favorable frente a desfavorable, respectivamente).
Las características histopatológicas, como la variante de células grandes, la anaplasia y la desmoplasia, pueden correlacionarse con el desenlace. En estudios prospectivos, los hallazgos histológicos de desmoplasia en pacientes de 3 años o menos con meduloblastoma desmoplásico, en especial el MBEN (meduloblastoma con extensa nodularidad), conllevan un pronóstico significativamente mejor en comparación con los meduloblastomas clásicos anaplásicos o de células grandes en lactantes y niños pequeños.
Otros Tumores Embrionarios del SNC (No Meduloblastomas)
Además del meduloblastoma, existen otros tipos de tumores embrionarios del SNC, que también son de crecimiento rápido y pueden formarse en células encefálicas de cualquier parte del encéfalo, incluyendo el cerebro, el tronco encefálico o la médula espinal. El cerebro, la parte más grande del encéfalo, controla el pensamiento, el aprendizaje, la resolución de problemas, las emociones, el habla, la lectura, la escritura y el movimiento voluntario.
La heterogeneidad de este grupo y la escasez de datos sobre sus hallazgos en estudios de imágenes hacen que su diagnóstico sea un desafío. Sin embargo, todos comparten alta celularidad y restricción a la difusión en imágenes, aunque con patrones diferenciales que pueden orientar el diagnóstico.
Tumor Rabdoide-Teratoide Atípico (ATRT)
El ATRT es un tumor altamente maligno que afecta principalmente a niños menores de tres años y es uno de los tumores cerebrales malignos más frecuentes en los primeros 6 meses de vida. Se compone de células pobremente diferenciadas con características rabdoides focales o difusas y diferenciación polifenotípica. Genéticamente se define por la inactivación del gen supresor de tumores SMARCB1 (INI-1 o BAF47) o, con menos frecuencia, por la pérdida de expresión de SMARCA4 (BRG1).
La OMS CNS5 ha identificado tres subtipos moleculares de ATRT definidos por la metilación del ADN y/o el perfil de expresión génica: ATRT-TYR (regulación al alza de proteínas involucradas en la vía melanosómica), ATRT-SHH (sobreexpresión de proteínas relacionadas con las vías de señalización de SHH y Notch) y ATRT-MYC (elevada expresión del oncogén MYC). Cada subtipo se asocia a diferentes grupos de pacientes en términos de edad, frecuencia y sitio de origen. Por ejemplo, los ATRT-TYR ocurren en lactantes y se localizan infratentorialmente, los ATRT-SHH son los más comunes y pueden ser supra o infratentoriales, y los ATRT-MYC afectan a pacientes de mayor edad, pudiendo ocurrir en la región supratentorial o, raramente, en la médula espinal.
Radiológicamente, el ATRT se manifiesta como masas intraaxiales, a menudo en la fosa posterior, aunque también pueden ser supratentoriales. Muestran hiperdensidad en TC, iso o hipointensidad en T2, y marcada restricción a la difusión, con valores de coeficiente de difusión aparente (ADC) aún más bajos que el meduloblastoma. Se caracterizan por heterogeneidad en las imágenes, con calcificaciones internas, depósitos de hemoderivados (hemosiderina o metahemoglobina), cambios quísticos/necróticos, diversos grados de realce intratumoral y edema vasogénico peritumoral. Una característica distintiva es la presencia de quistes periféricos que separan el tumor del tejido cerebral normal. Los pacientes con ATRT pueden tener una alta tasa de diseminación leptomeníngea.
Tumor Neuroepitelial Cribiforme (CRINET)
El tumor neuroepitelial cribiforme (CRINET), introducido como un tipo provisional en la OMS CNS5, es un tumor neuroectodérmico no rabdoide. Se caracteriza genéticamente por la pérdida de la expresión nuclear SMARCB1/INI1 y presenta similitudes moleculares con el subtipo ATRT-TYR, pero con características histopatológicas diferentes, como la presencia de hebras y cintas que le confieren un patrón cribiforme.
Se describe en la población pediátrica, con una edad media de 1,7 años, sin predilección de sexo. Las imágenes revelan grandes masas cerca o dentro de los ventrículos, con un leve predominio supratentorial y asociadas a hidrocefalia. Presentan hipointensidad en T1, hiperintensidad en T2, realce heterogéneo y restricción de la difusión. Los estudios preliminares sugieren un pronóstico relativamente favorable en comparación con los ATRT clásicos.
Tumor Embrionario con Rosetas Multicapa (ETMR)
El ETMR es una neoplasia infrecuente, altamente agresiva y recientemente incorporada a la clasificación. La mayoría se diagnostican antes de los 3 años. Anteriormente, abarcaba entidades como el tumor embrionario con neuropilo abundante y rosetas verdaderas (ETANTR), el ependimoblastoma (EBL) y el meduloepitelioma, que ahora se reconocen por sus características unificadoras, como las rosetas multicapa y una inmunotinción específica para LIN28A.
La confirmación molecular se realiza con la amplificación o ganancia de una región de microARN del cromosoma 19 (C19MC) o, en ausencia de esta, por mutaciones bialélicas DICER1, a menudo en el contexto del síndrome DICER1. Se localizan principalmente en el compartimento supratentorial (70%), y la presentación metastásica se informa en el 20-25% de los pacientes. En imágenes, los ETMR se presentan como masas grandes, relativamente bien delimitadas e hipercelulares, con marcada restricción a la difusión y escaso realce. A pesar de ser un tumor de grado 4, puede mostrar baja perfusión en técnicas avanzadas, lo que podría generar una falsa impresión de menor agresividad.
Neuroblastoma del SNC con Activación FOXR2
Esta es una entidad molecular recientemente definida que suele presentarse en la edad pediátrica media. Se caracteriza por masas supratentoriales grandes, multilobuladas, con áreas de necrosis y hemorragia. Muestra restricción en difusión y realce variable, y se han descrito vasos prominentes en su interior.
Tumor Neuroepitelial de Alto Grado con Alteración BCOR (HGNET BCOR-ITD)
Otra entidad emergente, el HGNET BCOR-ITD, se observa en imágenes como una masa relativamente bien delimitada, con restricción en difusión, necrosis central frecuente y bajo grado de perfusión. Puede presentar calcificaciones periféricas.
Otros Tipos de Tumores Embrionarios Raros
- Neuroblastomas del sistema nervioso central (SNC): Tipo muy raro que se forma en el tejido nervioso del cerebro o en las capas de tejido que cubren el encéfalo y la médula espinal.
- Tumor Neuroepitelial de Grado Alto del Sistema Nervioso Central (SNC): Tumor muy raro que se forma en el encéfalo o la médula espinal.
- Sarcoma de Ewing del sistema nervioso central (SNC): Tumor muy raro que se encuentra en el encéfalo o la columna vertebral.
- Meduloepitelioma: Tumor de crecimiento rápido que, por lo general, se forma en el encéfalo, la médula espinal o los nervios justo fuera de la columna vertebral.
- Tumor Embrionario del SNC con cambios en el gen PLAGL: Tumor muy raro que se forma en el encéfalo.
- Tumores embrionarios NOS (Not Otherwise Specified) y NEC (Not Elsewhere Classified): Corresponden a casos donde no es posible realizar un estudio molecular completo o cuyo perfil molecular no encaja en las categorías definidas.
Pineoblastoma
El pineoblastoma se origina en la glándula pineal, un órgano diminuto en el centro del encéfalo que elabora melatonina, una sustancia que ayuda a controlar el ciclo del sueño. Por lo general, el pineoblastoma es un tumor maligno de crecimiento rápido con células que se ven muy diferentes de las células normales de la glándula pineal. Se asocia con cambios heredados en el gen del retinoblastoma (gen RB1).
Los niños con retinoblastoma hereditario (cáncer que se forma en los tejidos de la retina) tienen un riesgo más alto de pineoblastoma. Se usa el nombre de retinoblastoma trilateral cuando se forman al mismo tiempo un retinoblastoma y un tumor en la glándula pineal o cerca de esta. Aunque la OMS lo clasifica como un tumor de parénquima pineal, su tratamiento es muy similar al de los tumores embrionarios, por lo que se incluye en esta revisión.
Causas y Factores de Riesgo
La causa exacta de los tumores embrionarios del SNC no se conoce completamente. Sin embargo, se sabe que ciertos cambios en el funcionamiento de las células encefálicas, en especial en cómo se desarrollan y se dividen para formar nuevas células, son la causa. Los tumores embrionarios comienzan cuando se producen cambios (mutaciones) en el ADN de las células embrionarias. El ADN de una célula contiene las instrucciones que le indican lo que debe hacer; en las células cancerosas, estas instrucciones cambian, haciendo que las células proliferen y se multipliquen con rapidez, y sigan viviendo más tiempo de lo normal.
Estos cambios genéticos pueden ser heredados de los padres o pueden ocurrir espontáneamente. Un factor de riesgo es cualquier cosa que aumenta la probabilidad de presentar una enfermedad, pero no todos los niños con uno o más de estos factores de riesgo desarrollarán un tumor. Algunas afecciones hereditarias, como el síndrome DICER1 o el síndrome de predisposición a tumores rabdoides (asociado a la deficiencia de SMARCB1 o SMARCA4), pueden aumentar el riesgo. Los padres y los hijos no causan tumores embrionarios a través del estilo de vida o la conducta.
Síntomas
Los síntomas de los tumores embrionarios del SNC dependen de la ubicación y el tamaño del tumor. A veces, los niños con meduloblastoma, otros tumores embrionarios del SNC o pineoblastoma no presentan síntomas hasta que el tumor ha crecido considerablemente. En ocasiones, los lactantes y los niños pequeños con estos tipos de tumores pueden presentar irritabilidad y crecimiento lento. Además, es posible que no se alimenten bien o que no alcancen los hitos del desarrollo (como sentarse, caminar o hablar formando oraciones).
Es importante destacar que otros problemas de salud que no son tumores embrionarios pueden causar síntomas similares. Si un niño presenta síntomas que indican un posible tumor embrionario, es fundamental que el médico determine si estos se deben a un cáncer o a otro problema.
Diagnóstico
El proceso diagnóstico comienza con una consulta médica que incluye preguntas sobre la historia médica familiar y los antecedentes médicos personales del niño, seguido de un examen físico. A partir de estos resultados, el equipo médico puede indicar otras pruebas.
Pruebas de Imagen
- Imágenes por Resonancia Magnética (IRM) con gadolinio del encéfalo y la médula espinal: Procedimiento que usa un imán, ondas de radio y una computadora para crear imágenes detalladas del interior del encéfalo y la médula espinal. Se inyecta gadolinio en una vena, que se acumula alrededor de las células cancerosas, haciéndolas aparecer más brillantes en la imagen. A veces, se usa una resonancia magnética espectroscópica (RME) para observar las sustancias químicas en el tejido del encéfalo. Es preferible captar las imágenes de todo el eje encefalomedular antes de la cirugía para evitar artefactos posoperatorios.
- Tomografía Computarizada (TC): Usa una computadora conectada a una máquina de rayos X para tomar una serie de imágenes detalladas del interior del cuerpo. Se inyecta un tinte o se ingiere para que los órganos o tejidos se destaquen con mayor claridad. En los tumores embrionarios, la TC de cráneo puede mostrar hiperatenuación.
Otros Procedimientos Diagnósticos
- Punción lumbar: Procedimiento para tomar una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) de la columna vertebral. La muestra se examina al microscopio en busca de células tumorales. También se analizan los niveles de proteína y glucosa, ya que una cantidad más alta de proteína o más baja de glucosa de lo normal puede ser un signo de un tumor. Se realiza de 14 a 21 días después de la cirugía para evitar la detección de células tumorales relacionadas con la intervención. Si no se puede realizar la punción lumbar, se puede obtener líquido ventricular.
- Biopsia: Si los médicos sospechan un tumor embrionario, se realiza una biopsia, que consiste en extraer una muestra de tejido con una aguja después de quitar un pedazo de cráneo. Un patólogo observa el tejido al microscopio para detectar células cancerosas. Si se encuentran células cancerosas, el médico extirpará la mayor cantidad de tumor posible de manera segura durante la misma cirugía.
- Prueba inmunohistoquímica: Prueba de laboratorio que usa anticuerpos para determinar si hay ciertos antígenos (marcadores) en una muestra de tejido.
- Aspiración y biopsia de médula ósea: Extracción de una muestra de médula ósea, sangre y un trozo pequeño de hueso de la cadera o el esternón para verificar si hay signos de cáncer.
- Gammagrafía ósea: Procedimiento para verificar si hay células en los huesos que se multiplican rápido, como las células cancerosas, usando material radiactivo que se acumula en los huesos afectados.
- Análisis genómico: Los análisis genómicos (perfiles de expresión génica de ARN y metilación del ADN, así como la secuenciación del ADN) son fundamentales para identificar subtipos moleculares, especialmente en meduloblastomas y otros tumores embrionarios, lo que influye en el pronóstico y el tratamiento.
Estadificación y Pronóstico
La estadificación describe la extensión del cáncer en el cuerpo, incluyendo el tamaño del tumor, si se diseminó, y qué tanto se ha diseminado desde donde se formó. Es crucial saber si el cáncer se diseminó para planificar el mejor tratamiento.
El pronóstico de los tumores embrionarios varía ampliamente y depende de factores como el tipo de tumor, el subtipo molecular, la extensión de la diseminación en el momento del diagnóstico, el grado de resección quirúrgica y la respuesta al tratamiento. Las tasas de supervivencia para otros tumores embrionarios son, por lo general, más precarias (oscilan entre el 5 % y el 50 %). Sin embargo, muchos meduloblastomas son curables, especialmente si se detectan y tratan a tiempo.
El meduloblastoma y otros tumores embrionarios del SNC infantil suelen recidivar (volver) durante los 3 años siguientes al tratamiento, aunque a veces reaparecen muchos años después. En el caso de tumores embrionarios distintos del meduloblastoma, la recaída es más probable dentro de los primeros 18 meses del diagnóstico. Los pacientes con enfermedad diseminada en el SNC tienen el mayor riesgo de recaída.
Tumores Cerebrales: causas, síntomas y tratamiento.
Opciones de Tratamiento
El tratamiento de los tumores embrionarios del SNC y el pineoblastoma es multimodal y se individualiza según el tipo de tumor, el estadio, las características moleculares, la edad del niño y su estado general de salud. Un equipo de atención del cáncer, que incluye a un oncólogo pediatra o un neuroncólogo pediatra, supervisará el plan de tratamiento.
Cirugía
La cirugía es a menudo el primer paso en el tratamiento. Se realiza para diagnosticar el tumor (biopsia), aliviar la presión que pueda ejercer y extirpar la mayor cantidad posible de tumor de manera segura. Después de que el médico extirpa todo el cáncer visible durante la cirugía, algunos pacientes reciben quimioterapia o radioterapia, o ambos, para destruir cualquier célula cancerosa que haya quedado.
Radioterapia
La radioterapia utiliza radiación para interrumpir la formación de células cancerosas. Algunos tipos de radioterapia externa ayudan a evitar que la radiación dañe el tejido sano que rodea el tumor:
- Radioterapia conformada: Usa una computadora para crear una imagen tridimensional (3-D) del tumor, ajustando los haces de radiación a su forma. Esto permite dirigir una dosis alta de radiación al tumor y causa menos daño al tejido normal.
- Radioterapia estereotáctica: Emplea un marco rígido fijado al cráneo para mantener la cabeza quieta, dirigiendo una única dosis de radiación directamente al tumor. La dosis total se divide en varias dosis más pequeñas administradas durante varios días.
- Terapia de protones: Administra radiación con una dosis de salida mínima, preservando los tejidos sanos más que muchas técnicas de fotones.
La radioterapia dirigida al encéfalo también puede afectar el crecimiento y desarrollo de los niños mayores de 3 años, por lo que su uso se considera cuidadosamente.
Quimioterapia
La quimioterapia usa medicamentos para interrumpir la formación de células cancerosas, ya sea mediante su destrucción o al impedir su multiplicación. Para tratar los tumores embrionarios del SNC y el pineoblastoma, la quimioterapia se toma por boca o se inyecta en una vena. De esta forma, los medicamentos ingresan al torrente sanguíneo y llegan a las células cancerosas de todo el cuerpo.
Los regímenes de quimioterapia pueden durar varios meses; otros, como ciertos protocolos para tumores cerebrales o rabdomiosarcomas, pueden extenderse de 9 a 12 meses o más. Los efectos secundarios comunes incluyen recuentos sanguíneos bajos, riesgo de infección, náuseas, caída del cabello y fatiga.
Terapias Dirigidas y Otros Tratamientos
Las terapias dirigidas son tratamientos que pueden tratar activamente e incluso destruir las células cancerosas sin afectar a las células normales del cuerpo. Incluyen:
- Terapia antiangiogénica: Un grupo de medicamentos que detienen el crecimiento de los vasos sanguíneos que suministran nutrición al tumor.
- Inmunoterapias: Opciones emergentes, especialmente para casos de recaída.
- Terapia de dosis altas con rescate de células madre: Una opción para casos de recaída, donde se administran altas dosis de quimioterapia seguidas de un trasplante de células madre.
En casos de recaída, las opciones pueden incluir diferentes quimioterapias, terapias dirigidas o inmunoterapias, radioterapia focal o de protones, y la participación en ensayos clínicos.
Seguimiento y Vida Post-Tratamiento
Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso, ya que los efectos secundarios del tratamiento pueden persistir o presentarse meses o años después. Las visitas y exploraciones frecuentes al inicio, que luego se irán espaciando gradualmente, son parte esencial del seguimiento. La vigilancia mediante imágenes del encéfalo y la médula espinal suele hacerse a intervalos regulares durante y después del tratamiento.
Con atención temprana, experta y compasiva, muchos niños con tumores embrionarios logran excelentes resultados, siendo muchos de ellos curables.
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