El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es una complicación que puede surgir en los tratamientos de reproducción asistida, caracterizada por una respuesta anormalmente elevada del ovario a la medicación hormonal administrada, especialmente en la fecundación in vitro (FIV). Aunque el motivo exacto de esta reacción exagerada de los ovarios aún no se conoce completamente, se origina en la administración de la gonadotropina coriónica humana (hCG), utilizada en los ciclos de estimulación ovárica para desencadenar la ovulación.
La identificación de los factores que favorecen la aparición del SHO es crucial, al igual que los seguimientos ecográficos y hormonales, que permiten al médico prevenir y/o manejar esta alteración de manera efectiva.
¿Qué es y cuándo aparece el SHO?
El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es una alteración que puede surgir en los tratamientos de reproducción asistida y que dificulta todo el proceso. Normalmente, el SHO aparece en los ciclos de fecundación in vitro (FIV) y es raro que surja en la inseminación artificial (IA), debido a que las dosis hormonales administradas en FIV son mayores.
En un tratamiento de FIV, la paciente recibe elevadas dosis de medicación hormonal para incrementar el número de folículos que alcanzarán la maduración. De esta manera, se consigue que madure más de un óvulo, a diferencia de lo que ocurre en un ciclo natural de la mujer. Si se produce una respuesta ovárica a la medicación más pronunciada de lo esperado, los ovarios pueden aumentar de tamaño en exceso y llenarse de líquido, lo que puede derivar en el SHO. La consecuencia más significativa del SHO es la liberación de un volumen anormal de líquido a la cavidad abdominal y pulmonar.
El SHO debe estar controlado por un médico, quien realizará un seguimiento a la paciente mediante ecografía transvaginal y análisis de los niveles de estradiol en sangre para evitar complicaciones más graves.
Causas del Síndrome de Hiperestimulación Ovárica
Las causas exactas por las cuales se produce esta reacción a la estimulación hormonal son desconocidas. Sin embargo, se sabe que la administración de la gonadotropina coriónica humana (hCG), conocida como "trigger", 36 horas antes de la punción ovárica, juega un papel fundamental. La finalidad de esta hormona es producir cambios en la estructura de los folículos y la maduración de los óvulos para que sean óptimos para la fecundación.
Previamente a la inyección de la hCG, la mujer se administra gonadotropinas y análogos de la GnRH durante aproximadamente 10-12 días para estimular el crecimiento de los folículos ováricos. El trigger también promueve la liberación de ciertas sustancias que aumentan la permeabilidad de los vasos sanguíneos, provocando la liberación excesiva de fluidos fuera del torrente sanguíneo. Esto puede comprometer la función de los sistemas hepático, hematológico, renal y respiratorio.
Es importante destacar que el síndrome de hiperestimulación ovárica no ocurre inmediatamente después de la administración de la hCG, sino que la paciente empieza a notar sus síntomas varios días o semanas después.
Clasificación del SHO
La clasificación del SHO ha evolucionado con el tiempo, y en la actualidad se distinguen tres tipos según su gravedad:
- Leve: Caracterizado por la presencia de elevados niveles de estradiol y progesterona, y un ligero aumento del tamaño de los ovarios.
- Moderado: Además de los cambios hormonales y el aumento del tamaño ovárico, la paciente presenta malestar y distensión abdominal.
- Grave: En estos casos, el diámetro de los ovarios es exagerado y los niveles hormonales están totalmente alterados. Se observa un notable aumento de peso diario debido al exceso de líquido en las cavidades abdominal y torácica, lo que puede derivar en problemas renales, hepáticos y trombóticos.
Existe también otra clasificación del SHO según el tiempo que tarda en manifestarse:
- Precoz: Aparece entre 3 y 7 días después de la administración de hCG.
- Tardío: Se manifiesta 12 y 17 días después de la inyección de la hCG. Este tipo suele ocurrir cuando existe gestación, debido a que el saco embrionario también produce hormona hCG.
Por tanto, es fundamental consultar con el médico si la paciente comienza a sentir cualquier síntoma durante la estimulación ovárica o después de la punción folicular para poder evaluar su severidad.
Síntomas del SHO
El SHO aparece en el 0,6-10% de las mujeres que se someten a ciclos de estimulación ovárica, lo que indica que no es una condición habitual. La mayoría de las mujeres que presentan SHO leve o moderado experimentan síntomas como:
- Hinchazón y dolor leve en el abdomen.
- Aumento de peso.
- Náuseas o vómitos.
- Diarrea.
En raras ocasiones, el SHO se agrava. La incidencia del SHO grave es de solamente un 0,5-2%. En estos casos, además de los síntomas mencionados, la paciente puede experimentar aumento de la frecuencia cardíaca, dificultad para respirar, disminución de la frecuencia de micción y alteración de los valores renales y hepáticos.
El diagnóstico precoz del SHO es muy importante para evitar posibles complicaciones que podrían poner en peligro la vida de la paciente. Por ello, es crucial seguir de cerca cada molestia que refiera la paciente.
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Complicaciones del SHO
La mayoría de las complicaciones del síndrome de hiperestimulación ovárica se deben a la liberación de líquido a la cavidad abdominal y pulmonar. Entre las complicaciones más comunes se encuentran:
- El encharcamiento de los pulmones: Puede producir problemas respiratorios.
- La torsión ovárica: La elevada cantidad de líquido abdominal puede hacer que el ovario se desplace y se tuerza, interrumpiendo el flujo sanguíneo.
- El desequilibrio en los electrolitos: La gran cantidad de líquido que sale del torrente sanguíneo puede alterar los niveles de sales.
- El descenso de la frecuencia y el volumen de las micciones: Al liberarse gran parte del líquido a la cavidad abdominal, puede producirse una disminución del volumen de la orina y la frecuencia de micción, pudiendo derivar en insuficiencia renal.
Existen otros riesgos a tener en cuenta, como la rotura de un quiste ovárico, que puede provocar sangrados internos, o la posibilidad de un aborto espontáneo si la mujer se queda embarazada durante el SHO.
Factores de Riesgo para el SHO
Pese a que cualquier mujer sometida a un tratamiento de hiperestimulación ovárica se encuentra en riesgo de padecer el SHO, se han descrito una serie de factores de riesgo que favorecen su aparición:
- Edad: Los ovarios de mujeres jóvenes (menores de 30 años) tienen mayor número de receptores de las hormonas gonadotrópicas o mayor número de folículos, lo que las hace más susceptibles de padecer este síndrome.
- Índice de masa corporal bajo: Existe un mayor número de casos de SHO en mujeres delgadas, aunque hay cierta discrepancia en la literatura médica al respecto.
- Síndrome del ovario poliquístico (SOP): Las mujeres que padecen SOP son más propensas a desarrollar un SHO cuando son hiperestimuladas, debido a la presencia de múltiples quistes en sus ovarios.
- Gestación previa: Las mujeres que han estado embarazadas con anterioridad presentan mayor predisposición a tener SHO que aquellas que nunca lo han estado.
- Embarazo múltiple: La hCG, hormona que favorece la aparición de SHO, se duplica en caso de embarazo gemelar, empeorando la evolución del síndrome.
Por ello, es importante evaluar cada uno de los posibles factores de riesgo en la mujer antes de someterse a un tratamiento de fertilidad y una estimulación ovárica.
¿Cuáles son los aspectos indicativos de riesgo de SHO?
El SHO no es fácil de predecir durante la estimulación ovárica, pero hay ciertos signos y señales que pueden alertar al médico sobre el riesgo de que la paciente lo sufra:
- Estradiol en suero elevado: Durante la estimulación ovárica, los controles ecográficos revelan la concentración de estradiol en sangre, hormona secretada por los folículos. Niveles mayores de 25000 pg/ml o un aumento rápido pueden poner al médico en alerta del posible desencadenamiento del SHO.
- Imagen ecográfica del signo del collar: Las mujeres con SHO presentan una imagen ecográfica característica, donde los folículos se distribuyen alrededor del ovario asemejándose a las cuentas de un collar.
- Posibles episodios previos de SHO: Un SHO anterior puede indicar que la paciente es susceptible a las hormonas del tratamiento, lo que podría llevar al médico a modificar la dosis hormonal para evitar un nuevo episodio.
En el caso de que haya gestación, los niveles de hCG aumentarán, lo que empeorará el SHO y podría poner en riesgo tanto la evolución del embarazo como la vida de la gestante. Ante la sospecha de que se pueda desarrollar el síndrome, se puede optar por evitar la implantación en el mismo ciclo de la estimulación ovárica.
¿Cómo se puede prevenir la aparición de SHO?
Existen varios protocolos de actuación que pueden evitar que la paciente desarrolle SHO o que este empeore. La elección del método se basa en los análisis y ecografías realizados a la mujer:
Menores dosis de gonadotropinas
A las pacientes a las que se les administran altas dosis de gonadotropinas tienen mayores probabilidades de desarrollar SHO. Por ello, en mujeres con riesgo elevado (jóvenes, con SOP o bajo índice de masa corporal), se recomienda iniciar la estimulación con dosis bajas de gonadotropinas y evaluar su respuesta.
Inducción de la ovulación con agonistas de la GnRH
Una de las maneras más eficientes de evitar el SHO es sustituir la hCG por fármacos como los agonistas de la GnRH. Estos medicamentos previenen el SHO a la vez que inducen la ovulación, provocando un aumento de la hormona LH. Si bien reducen el riesgo de SHO, algunos estudios sugieren que pueden disminuir la tasa de implantación y embarazo debido a un déficit de la fase lútea.
Cancelación del ciclo
En determinadas situaciones, los especialistas optan por cancelar el ciclo para prevenir de forma efectiva la aparición de SHO, especialmente en mujeres con un desarrollo folicular demasiado rápido o niveles de estradiol excesivamente altos. Es importante advertir a la pareja que no deben tener relaciones sexuales para evitar la ovulación espontánea, embarazos múltiples y/o un SHO tardío.
Criopreservación embrionaria
En casos de sospecha de desarrollo de SHO, una opción es vitrificar todos los embriones y realizar la transferencia en un ciclo posterior. Esto no previene la aparición del SHO, pero evita el agravamiento que supondría una gestación, ya que se produciría hCG endógena.
Tratamiento del Síndrome de Hiperestimulación Ovárica
El tratamiento para cada paciente dependerá de la gravedad del SHO. En los casos más leves, no será necesario el ingreso hospitalario, mientras que en aquellos donde la integridad de la mujer corra peligro, se requerirá hospitalización.
Tratamiento de SHO leve y moderado
Para reducir las molestias ocasionadas por un SHO leve o moderado, se recomiendan las siguientes pautas:
- Ingerir mucho líquido, especialmente bebidas ricas en electrolitos.
- Realizar reposo con las piernas elevadas para evitar procesos trombóticos.
- Evitar la ingesta de alcohol y cafeína.
- No practicar ejercicio intenso ni mantener relaciones sexuales para evitar la torsión ovárica o la rotura de quistes.
- Tomar analgésicos para paliar el dolor.
A pesar de seguir estos consejos, será necesario evaluar la evolución del SHO para evitar complicaciones.
Tratamiento en SHO graves
En los casos graves de SHO, la hospitalización es de vital importancia para controlar exhaustivamente la evolución de la paciente. Se administrarán líquidos de manera intravenosa y, en situaciones severas, puede ser necesario realizar una paracentesis (punción quirúrgica para extraer el líquido acumulado).
En el SHO grave, se realizará un seguimiento exhaustivo de:
- Las funciones hepáticas.
- Los factores anticoagulantes.
- La función renal.
- Las complicaciones pulmonares.
- El equilibrio hidroelectrolítico.
Además, se deben tener en cuenta aquellas complicaciones que pueden requerir cirugía, como la rotura de un quiste con gran cantidad de sangre, la torsión ovárica o la gestación ectópica.