Traslado Neonatal Intrahospitalario: Cuidados y Protocolos

Las gestaciones que conllevan algún riesgo materno y/o fetal no siempre son diagnosticadas en un centro especializado en la atención neonatal, por lo que el transporte posnatal es una parte esencial dentro de la estructura de los servicios sanitarios perinatales. El objetivo del transporte neonatal es trasladar al recién nacido a un centro especializado que disponga de la infraestructura y la experiencia necesarias para su asesoramiento y tratamiento.

El transporte ideal del recién nacido es el que se realiza in utero. Desafortunadamente, no todos los problemas pueden detectarse a tiempo para el traslado materno y hasta un 30-50% de ellos pueden presentarse durante el parto o en el periodo neonatal inmediato. Por ello es necesario disponer de conocimientos y medios para la reanimación y la estabilización del recién nacido en el momento del parto y de un sistema de transporte neonatal especializado que permita trasladar a los pacientes con el mismo nivel de cuidados que recibiría en el hospital receptor sin que suponga en ningún caso un deterioro de su salud o un riesgo elevado para ella.

La Sociedad Española de Neonatología, a través de su Comisión de Estándares, ha querido revisar y actualizar en este documento las recomendaciones para el transporte intraútero, las indicaciones para el traslado neonatal, la organización y la logística necesarias para realizarlo (personal, comunicación, documentación, medio de transporte y equipamiento), la estabilización previa al mismo, el manejo durante el traslado y el ingreso en el hospital receptor.

Introducción a la Regionalización de Cuidados Neonatales

Uno de los grandes avances en la reducción de la mortalidad perinatal lo constituyó la regionalización de los cuidados y el transporte de los recién nacidos a instituciones con los recursos adecuados para su atención y tratamiento. Los recién nacidos no son adultos pequeños, por lo que es necesario un conjunto de recursos específicos diseñados para ellos y sus peculiaridades, y eso incluye todo lo relacionado con el transporte en situaciones clínicas a veces muy complejas y delicadas. El derecho a recibir un tratamiento adecuado a las necesidades de la enfermedad neonatal hace que se deba en todo momento anticipar el nivel de cuidados y coordinar con los centros asistenciales la necesidad de atender a la madre y a su hijo con las garantías necesarias. Las familias deben de estar bien informadas antes de los recursos que en cada caso va a necesitar el recién nacido y las posibilidades de que haya que ofrecerlos en otro centro diferente. No podemos olvidar finalmente los derechos del recién nacido a recibir los cuidados, la atención especializada y el nivel de tratamiento adecuado y dimensionado éticamente y de garantizarlos en todo momento.

Transporte Intraútero

El transporte intraútero es el desplazamiento de la gestante para la asistencia al parto, desde un centro que no dispone de los recursos adecuados para la situación de riesgo materno o para la asistencia al recién nacido hasta otro que sí dispone de dichos recursos en ese momento.

El riesgo de parto inminente y de complicaciones durante el traslado (crisis hipertensiva, hemorragia, accidente, etc.), así como la distancia y la disponibilidad de camas en el hospital receptor, son factores que se deben valorar para la decisión de traslado materno. Se recomienda optimizar al máximo el transporte intraútero, pues la morbimortalidad es mayor en los prematuros transportados extraútero, evitando al mismo tiempo traslados innecesarios, dados el impacto social y familiar, y el coste sanitario que estos representan.

Traslado Neonatal: Definición y Alcance

El transporte neonatal es el desplazamiento del recién nacido desde el centro emisor al receptor. El concepto de traslado neonatal tiene un sentido más amplio que el de transporte, ya que comprende la decisión del mismo, su valoración, la búsqueda de un hospital adecuado, la estabilización, el transporte y el ingreso en el centro receptor. Por lo tanto, son fundamentales la coordinación y la comunicación entre los diferentes centros sanitarios y su regionalización.

Es muy importante que cada centro sepa cuál es su nivel o capacidad de asistencia y estar preparados para la estabilización y el traslado a un centro de referencia superior, con el que debe de estar coordinado previamente, siendo igualmente importante el transporte inverso, de retorno, cuando el motivo de traslado se ha resuelto antes del alta a domicilio. El traslado de retorno ayuda a una mejor utilización de camas en un sistema regionalizado, facilita las visitas de los padres a su hijo ya que, en general, el hospital emisor está más cerca de su domicilio, favorece la relación interpersonal con los profesionales de ambos hospitales y disminuye el coste. Es deseable que la madre también sea trasladada al hospital receptor tan pronto como sea posible, en condiciones de estabilidad.

Personal para el Transporte del Recién Nacido Crítico

La composición del equipo de transporte varía según los países y puede incluir: enfermero neonatal, paramédicos, fisioterapeutas respiratorios, pediatras en formación, pediatras en formación en neonatología, neonatólogos y médicos de transporte especializados en transporte neonatal. En Europa, los modelos de transporte varían dependiendo de la organización sanitaria local o regional. En nuestro país, la descentralización de la sanidad pública hace que la situación dependa de cada comunidad autónoma, con equipos especializados pediátricos y neonatales en unas mientras que en otras todavía son compartidos con el transporte de adultos sin especialización en transporte neonatal o pediátrico.

El equipo debe estar compuesto por personal con formación en neonatología y transporte neonatal, con experiencia suficiente para proporcionar el cuidado neonatal adecuado, tanto en el hospital emisor como durante el transporte. Debe ser capaz de anticipar y tratar los posibles problemas o emergencias que se presenten, y tener capacidad de comunicación efectiva entre el equipo, con el hospital emisor, el receptor, la familia y el centro coordinador del transporte. Además, debe conocer el equipamiento y las medicaciones para el transporte. Por su nivel de conocimientos y especialización, debería ser el responsable del paciente desde el mismo momento en que se solicita su actuación, coordinando todas las características del transporte, los recursos necesarios en cada caso, la forma de transporte y los tiempos del mismo.

Formación Clínica Esencial para el Equipo de Transporte

La formación es clave para mejorar los resultados clínicos del paciente en el transporte. Las responsabilidades de cada miembro del equipo dependerán de su programa formativo profesional. De forma general como equipo, la formación clínica es recomendable que incluya:

• Medicina neonatal/competencias clínicas: Fisiopatología del parto y la estabilización neonatal, de las enfermedades congénitas y adquiridas del recién nacido, enfermedades frecuentes del recién nacido, parto de bajo riesgo y de alto riesgo para el recién nacido, fisiología del transporte terrestre y aéreo, seguridad en el transporte.
• Procedimientos:
  • Atención al parto, reanimación neonatal.
  • Examen físico.
  • Manejo de vía aérea e intubación.
  • Accesos venoso y arterial (central y periférico).
  • Monitorización neonatal estándar e invasiva.
  • Drenaje torácico y abdominal.
  • Manejo ventilatorio y hemodinámico.
  • Preparación y administración de fármacos para pacientes neonatales.
• Reevaluación: Discusión de casos clínicos, incluyendo la dinámica organizativa y de equipo de transporte, y el manejo de estrés. De esta forma, se aprende a anticipar problemas durante el proceso de transporte.

Comunicación y Documentación en el Traslado Neonatal

Es necesaria la presencia de un centro coordinador con personal entrenado y con conocimiento real de los recursos sanitarios de su área de responsabilidad y con especial conocimiento de la enfermedad neonatal. La información del paciente y su estado deben estar disponibles de forma clara para poder proporcionar el soporte necesario al hospital emisor y tomar las decisiones adecuadas.

El transporte se inicia generalmente con una solicitud al centro coordinador. En este momento es útil recoger datos básicos de filiación, constantes clínicas y nivel de emergencia. Es conveniente poder contactar con todos los equipos implicados (hospital emisor, equipo de transporte, otros especialistas) antes del traslado para discutir el caso, ofrecer consejo terapéutico y decidir el destino del paciente.

Según la afección, el estado clínico del paciente, la distancia y los recursos sanitarios, el centro coordinador debe decidir el método mejor de transporte (terrestre, aéreo), el personal y el equipamiento necesario. Sería recomendable el acceso a las exploraciones complementarias por parte del equipo de transporte o del hospital receptor.

Documentación Esencial para el Traslado

Debe de existir una hoja de recogida de datos perinatales y asistenciales para el centro de referencia con información acerca de los siguientes apartados:

• Datos de identificación del paciente (nombre, fecha y hora de nacimiento) y del centro emisor.
• Antecedentes familiares y datos del padre y de la madre, incluyendo grupo sanguíneo y antecedentes obstétricos.
• Incidencias del embarazo actual y parto.
• Estado al nacer, test de Apgar, edad gestacional, somatometría.
• Motivo del traslado.
• Medidas terapéuticas y evolución hasta el momento del traslado, incluyendo los signos vitales (temperatura, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y presión arterial [PA]), tipo de soporte respiratorio (ventilación asistida, ventilación no invasiva, O2), datos de laboratorio (glucosa, calcio, hematocrito, gasometría) y tipo de acceso vascular.
• Registro de constantes e incidencias en el hospital emisor e información dada a los padres.
• Constantes e incidencias durante el transporte.
• Estado del paciente a la llegada al hospital receptor.

Consentimiento Informado y Auditoría de Calidad

Es necesario que, además del consentimiento informado para el transporte, que previamente ha de solicitar y obtener de la familia el hospital emisor, que el equipo de transporte contacte personalmente con los padres del paciente, confirme que conocen y entienden los motivos y la necesidad del transporte y los riesgos que supone el mismo, y además facilite el contacto con su hijo/a antes del transporte y les proporcione información sobre las características del transporte, equipamiento, etc., así como del centro receptor (teléfono, unidad de ingreso, médico responsable).

Para que un sistema de transporte pueda considerarse plenamente desarrollado debe tener un mecanismo de análisis de su efectividad. Su análisis permite identificar áreas de mejora de la calidad del servicio, así como las necesidades asistenciales o de mejora organizativa del área sanitaria a la que atiende. Esto implica disponer de una base de datos que incluya la recogida prospectiva de datos de los pacientes trasladados:

• Tiempos empleados, desde la primera llamada hasta el retorno final a la base.
• Datos técnicos (funcionamiento e idoneidad del equipamiento).
• Datos logísticos (combinación de medios de transporte, equipo humano, etc.).
• Datos clínicos del paciente e incidentes.

Medios de Transporte para Recién Nacidos

Vehículo Terrestre

Debe de ser una ambulancia amplia, para poder efectuar maniobras de pie en la zona de trabajo en caso de emergencia. Debe contener armarios para el material, asientos seguros para el personal asistencial y espacio para la incubadora. Son recomendables las cabinas de nueva generación, ya que garantizan una mayor estabilidad y tolerancia a la velocidad y el frenado.

Los sistemas de fijación de personal y equipo deben garantizar una mínima resistencia a las fuerzas generadas por la velocidad, en caso de accidente. La Unión Europea tiene un comité de estándares que regula estas normas de seguridad (Comité Européen de Normalisation) y cada país las adopta bajo sus organizaciones de estándares nacionales.

El vehículo debe tener un sistema de elevación neumática para la carga y descarga de la incubadora de transporte. Una vez cargada, la forma más práctica para fijación es la longitudinal. También debe tener un generador de corriente 240V o inversor 12V/240V suficiente para mantener la demanda de corriente eléctrica de todo el equipamiento funcionando a la vez durante el tiempo de transporte necesario.

Transporte Aéreo

El transporte aéreo (helicóptero o avión) es de elección en el caso de traslados desde islas o para transporte de niños graves desde distancias importantes, pero los efectos de la altitud sobre los pacientes pueden restringir su uso en algunas afecciones, especialmente si no hay posibilidad de presurizar la cabina (helicóptero). La disponibilidad de helipuerto o aeropuerto también pueden restringir su uso, además de las condiciones meteorológicas (especialmente para el helicóptero). En ocasiones, es necesaria una ambulancia para los traslados desde el avión/helicóptero hasta el hospital (especialmente para el avión). Por lo tanto, el transporte terrestre es de elección si el tiempo de transporte o el estado clínico del paciente no son una contraindicación.

Los efectos de la altitud sobre el paciente más importantes que se deben tener en cuenta incluyen la necesidad de ajustar la FiO2 para lograr saturaciones adecuadas y la consideración de la descompresión gástrica previa al traslado, especialmente en el transporte aéreo.

Consideraciones Especiales y Responsabilidades

Durante el traslado neonatal, se deben tener en cuenta diversas consideraciones especiales, como la necesidad de asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la condición respiratoria del recién nacido, la instalación de accesos vasculares adecuados, el mantenimiento de la condición hemodinámica e indicación de medidas de estabilización, y la descompresión gástrica previa al traslado, especialmente en el transporte aéreo.

Existen responsabilidades específicas tanto para el equipo del centro emisor o referente, como para el equipo del centro asistencial receptor. El centro emisor debe preparar al paciente para el traslado, informar de exámenes y tratamientos efectuados, y asegurar la correcta fijación del RN en la incubadora de transporte. El centro receptor, por su parte, debe preparar la unidad de UCI neonatal para la recepción del paciente, asegurar que el equipamiento esté completo y funcione adecuadamente, y organizar la disponibilidad de equipos e insumos de acuerdo a los requerimientos individuales. Asimismo, es fundamental la comunicación fluida entre el equipo de transporte neonatal y el equipo receptor para coordinar las acciones y el momento de llegada y condición del RN.

En casos específicos como el traslado de un recién nacido con alimentación enteral, que requiere hidratación endovenosa, o en situaciones de hipovolemia, shock cardiogénico o séptico, se deben implementar protocolos de manejo energético y de soporte vital específicos.

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